Мониторирование ЭКГ у госпитализированных пациентов

МКБ-10
I00-I99Болезни системы кровообращения

1. AHA Update to Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings Circulation; 2017 Oct 03; http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/10/03/CIR.0000000000000527.long

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм диагностики

Документ  состоит из 5 разделов:

  1. Рекомендации по мониторингу ишемии и QT cегмента;
  2. Рекомендации по показаниям и продолжительности ЭКГ мониторинга при аритмии;
  3. Организационные аспекты (экстренные ситуации, обучение персонала и документация);
  4. Внедрение стандартов практики;
  5. Рекомендации по  исследованиям.

Рекомендации по постоянному мониторингу сегмента ST у взрослых госпитализированных пациентов

Класс рекомендации I Нет рекомендаций, относящихся к данному классу

Класс рекомендации IIa

Непрерывный мониторинг сегмента ST целесообразен у пациентов:

  • в раннем периоде острого коронарного синдрома (ОКС) (
  • с ИМ без реваскуляризации и/или наличием признаков остаточной ишемии (симптомы/признаки продолжающиеся ≥ 24-48 ч до тех пор, пока не будет стабилизировано состояние пациента – нет рецидивов ишемии или гемодинамической или электрической нестабильности).Уровень доказательности C
  • с выявленным при коронарографии поражением ствола левой коронарной артерии (срок - до реваскуляризации). Уровень доказательности C
  • с вазоспастической стенокардией (мониторирование может быть полезно для документирования изменений ST-сегмента до установления диагноза и стабилизации состояния). Уровень доказательности C
  • после не экстренной эндоваскулярной реваскуляризации с осложнениями или субоптимальными результатами (в течение ≥24 ч или до устранения осложнений, необходимо экспертное заключение). Уровень доказательности C
  • интраоперационно во время операции на открытом сердце. Уровень доказательности B

Класс рекомендации IIb

Непрерывный мониторинг сегмента ST может быть целесообразен у пациентов:

  • после реваскуляризации на фоне переносимого ИМ при любом  ишемическом повреждении (начало –немедленно, продолжительность  ≥ 12-24 ч после реваскуляризации, продолжительность мониторинга может быть короче или длиннее, в зависимости от того, насколько быстро пациенту проведена реваскуляризация, каковы уровни кардиобиомаркеров и клиническое состояние. Уровень доказательности B
  • с диагнозом стресс кардиомиопатия: до тех пор, пока симптомы не будут устранены. Уровень доказательности C
  • при проведении целенаправленной терапевтической гипотермии. Уровень доказательности C
  • сразу после операции на открытом сердце до тех пор, пока пациенты интубированы и/или находятся под действием седативных пациентов и до тех пор, пока не решится вопрос о наличии или отсутствии новых зон ишемии. Уровень доказательности B
  • с острая декомпенсацией сердечной недостаточности: только, если в основе лежит ишемический генез и наблюдаются изменения сегмента ST (до успешного купирования проявлений СН). Уровень доказательности C
  • с острым инсультом и повышенном риске сердечных событий и изменениями сегмента ST (24-48 ч). Уровень доказательности  C

Класс рекомендации III: нет пользы; уровень доказательности C

Непрерывный мониторинг сегмента ST не имеет смысла у пациентов:

  • которые находятся в полном сознании, способны распознать и объяснить персоналу о наличии у них симптомов стенокардии
  • после плановой эндоваскулярной реваскуляризации без осложнений
  • после рутинной коронарографии
  • с низким риском наличия ишемии и/или некардиальном характере боли в области груди (риск оценивается на основании стандартных шкал)

Класс рекомендации III: вредно; Уровень доказательности C

  • Непрерывный мониторинг сегмента ST (без соответствующих показаний) потенциально вреден, поскольку скорее всего это будут ложные сигналы тревоги, которые приведут к ненужному беспокойству пациентов, отвлечению медсестер на эти ложные сигналы или приведут  к ненужному лечению таких состояний, как неспецифические изменения процессов реполяризации, миоперикардит, хронические изменения сегмента ST, обусловленные длительным использованием препаратов наперстянки, блокады ножек пучка Гиса (если у персонала нет соответсвующих навыков в интерпретации таких изменений).

Общие принципы управления мониторингом сегмента ST

  • Если пациенту показан мониторинг сегмента ST, то целесообразно использовать либо мониторинг с помощью ЭКГ в  12 отведениях либо выбирать отведения, которые являются  приоритетными для мониторинга.
  • Параметры тревоги целесообразно устанавливать на основании базовых для пациента параметров ЭКГ и цели мониторинга.
  • Параметры тревоги целесообразно переоценивать ежедневно.
  • Если невозможно решить проблему непрерывных ложных тревог, целесообразно прекратить непрерывный мониторинг ST-сегмента, решить экспертным путем какие другие методы оценки возможны и в чем причина таких ложных тревог (например, у возбужденного пациента с бредом можно анализировать  ежедневные записи ЭКГ, а не осуществлять непрерывный мониторинг ST-сегмента).
  • Данные мониторинга сегмента ST, а также любые признаки, которые могут быть эквивалентом симптомов стенокардии, необходимо документировать в медицинской карте пациента в момент начала мониторинга, а затем, по крайней мере, каждые 8-12 часов.
  • При подозрении на ОКС мониторинг ST-сегмента следует продолжать до тех пор, пока не будет исключен ИМ или другой диагноз (например, миоперикардит). Если подтверждается ОКС, непрерывный мониторинг сегмента ST следует продолжить в соответствии с указанными выше  рекомендациями.
  • Если срабатывает сигнал тревоги: убедитесь, что критерии тревоги заданы правильно, персонал знает как и для чего используется   мониторинг ST-сегмента, является ли причиной сигнала тревоги нарушения ритма, правильно ли закреплены электроды.

Мониторинг нарушений ритма рекомендуется:

  • у пациентов с ИМ следует начинать немедленно после выявления ИМ и продолжать непрерывно от ≥ 12 до 24 часов после реперфузии (эндоваскулярной реваскуляризации или тромболитической терапии) (класс I, уровень доказательности B). В случаях отсутствия реперфузии или реваскуляризации, мониторинг следует продолжать непрерывно в течение от 24 до 48 часов и до тех пор, пока не будет доказательств отсутствия эпизодов новой  ишемии или гемодинамической или электрической нестабильности (класс I, уровень доказательности C
  • если выполняется целевая коррекция температуры тела включая мониторинг QTc (класс, I, уровень доказательности C).
  • с вазоспастической стенокардией - до тех пор, пока симптомы не будут устранены (класс I, уровень доказательности C).
  • с кардиомиопатией Такотсубо - до тех пор, пока не будут устранены соответствующие симптомы (класс I, уровень доказательности C). 
  • если во время коронарографии был выявлен критический стеноз ствола коронарной артерии или его эквивалент, на весь период подготовки к реваскуляризации (класс I, уровень доказательности C)
  • после плановой эндоваскулярной реваскуляризации, если были осложнения или имеют место субоптимальные результаты (начинать немедленно и продолжать в течение ≥24 часов или до устранения осложнений) (класс IIa, уровень доказательности C).
  • после неосложненной операции на открытом сердце - в течение как минимум 48-72 часов после операции (класс I, уровень доказательности B). У пациентов с высоким риском развития фибрилляции предсердий послеоперационной мониторинг рекомендуется в течение всего периода пребывания пациента в отделение неотложной помощи (класс I, уровень доказательности B).
  • при наличии симптомов гемодинамической нестабильности и наличии  показаний к немедленной механической поддержке кровообращения (класс I, уровень доказательности C).
  • после имплантации устройства желудочковой поддержки в послеоперационном периоде (класс I, уровень доказательности C).
  • которым выполняются транскатетерные вмешательства (класс I, уровень доказательности C). Продолжительность мониторинга зависит от вида вмешательства, вида устройства и факторов риска развития нарушений ритма у пациента. После эндоваскулярной имплантации протеза аортального клапана мониторинг рекомендуется по крайней мере в течение 3 дней (класс I, уровень доказательности C). Более длительный период мониторинга могут быть полезен у пациентов с нарушениями проводимости в перипроцедурный период (класс IIa, уровень доказательности C).
  • после остановки сердца, связанной с транзиторной и обратимой причиной; мониторинг должен осуществляться  до тех пор, пока основная проблема не будет решена (класс I, уровень доказательности C )
  • у которых выявлены впервые или рецидивируют предсердные тахиаритмии, включая фибрилляцию предсердий, - мониторинг необходим для плановой оценки и определения стратегии лечения (класс I, уровень доказательности C
  • с гемодинамически нестабильной или симптоматической предсердной аритмией; - до достижения стабильной гемодинамики (класс I, уровень доказательности C).
  • которым в больнице предполагается впервые применение дофетилида (класс I, уровень доказательности B), соталола, флекаинида, пропафенона (класс I, уровень доказательности B), амиодарона и дронедарона (класс IIb, уровень доказательности B).
  • с симптоматической брадикардией (например сопровождающейся обморочными состояниями) (класс I, уровень доказательности C).
  • которым назначено лечение препаратами с отрицательным хронотропным эффектом, у которых есть риск  ухудшения исходной синусовой брадикардии (класс IIa, уровень доказательности C).
  • с хронической формой ФП, если их состояние в момент госпитализации препятствует приему назначенных ранее медикаментов и способствовать значительному изменению частоты желудочковых сокращений. (класс IIa; доказательства C)
  • с инфекционным эндокардитом до тех пор, пока пациент не станет клинически стабильным (класс IIa, уровень доказательности C)
  • после некардиальных крупных торакальных операций (например, резекция легкого) мониторинг можут быть целесообразен для выявления пароксизмов ФП в послеоперационный период (2–3 сутки) (класс IIa, уровень доказательности B). Более длительный мониторинг может быть целесообразен у пациентов с множественными факторами риска развития ФП (класс IIa, уровень доказательности B).
  • с клиническими проявлениями атриовентрикулярной блокады 2-3 степени вне зависимости от анатомического уровня поражения(класс I, уровень доказательности C).
  • с бессимптомной атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени, обусловленной дистальным поражением проводящей системы (класс I, уровень доказательности C).
  • с атриовентрикулярной блокадой 3 степени (класс I, уровень доказательности C).
  • с нестабильной гемодинамикой и врожденными или генетически обусловленными аритмическими синдромами - до подбора соответствующей терапии (класс I, уровень доказательности C). При врожденном удлинении интервала QT - до стабилизации желудочковых аритмий, стабилизации обострения заболевания и возврата интервала QT к исходному уровню (класс I, уровень доказательности C).
  • с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и ускоренным проведением импульса через дополнительные проводящие пути до тех пор, пока не будет скорректировано лечение (антиаритмический препарат или абляция) (класс I, уровень доказательности C).
  • которые перенесли обморок, который вероятно (возможно) связан с сердечным происхождением - в течение по крайней мере 24 часов (класс I, уровень доказательности B)
  • которым выполняется абляция в зоне атриовентрикулярного узла и у которых в анамнезе были длительные приступы плохо купирующейся тахикардии и с хронической ФП, которым выполняется абляция с имплантацией кардиостимулятора (в течение 12-24 часов после абляции) (класс I, уровень доказательности C)
  • подвергающимся сложным аблациям (например, изоляция легочных вен ) - в течение 12-24 часов после процедуры (класс I, уровень доказательности C)
  • с чрескожной стимуляцией  - до тех пор, пока устройство не будет удалено (отсутсвие необходимости применения) или заменено на постоянный ЭКС (или другое  устройство) (класс I, уровень доказательности C).
  • с временной трансвенозной стимуляцией - в течение 24 часов (класс IIa, уровень доказательности C).
  • после имплантации ЭКС при отсутствии собственного постоянного, гемодинамически стабильного сердечного ритма, (считаются зависимыми от кардиостимулятора) в течение 12-24 часов (класс I, уровень доказательности C)
  • нуждающимся в госпитализации после срабатывания имплантированного кардиовертера - дефибриллятора на протяжении всего периода госпитализации до тех пор, пока пациенту не будет проведено соответствующее лечение (класс I, уровень доказательности C).
  • с СН (например, объемная перегрузка, ишемия, анемия, прогрессирующая желудочковая, респираторная или почечная недостаточность, гипертонический криз, обострение сопутствующих заболеваний, вновь выявленной ФП или инфекции) до улучшения состояния из-за риска желудочковых аритмий и частых случаев развития  ФП до стабилизации состояния пациента (класс I, уровень доказательности B).
  • с инсультом в течение 24-48 часов после госпитализации (класс I, уровень доказательности B). В течение более длительного времени может быть полезен при криптогенном инсульте для выявления пароксизмов ФП и бессимптомных быстрых желудочковых  ответов (класс IIa, уровень доказательности B).
  • с умеренным и  выраженным дисбалансом  калия или магния (класс I, уровень доказательности B)

При отсутствии жизнеугрожающих аритмий, и при отсутствии других показаний к мониторингу,  мониторинг не требуется, но показания могут  быть рассмотрены  индивидуально (класс IIb, уровень доказательности C).

Например:

  • у пациентов в течение 12-24 часа после имплантации ЭКС с целью обнаружения осложнений  и корректировке настроек (класс IIb, уровень доказательности C).
  • У пациентам, подвергающихся седации, до тех пор, пока пациент вновь не станет активным и гемодинамически стабильным (класс IIb, уровень доказательности C).

Эффективность мониторинга аритмии у всех пациентов, получающих хронический гемодиализ, не установлена класс IIb, уровень доказательности B)

Мониторинг (для контроля и выявления нарушений ритма) не рекомендуется

  • пациентам с имплантированными устройствами желудочковой поддержки, которые госпитализированы в соответствующее реабилитационное учреждение (класс III: нет пользы, уровень доказательности C).
  • бессимптомным, гемодинамически стабильным пациентам с брадикардией (класс III, уровень доказательности B)
  • пациентам с выявляемой ранее постоянной  формой фибрилляции предсердий (ФП) с целью контроля ЧСС.  (класс III: нет пользы, уровень доказательности C).
  • после плановой эндоваскулярной реваскуляризации, если не было осложнений - непрерывный мониторинг ишемии и аритмии вряд ли принесет пользу, и поэтому не рекомендуется (класс III: нет пользы, уровень доказательности C).
  • после рутинной ангиографии - при  отсутствии осложнений  и низком риске развития жизнеугрожающих аритмий (класс III: нет пользы, уровень доказательности C
  • бессимптомным пациентам с наличием на ЭКГ периодов Венкебаха и пациентам с транзиторной атриовентрикулярной блокадой  любой степени, при условии вагусной этиологии (класс III, уровень доказательности С)
  • пациентам с имплантированными устройствами (ЭУС, КВД и тд), при условии отсутствия соответствующих показаний для активного мониторинга в стационар (класс III: нет пользы, уровень доказательности C).
  • пациентам с КВД, которые госпитализированы не по кардиальным причинам (класс III: нет пользы, уровень доказательности C)
  • после некардиальных простых операций у бессимптомных пациентов (класс III, уровень доказательности C).