Миома матки

Сокращения
МКБ-10
D25Лейомиома маткиD26Другие доброкачественные новообразования маткиO34.1Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери

1. 2016 Клинические рекомендации "Миома матки" (Российская ассоциация гинекологов-эндоскопистов, Российское общество акушеров-гинекологов).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента. Общая схема

Схема 1. Оперативное лечение миомы матки в плановом порядке

Схема 2. Миома матки и бесплодие

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Не рекомендуется назначение лекарственных средств при бессимптомном течении миом, за исключением опухолей больших размеров.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • Рекомендуется назначение медикаментозных средств либо хирургическое лечение при наличии аномальных маточных кровотечений, анемии, боли в области малого таза и сопутствующих гиперпластических процессах эндометрия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

Следует понимать, что единственная цель медикаментозноголечения – облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов.

  • Рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при дисменорее у пациентов с миомой матки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии:

При миоме матки данные препараты могут уменьшить значительную менструальную кровопотерю, но менее эффективно, чем транексамовая кислота, даназол или внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).

  • Рекомендуется в качестве негормональных препаратов 1-й линии при аномальных маточных кровотечениях применять антифибринолитики, в частности транексамовую кислоту.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендуется использовать прогестагены для уменьшения объема аномальных маточных кровотечений и повышения уровня гемоглобина, а также для профилактики гиперпластических процессов эндометрия, сопряженных с миомой матки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

Прогестагены не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов, но их используют на протяжении непродолжительного времени. Непосредственная внутриматочная доставка прогестагенов – широко применяемый удобный метод, обеспечивающий высокую комплаентность и позволяющий избежать эффекта первичного прохождения стероида через печень. ЛНГ-ВМС снижает кровопотерю и восстанавливает уровень гемоглобина при миоме матки, не оказывая воздействия на динамику миоматозных узлов. Эффективность лечения перорально назначаемых прогестагенов зависит от режима их назначения. При циклическом режиме (с 14-го по 26-й день цикла) эффективность составляет 0-20%, при 21-дневном режиме (с 5-го по 26-й день цикла) – 30-50%. Использование прогестагенов в составе низкодозированных КОК снижает симптоматику на 40-50%.

  •  Не рекомендуется применять терапию прогестагенами при наличии субмукозной миомы матки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендуется использовать агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) в качестве предоперационного лечения пациенток с миомой матки и анемией (гемоглобин < 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии:

АГн-РГ являются одними из эффективных лекарственных средств, способными не только уменьшить симптоматику, обусловленную миомой матки, но и временно воздействовать на объем миоматозных узлов, при этом, к сожалению, продолжительность лечения ограничена 6 мес в связи побочными эффектами (гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани) и в основном их используют как метод предоперационной подготовки. Add-back терапия (терапия поддержки) эстрогенами в адекватных дозах не оказывает значимого влияния на симптомы, связанные с миомой, и ее объем на фоне терапии аГн-РГ.

  • Не рекомендуется использовать антагонисты прогестерона (мифепристон) для консервативного лечения миомы матки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Мифепристон обладает антипролиферативным и проапоптотическим эффектом в отношении лейомиом, причем после прекращения лечения возобновление роста миоматозных узлов выражено слабее, чем после терапии аГн-РГ. Для миомы матки зарегистрирована доза мифепристона 50,0 мг. Однако данная доза, которую, согласно инструкции по применению препарата надо принимать ежедневно, длительно, часто приводит к гиперплазии эндометрияи вызывает менометроррагию. Кроме того, уменьшение размеров узлов миомы матки незначительно, что вместе с гиперпластическим процессом и кровотечениями в настоящее время ограничивает использование данного препарата.

  • Рекомендуется использовать в качестве медикаментозной терапии миомы матки улипристала ацетат (селективный модулятор рецепторов прогестерона) для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы матки (прежде всего маточных кровотечений) и в качестве монотерапии в течение 3 мес., при необходимости с проведением через 2 мес. повторного курса в течение 3 мес. у женщин репродуктивного возраста старше 18 лет. Монотерапия улипристала ацетатом может предотвратить необходимость проведения операции.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии:

Улипристала ацетат влияет на размер миоматозного узла (уменьшает), не оказывая при этом побочных гипоэстрогеновых эффектов. Большое положительное значение имеет остановка кровотечения, что особенно важно при анемии в связи с менометроррагией. Улипристала ацетат индуцирует доброкачественные гистологические изменения эндометрия, которые исчезают после окончания терапии. Принимают по 1 таблетке 5 мг в день в течение 12 нед.Лечение улипристала ацетатом приводит к уменьшению менометроррагий уже в течение первых 7-10 дней терапии и, нередко, аменорее. Возобновление нормального менструального цикла происходит, как правило, в течение 4 нед. после завершения курса лечения. Возможно проведение нескольких курсов с перерывом в 2 мес.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • Рекомендуется хирургическое лечение миомы матки при обильных менструальных кровотечениях, приводящих к возникновению анемии; хронической тазовой боли, значительно снижающей качество жизни; нарушении нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); большом размере опухоли (более 12 нед беременной матки); быстром росте опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года); росте опухоли в постменопаузе; подслизистом расположении узла миомы; межсвязочном и низком (шеечное и перешеечное) расположении узлов миомы; нарушении репродуктивной функции; бесплодии при отсутствии других причин.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии:

Большинству больных с миомой матки необходимо хирургическоелечение. Хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). При необходимости проведения гемостаза следует использовать фибриногено-тромбиновые локальные гемостатики. Наиболее успешными способами профилактики спаек считают барьерные способы (сетки, гели, растворы), обеспечивающие временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических структур.

  • Рекомендуется проведение экстренной операции при спонтанной экспульсии («рождении») подслизистого миоматозного узла, при дегенеративных изменениях в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающихся признаками инфицирования и возникновением симптоматики «острого живота», при неэффективности проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Множественная миома матки небольших размеров, не приводящая к возникновению симптоматики, не является показанием к операции.

  • Рекомендуется выполнять органосохраняющую операцию – миомэктомию – женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку и/или репродуктивную функцию. Показанием к миомэктомии является также бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин кроме миомы матки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии:

Единственным, приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения является операция в объёме тотальной гистерэктомии – экстирпация матки. Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальным вмешательством, но ее можно выполнять после подтверждения состояния шейки матки (кольпоскопия, биопсия при показаниях). При сочетании с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой границы заболевания, надвлагалищная ампутация не рекомендуется, так как возможно неполное удаление указанных выше патологических процессов, что в дальнейшем может быть причиной ещё одной операции (удаление культи шейки матки и других тазовых органов - дистального отдела мочеточника), так как это более сложное вмешательство в связи с развитием спаечно-рубцовых процессов с вовлечением мочевого пузыря. И хотя рецидивы миомы в культе шейки матки возникают редко, у 15-20% больных после операции этого объема наблюдают циклические кровянистые выделения из половых путей, что указывает на неполное удаление тканей миометрия и эндометрия.

  • Рекомендуется удалять подслизистые миоматозные узлы, не превышающие 5-6 см в диаметре, гистероскопически с помощью моно- или биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

При технической невозможности полного удаления узла показана двухэтапная операция. В течение 3-месячного перерыва между этапами больной назначают терапию аГн-РГ, способствующую уменьшению матки и миграции неудаленных остатков узла в полость матки. Гистероскопическая миомэктомия может быть альтернативой гистерэктомии у женщин в постменопаузе, у которых вследствиесокращения матки миоматозные узлы, расположенные рядом с полостью, мигрируют в неё. У женщин пременопаузального возраста, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, гистероскопическую миомэктомию целесообразносочетать с резекцией эндометрия.

  • Рекомендуется проводить лапароскопическую миомэктомию пациентам с единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализации, даже при значительных их размерах (до 20 см).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Указанный максимальный диаметр узлаявляется условным пределом, особенно при его субсерозном расположении. Того же подхода к выбору доступа следует придерживаться при наличии множественных субсерозных миом.

  • Рекомендуется проведение миомэктомии влагалищным доступом во всех случаях рождающихся или родившихся подслизистых опухолей.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии:

При наличии единичных субсерозных и межмышечных узлов, располагающихся на задней стенке матки или в её дне, можно выполнить миомэктомию влагалищным доступом через заднее кольпотомное отверстие. Таким способом можно удалять миомы до 8-12 см в диаметре, используя технику фрагментации узлов. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки. При наличии повышенной кровоточивости тканей можно применять фибриногено-тромбиновые локальные гемостатики. При обширном спаечном процессе – противоспаечные барьеры.

  • Рекомендуется использовать влагалищный доступ для удаления матки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии:

Для влагалищной гистерэктомии характерны меньшая длительность, кровопотеря и частота интра- и послеоперационных осложнений. Для использования этого доступа необходим ряд условий: достаточная ёмкость влагалища и подвижность матки, небольшая величина и масса опухоли (менее 14 нед. и 700 г), отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза и необходимости сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости.

  • Рекомендуется проводить лапароскопическую гистерэктомию при отсутствии условий для выполнения влагалищной гистерэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

Лапаротомическая гистерэктомия, не имеющая каких-либо преимуществ по сравнению с лапароскопическим и влагалищным аналогом, необходима лишь небольшому числу больных с опухолями чрезвычайно больших размеров (более 24 нед. и 1500 г) или при противопоказаниях к нахождению пациента в положении тренделенбурга (наличие в брюшной полости асцита, крови, гноя; сердечная недостаточность).

  • Рекомендуется выполнять эмболизацию маточных артерий (ЭМА) в качестве альтернативы хирургическому лечению у пациентов с высоким операционным риском.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

ЭМА является миниинвазивным эндоваскулярным вмешательством, проводимым под местной анестезией, с коротким сроком госпитализации, эффективным методом, приводящим к уменьшению или исчезновению симптомов миомы матки, сохранению репродуктивной функции женщины. Противопоказания к эмболизации маточных артерий: беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, аллергические реакции на контрастное вещество, артериовенозные пороки развития, недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу, подозрение на лейомиосаркому. ЭМА должны проводить опытные интервенционные рентгенологи, знакомые с техникой проведения процедуры, а также особенностями кровоснабжения миоматозных узлов. При выявлении опухоли яичника или одного из узлов при множественном характере роста субсерозного типа на тонком основании проводят оперативную лапароскопию – удаление образования яичника до ЭМА, с последующим патогистологическим исследованием, а удаление миоматозного узла – после ЭМА с целью снижения объема кровопотери и риска «отшнуровывания» узла в брюшную полость. Проведение ЭМА для пациенток, которые желают впоследствии забеременеть и сохранить свою репродуктивную функцию возможно. Необходимо информировать о возможности гистерэктомии по жизненным показаниям, несмотря на то, что данный риск крайне низок.

  • Рекомендуется проводить лечение миомы матки в 2 этапа при больших размерах интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлов: на первом этапе показана ЭМА, на 2 - хирургическое лечение. Решение о проведении второго этапа принимают индивидуально.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Наблюдаемые изменения узлов после ЭМА: уменьшение объема узлов на 50-60%; миграция; размягчение; экспульсия узлов. В отдельных случаях необходимо удалить субмукозные или субсерозные узлы (второй этап – хирургическое), в таком случае прибегают к трансвагинальной или лапароскопической миомэктомии.

  • Рекомендуется проводить технологию MRgFUS (фокусированная ультразвуковая (ФУЗ)-аблация) в качестве метода органосберегающего лечения миомы матки, поскольку он неинвазивен, не оказывает клинически значимого общего действия на организм, проводится амбулаторно, нет периода реабилитации и временной нетрудоспособности.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Метод имеет ряд ограничений, обусловленных гистологическим строением миом и топографо-анатомическими взаимоотношениями в зоне лечебного интереса. При этом технология MRgFUS, примененная в оптимальных условиях, демонстрирует в 85–90% случаях клинический эффект и длительную ремиссию. Метод эффективен при лечении типичных миом матки и неэффективен при «клеточных» миомах и узлах с деструктивными изменениями. Абсолютные противопоказания: наличие противопоказаний к органосберегающему лечению, острый воспалительный процесс органов гениталий, беременность.

Лечение отдельных групп пациентов

Миома матки и беременность

  • Рекомендуется проводить консервативную терапию болевого синдрома, связанного с дегенеративными изменениями в миоматозном узле, во II триместре: постельный режим, гидратация, анальгетики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Ингибиторы простагландин-синтетазы (НПВС) следует использовать с осторожностью, особенно в III триместре. При сильной боли необходимы дополнительное назначение обезболивающих препаратов, эпидуральная анестезия или хирургическое лечение (миомэктомия).

  • Рекомендуется во время беременности регулярно проводить УЗИ для оценки состояния не только плода, но и миомы матки, каждые 4 нед до срока родов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется проведение миомэктомии в I и II триместрах беременности прибольших размерах опухоли; перекруте ножки узла миомы; ущемлении опухоли в малом тазу; быстром росте опухоли, вызывающем дискомфорт; некрозе миоматозного узла, и как следствие боли в животе и отсутствии эффекта от консервативного лечения; расстоянии между миомой и полостью матки более 5 мм, во избежание вскрытия полости матки во время оперативного вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется проведение кесарева сечения при больших размерах миомы, размеры и локализация которых препятствуют родоразрешению через естественные родовые пути; перекруте субсерозного миоматозного узла; миоме матки, сопровождающейся выраженным нарушением функции смежных органов; миоме матки у пациенток, перенесших ранее миомэктомию; акушерских показаниях.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендуется проведение миомэктомии во время кесарева сечения при субсерозных узлах на тонком основании; субсерозных узлах на широком основании, исключая расположенные на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки; узлах миомы матки в области разреза на матке при кесаревом сечении.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

Большинство специалистов сходятся во мнении, что необходимо приложить все усилия, чтобы избежать миомэктомии во время кесарева сечения из-за риска кровотечения, необходимости переливания крови, перевязки маточных артерий и тромбоэмболических осложнений.

Миома матки в перименопаузе

  • Рекомендуется хирургическое лечение миомы матки в пременопаузальном возрастном периоде при нарушениях менструального цикла, сопровождающихся анемизацией; при миоме в сочетании с аденомиозом; субмукозной локализации узла.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется проведение медикаментозной терапии миомы матки при отсутствии строгих показаний к хирургическому лечению упациенток перименопаузального возраста.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Наиболее эффективными гормональными препаратами для лечениямиомы матки являются аГн-РГ. Применение гестагенов оправдано только при сочетании миомы матки (небольшие размеры) с гиперпластическими процессами эндометрия и аденомиозом у женщин пременопаузального периода при постоянном динамическом наблюдении. Для консервативной терапии миомы матки эффективны селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП) – улипристал).

Миома матки в постменопаузе

  • Рекомендуется проведение гистерэктомии при росте миомы в постменопаузе.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии:

Увеличение матки и/или миоматозных узлов в постменопаузе, если оно не стимулировано менопаузальной гормональной терапией (МГТ), всегда требует исключения гормонпродуцирующей опухоли яичников или саркомы матки.

  • Рекомендуется проведение миомэктомии трансцервикальным доступом (гистерорезектоскопии) при единичной субмукозной миоме матки небольших размеров в постменопаузе при наличии условий для проведения операции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Интерстициально-подслизистые узлы миомы в постменопаузе не являются показанием к хирургическому лечению при отсутствии патологических изменений эндометрия и яичников.

  • Рекомендуется проведение динамического УЗИ органов малого таза с доплеромерией 1 раз в 6 мес у пациенток, имеющих не более 2-3 узлов диаметром не более 3 см, получающих МГТ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

При появлении интенсивного кровотока в узлах лечение должно быть отменено и врач решает вопрос о тактике дальнейшего ведения. Не рекомендуется назначение МГТ при субмукозном расположении узла. На практике, большинство женщин с узлами небольших размеров или послеоперативного лечения(гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки как с придатками, так и без) могут получать МГТ по показаниям, длительно без какого-либо увеличения миомы матки. Как альтернатива, в ряде случает для лечения климактерического синдрома у женщин с миомой матки в постменопаузе возможно применение фитоэстрогенов (соевые изофлавоны), которые не приводят к увеличению размеров миоматозных узлов.

Миома матки и бесплодие

  • Рекомендуется удаление субмукозной миомы до планирования беременности и как этап лечения бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

У пациенток с субмукозной миомой матки снижена частота имплантации в естественном цикле, увеличивается частота самопроизвольного прерывания беременности, чаще наблюдают осложнения беременности.

  • Не рекомендуется проводить миомэктомию при интрамуральных и субсерозных миомах матки менее 5 см у пациенток, планирующих спонтанную беременность.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

В каждом конкретном случае в формировании показаний к миомэктомии играют роль близость расположения миомы к эндометрию, наличие симптомов нарушения кровообращения, скорость роста узла и сдавления смежных органов.

  • Рекомендуется удаление интрамуральных миом больших размеров (более 4-5 см) перед экстракорпоральным оплодотворением.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

У женщин, ожидающих наступление спонтанной беременности, систематически удалять такие миомы не следует, так как существует риск формирования спаек после миомэктомии и, как следствие, развитие трубно-перитонеального бесплодия. Миомэктомия предпочтительнее ЭМА, ФУЗ-аблации миомы и медикаментозной терапии у женщин, планирующих беременность.

Лекарственные препараты

Синтетические антифибринолитики

Прочие половые гормоны и их аналоги

Прогестагены пероральные