Миокардиты

Сокращения
МКБ-10
I40.0Инфекционный миокардитI40.1Изолированный миокардитI40.8Другие виды острого миокардитаI40.9Острый миокардит неуточненныйI41.0*Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубрикахI41.1*Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубрикахI41.2*Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубрикахI41.8*Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубрикахI51.4Миокардит неуточненный

1. 2016 Клинические рекомендации "Миокардиты" (Национальное общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

Клиническая картина миокардита разнообразна. Выраженность клинических проявлений варьирует от минимальных симптомов, не сопровождающихся появлением жалоб, до быстро развивающихся нарушений сердечного ритма и внезапной смерти и/или до тяжелой сердечной недостаточности (СН).

  • Рекомендуется расспросить пациента о существовании жалоб на одышку (вплоть до ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки), отеки нижних конечностей, сердцебиение, эпизоды потери сознания, повышенной утомляемости.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Миокардит следует подозревать во всех случаях необъяснимых СН, тахикардии и аритмии, особенно когда рутинные методы кардиологического обследования не выявляют причину.

  • Рекомендуется расспросить пациента о наличии лихорадки в настоящее время или в предшествующие 30 дней с признаками или без респираторной (озноб, головная боль, мышечные боли, общее недомогание) или гастроинтестинальной (снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея) инфекций.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Симптомы острого миокардита появляются обычно спустя 7–10 дней после вирусоподобной манифестации. Наличие данных состояний увеличивает вероятность миокардита у пациента.

  • При сборе анамнеза рекомендуется опросить пациента в отношении наличия у него установленного в прошлом диагноза миокардита, экстракардиальных аутоиммунных заболеваний, бронхиальной астмы и других видов аллергических заболеваний, воздействий токсических агентов и недавней беременности.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Наличие данных состояний увеличивает вероятность развития миокардита у пациента.

  • Рекомендуется тщательно собирать семейный анамнез в отношении наличия у родственников ДКМП, миокардита, экстракардиальных аутоиммунных заболеваний, бронхиальной астмы и других типов аллергии.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Наличие данных состояний увеличивает вероятность развития миокардита у пациента.

Критерии для постановки диагноза

Современная диагностика миокардита должна основываться на адекватных лабораторных, инструментальных, а также морфологических методах (ЭМБ). Фактически диагностика начинается на уровне первичного звена медицинской помощи, где и должны возникнуть первые клинические подозрения о наличии миокардита, которые становятся основанием для направления пациента на уровень специализированной помощи для проведения тщательного обследования.

Рабочей группой экспертов Европейского общества кардиологов в 2013г, предложены критерии, позволяющие заподозрить миокардит, которые представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5. Варианты клинических проявлений у пациентов с миокардитом

Клинические варианты

Симптомы/признаки

Клиника, подобная острому коронарному синдрому

Острая боль в груди:

часто начинается в течение 1–4 недель после возникновения респираторной или кишечной инфекции;

часто ассоциируется с тяжелыми и рецидивирующими симптомами;

отсутствуют ангиографические данные в пользу ИБС.

Изменение ST и T на ЭКГ: подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца T с/без нарушения глобальной или очаговой сократимости или дисфункцией левого или правого желудочка по данным ЭхоКГ или МРТ с/без повышения уровня тропонинов T и I, повышение которых может быть временным как при остром инфаркте миокарда, так и длительным в течение нескольких недель или месяцев.

Начало или прогрессирование сердечной недостаточности в отсутствие коронарной недостаточности и других известных причин сердечной недостаточности

Начало или прогрессирование СН от 2 недель до 3 месяцев: одышка, периферические отеки, неприятные ощущения в грудной клетке, утомляемость.

Нарушение систолической функции левого и/или правого желудочка с/без утолщения стенок, с/без развития дилатации желудочков на ЭхоКГ или МРТ.

Возможное появление симптомов после респираторной или желудочно-кишечной инфекции либо во время беременности.

Неспецифические ЭКГ-признаки, блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада и/или желудочковая аритмия.

Хроническая сердечная недостаточность в отсутствие коронарной недостаточности и других известных причин сердечной недостаточности

Симптомы СН (с рецидивирующими обострениями) на протяжении более 3 месяцев: утомляемость, сердцебиение, одышка, атипичная боль в грудной клетке, аритмия у амбулаторных пациентов.

Нарушение систолической функции левого и/или правого желудочка на эхокардиографии или МРТ, позволяющая предположить ДКМП или другую неишемическую кардиомиопатию.

Неспецифические ЭКГ-признаки, блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада и/или желудочковая аритмия.

«Опасные для жизни состояния» в отсутствие коронарной недостаточности и других известных причин сердечной недостаточности

Жизнеугрожающие аритмии или внезапная сердечная смерть.

Кардиогенный шок.

Тяжелые нарушения функции ЛЖ.

Таблица 6. Диагностические критерии при клинически предполагаемом миокардите

Клинические проявления

  • Острая боль в груди, в т.ч. по типу перикардита, или псевдоишемическая
  • Впервые появление (от дней до 3-х месяцев) или ухудшение одышки в покое или нагрузке, и/или утомляемость, с/без признаков лево и/или правожелудочковой недостаточности
  • Подострое/хроническое ( > 3 месяцев) или ухудшение тех же симптомов
  • Сердцебиение и/или аритмия неясного генеза и/или синкопы и/или предотвращенная внезапная смерть
  • Кардиогенный шок без известной причины

Инструментальные диагностические критерии

  1. Изменения на ЭКГ/холтеровском мониторировании/стресс-тесте.

Появление новых патологических изменений: блокады, изменения ST/T (элевация ST, инверсия Т), арест синусового узла, желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков, асистолия, фибрилляция предсердий (ФП), снижение высоты R, нарушение в/ж проводимости с расширением QRS, патологический зубец Q, низкий вольтаж, частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), наджелудочковая тахикардия (НЖТ).

  1. Маркеры цитолиза КМЦ.

Повышение уровня тропонина Т / I.

  1. Функциональные и структурные нарушения при ЭХОКГ/КАГ/МРТ.

Новые и необъяснимые другими причинами функциональные и структурные нарушения ЛЖ и/или ПЖ (включая бессимптомных пациентов).

  1. Тканевая характеристика при МРТ.

Отек и/или наличие участков отстроченного контрастирования типичные для миокардита.

Комментарии:

Миокардит подозревается если имеется ≥ 1 клинического признака и ≥ 1 диагностического инструментального критерия из различных категорий при отсутствии поражения коронарных артерий при коронароангиографии (КАГ) ( ≥ 50%) и других сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, которые могли вызвать данные изменения (например, пороки сердца, артериальная гипертония, тиреотоксикоз). Вероятность миокардита тем выше, чем больше имеется критериев.

Если пациент не имеет симптомов, то необходимо наличие ≥ 2 диагностических инструментальных критериев из разных категорий.

Дополнительные признаки:

  • лихорадка ≥ 38°С в настоящее время или в предшествующие 30 дней с признаками или без респираторной (озноб, головная боль, мышечные боли, общее недомогание) или гастроинтестинальной (снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея) инфекций;
  • перипартальный период;
  • ранее подозреваемый или доказанный миокардит (в соответствии с критериями, указанными в таблице 6);
  • наличие у пациента и/или семейный анамнез астмы, других типов аллергии, экстракардиальных аутоиммунных заболеваний, воздействие токсических агентов;
  • семейный анамнез ДКМП и миокардита.

Методы исследования

Физикальное обследование

  • При физикальном обследовании пациента рекомендуется обращать внимание на наличие признаков сердечной недостаточности и инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Специфичных для миокардита признаков нет. Данные объективного обследования могут колебаться от минимальных изменений до признаков кардиогенного шока. В тяжелых случаях возможно вынужденное положение (ортопноэ), акроцианоз, набухание шейных вен, отеки голеней и стоп, гепатомегалия, асцит, гидроторакс. Отмечаются тахипноэ, лихорадка различной степени выраженности (чаще субфебрилитет), синусовая тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры (обусловлена активацией симпатической нервной системы и сама по себе ухудшает состояние миокарда), аритмии. Артериальная гипотензия встречается нечасто. При аускультации в легких могут выслушиваться влажные хрипы, при аускультации сердца - глухость тонов, протодиастолический ритм галопа (появление III тона), систолический шум на верхушке (обусловлен относительной недостаточностью митрального клапана, дисфункцией папиллярных мышц, снижением тонуса атриовентрикулярного кольца и тахикардией), шум трения перикарда (присоединение перикардита). Перкуторно может определяться расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости. Верхушечный толчок не изменен или умеренно ослаблен, смещен влево в зависимости от степени увеличения размеров сердца.

Лабораторная диагностика

Маркеры воспалительного ответа

  • Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Повышенные значения СОЭ и СРБ позволяют врачу заподозрить миокардит, но эти показатели не могут подтвердить диагноз и часто повышены при остром перикардите.

Биомаркеры сердечной недостаточности

  • Всем пациентам с клиническим подозрением на миокардит рекомендуется исследование уровня натрийуретических пептидов (НУП) (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Повышение данных маркеров, также как и цитокинов, не является специфичным и их нормальные значения не исключают наличие миокардита. Повышение НУП свидетельствует о развитии СН у больного миокардитом. При оценке тяжести СН следует учитывать, что при наличии активного воспаления уровень NT-proBNP будет выше.

Биомаркеры некроза

  • Всем пациентам с клиническим подозрением на миокардит рекомендуется определение тропонинов T и I.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Тропонины T и I более чувствительны к повреждению миокарда у пациентов с клинически подозреваемым миокардитом, чем креатинфосфокиназа (КФК), но они не являются специфичными и их нормальное значение не исключает миокардит. У пациентов с острым миокардитом, концентрации в сыворотке тропонинов I и T повышаются чаще, чем МВ-фракция КФК, а высокие уровни тропонина Т имеют также и прогностическое значение.

Серологическая диагностика вирусных инфекций

  • Выявление серологических маркеров вирусных инфекций в периферической крови не рекомендуется для верификации этиологического характера воспалительного процесса в миокарде.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Положительный серологический анализ на вирусную инфекцию не выявляет миокардиальную инфекцию, а отражает взаимодействие периферической иммунной системы и инфекционного агента. Распространенность в общей популяции циркулирующих антител класса IgG к кардиотропным вирусам при отсутствии вирусного миокардита высокая. Проведенные исследования не показали корреляции между данными полученными при ЭМБ и серологическими тестами. Исключения составляют гепатит С, риккетсиозные инфекции 1 и 2 фазы, болезнь Лайма и ВИЧ.

Иммунологические методы диагностики миокардита

  • Исследование параметров клеточного иммунного статуса не рекомендуется для диагностики воспалительного процесса в миокарде.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Изменения параметров клеточного иммунного статуса неспецифично и дает ограниченную информацию.

  • У пациентов с подозрением на миокардит рекомендуется определение содержания антител к антигенам миокарда в крови, специфичных для миокардита.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

В настоящее время у пациентов с миокардитом и ДКМП выявлено более 20 аутоатител к различным кардиальным и мышечным антигенам. Наличие тех или иных аутоантител класса IgG может служить маркером неблагоприятного прогноза, эффективности иммуносупрессивной или иммуномодулирующей терапии, проведения иммуноабсорбции и риска возникновения заболевания у родственников пациентов. Однако отсутствие повышения их титра не исключает наличие миокардита, так как воспалительный процесс в миокарде может развиваться без формирования аутоантител, выявляемых в данном тесте.

Исследование препаратов тканей миокарда

  • Исследование биоптатов сердца, полученных при ЭМБ, рекомендуется проводить с использованием гистологических, иммуногистохимических и молекулярных-генетических (ПЦР) методов.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

При гистологическом исследовании используют Далласские критерии, в соответствии с которыми диагностика миокардита основывается на трех патоморфологических изменениях ткани миокарда: инфильтрация, миоцитолиз и отек. Однако, применение этих критериев на практике оказалось сопряжено с множеством проблем. Мозаичный характер миокардиального повреждения, существенная разница в размерах и количестве взятых биоптатов, а также субъективный характер гистологической оценки состояния ткани миокарда приводили к выраженным разногласиям среди исследователей. В 1999 г. Всемирной Федерацией сердца был принят консенсус, согласно которому наличие ≥ 14 лимфоцитов и макрофагов/мм² свидетельствует об активном воспалительном процессе в миокарде, а применение ПЦР позволяет установить его этиологию. Инфильтрат может включать Т-хелперы ( ≥ 7 CD3+ в мм² или 2 в поле зрения, CD4+), Т-супрессоры (CD8+), активированные Т-клетки (CD45RO), макрофаги и моноциты (при подсчете учитывается не более 4 CD68+). В соответствии с данной классификацией была предложена следующая терминология: 1) диагноз острого миокардита ставится при наличии ≥ 14 лейкоцитов/мм² миокарда в сочетании с признаками некроза и дегенерации, 2) хронический миокардит характеризуется: ≥ 14 лейкоцитов/мм², без признаков некроза и дегенерации, при наличии фиброза, 3) отсутствие миокардита подтверждается, если количество инфильтрирующих миокард клеток < 14 лейкоцитов/мм.

По данным гистологического исследования существуют степени фиброза: 0 степень – отсутствие, 1 степень - незначительный, 2 степень - умеренный, 3 степень - выраженный фиброз.

Одновременно с биоптатами периферическая кровь также должна быть исследована методом ПЦР для исключения активной системной вирусной инфекции, которая может привести к загрязнению образцов тканей, но не указывает на вирусную инфекцию в миокарде.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография

  • Проведение стандартной 12-канальной ЭКГ рекомендуется всем пациентам с подозрением на наличие миокардита.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Чувствительность ЭКГ в диагностике миокардитов составляет 47%. Хотя специфичных для миокардита электрокардиографических признаков не существует, ценность этого метода в диагностике очень велика, так как наличие изменений на ЭКГ указывает на вовлеченность миокарда в патологический процесс и обосновывает выполнение эхокардиографии и применение других методов обследования. 

На ЭКГ регистрируются нарушения ритма сердца, признаки нарушения проведения с неспецифическими изменениями сегмента ST и зубца T, признаки расширения камер сердца. Наличие патологического зубца Q или блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) ассоциировано с высоким риском трансплантации сердца или смертью.

Рентгенография органов грудной клетки

  • Рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить всем пациентам с миокардитом.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Метод позволяет выявить кардиомегалию, нарушение легочной гемодинамики, плевральный выпот.

Эхокардиография

  • Всем пациентам с подозрением на наличие миокардита рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии. При ухудшении каких-либо гемодинамических показателей в ходе госпитализации рекомендуется проведение повторного исследования.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ) рекомендуется для выявления морфологических изменений в сердце: расширении камер, недостаточности клапанов, наличии гипо- и акинезов, а также о нарушении систолической и диастолической функции. В первую очередь, с целью исключения других причин, приведших к развитию сердечной недостаточности (гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатии, пороки сердца).

Оценка размеров камер сердца, толщины его стенок, а также основных показателей, отражающих систолическую и диастолическую функцию желудочков, также рекомендуется для отслеживания эффективности проводимой терапии.

Пациенты с молниеносной формой миокардита часто имеют резко выраженное снижение фракции выброса, нормальные размеры камер сердца и утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП), обусловленное миокардиальным отеком, тогда как у пациентов с острым миокардитом отмечается расширение левого желдуочка (ЛЖ) и нормальная толщина его стенок.

Для больных с подострыми и хроническими формами миокардита более характерно наличие значительной дилатации камер сердца со снижением общей сократительной способности различной степени.

У больных с миокардитом нередко удается обнаружить наличие зон нарушенной локальной сократимости (гипокинез, акинез), однако подобные изменения не позволяют провести дифференциальный диагноз с ишемической болезнью сердца.

Радионуклидная диагностика

  • Использование радионуклидных методов для диагностики миокардита не рекомендуется ввиду их вариабельной чувствительности и низкой специфичности.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Использование радионуклидных методов рекомендуется лишь для выявления саркоидоза. Для выявления саркоидоза может быть использована сцинтиграфия миокарда с талием-201, технецием- 99m, галием-67, а также позитронно-эмиссионная томография.

Магнитно-резонансная томография

  • МРТ сердца с контрастным усилением рекомендуется проводить клинически стабильным пациентам с подозрением на наличие миокардита до ЭМБ.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Чувствительность метода снижается у пациентов с длительным течением заболевания и хроническим миокардитом.

  • Пациентам с жизнеугрожающим состоянием проведение МРТ сердца не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Пациенту с жизнеугрожающим состоянием показано срочное проведение ЭМБ, но не МРТ.

  • Оценку данных МРТ при диагностике миокардитов рекомендуется проводить согласно установленным критериям, предложенными международной рабочей группой (так называемые «Lake-Louise Criteria» («Критерии озера Луизы»)).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

«Lake-Louise Criteria» включают: 1) локальное или диффузное повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях; 2) повышение соотношения между интенсивностью сигнала миокарда и скелетной мускулатурой в раннюю фазу контрастирования; 3) наличие как минимум одного участка накопления контрастного препарата в отсроченную фазу, что может свидетельствовать о некротических или фибротических изменениях сердечной мышцы. Наличие не менее двух из этих критериев на фоне клинической симптоматики позволяет диагностировать миокардит. Проведение МРТ сердца позволяет подтвердить наличие повреждения миоцитов и/или рубцовых изменений, вызванных воспалительным процессом, если критерий 3 положительный. Наличие дисфункции ЛЖ или перикардиального выпота дает дополнительную информацию, позволяющую подтвердить наличие миокардита. При комбинированном применении всех трёх тканевых маркёров, и при наличии, по крайней мере, двух положительных критериев, определенных с помощью МРТ, диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода составляют 78%, 67%, 91%, соответственно. В том, случае, когда учитывается только отсроченное контрастирование, диагностическая точность, чувствительность и специфичность, составляют 68%, 59%, 86%, соответственно. Следует отметить, что данные результаты получены в небольших клинических исследованиях на ограниченном количестве пациентов.

В настоящее время предложены новые методики МРТ сердца - картирование времени релаксации Т1 и Т2, определение фракции внеклеточного объема, которые возможно расширят диагностические возможности этого метода у больных с миокардитом. Т1 и Т2 картирование позволяют качественно оценить диффузные изменения в миокарде (диффузный отек, фиброз).

  • Повторная МРТ сердца через 1–2 недели после первичного исследования рекомендуется, если не было ни одного положительного критерия, однако клиническая картина заболевания в большей степени соответствует миокардиту или отмечался один из вышеперечисленных критериев диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С)

Коронароангиография

Диагностика миокардита требует исключения ИБС, как причины имеющихся у пациента симптомов и изменений. Самый информативный метод для этого – коронароангиография.

  • Все пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется проведение коронароангиографии для исключения ишемической этиологии заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С)

Эндомиокардиальная биопсия

«Золотым стандартом» диагностики миокардита является ЭМБ, которая позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить этиологию и тип воспаления (например, гигантоклеточный и эозинофильный миокардит, саркоидоз), которые во многом определяют подходы к лечению и прогноз.

В связи с тем, что клиническая картина заболевания у пациентов может значительно различаться, еще в 2007 г Американской Ассоциацией Сердца, Американской Коллегией Кардиологов и Европейским Обществом Кардиологов были выработаны рекомендации проведения ЭМБ в зависимости от так называемого «клинического сценария». В 2013 году рабочая группа по заболеваниям миокарда и перикарда Европейского общества кардиологов расширила показания к проведению ЭМБ, включив в них всех пациентов, у которых на основании выработанных критериев (таблица 6) клинически подозревается миокардит.

  • ЭМБ рекомендуется проводить при СН длительностью менее 2 недель с нормальным или дилатированным ЛЖ и нарушением гемодинамики.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • ЭМБ рекомендуется проводить при СН длительностью от 2 недель до 3 месяцев с дилатацией ЛЖ и новыми желудочковыми аритмиями, АВ-блокадами 2-3 степеней или отсутствием ответа на стандартное лечение в течение 1-2 недель.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

ЭМБ в этих случаях может выявить такие тяжелые виды миокардитов, как гигантоклеточный и некротизирующий эозинофильный, что является важным для определения дальнейшей тактики лечения.

  • ЭМБ рекомендуется проводить при СН длительностью более 3 месяцев с дилатацией ЛЖ и новыми желудочковыми аритмиями, АВ-блокадами 2-3 степеней или отсутствием ответа на стандартное лечение в течение 1-2 недель.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С)

  • ЭМБ рекомендуется проводить при СН, ассоциированная с ДКМП любой длительности, с наличием аллергической реакции и/или эозинофиллией.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С)

  • ЭМБ рекомендуется проводить при СН с подозрением на антрациклиновую кардиомиопатию.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С)

  • ЭМБ рекомендуется проводить при СН с рестриктивной кардиомиопатий неясного генеза.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С)

  • ЭМБ рекомендуется проводить при кардиомиопатии неизвестного генеза у детей.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С)

  • ЭМБ рекомендуется проводить при СН длительностью более 2 недель с дилатацией ЛЖ без новых желудочковых аритмий, АВ-блокад 2-3 степеней и хорошим ответом на стандартное лечение в течение 1-2 недель.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В)

  • ЭМБ рекомендуется проводить при СН, связанной с изменениями сердца по типу гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) неясного генеза, для исключения инфильтративных заболеваний миокарда.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С)

  • ЭМБ рекомендуется проводить при подозрении на аритмогенную дисплазию ПЖ.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В)

  • ЭМБ рекомендуется проводить при желудочковой аритмии неизвестного генеза.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В)

  • ЭМБ рекомендуется проводить при всех других клинических ситуациях, которые в соответствии с критериями, изложенными в таблице 6, позволяют заподозрить миокардит.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Широкое использование ЭМБ у таких пациентов не рекомендуется, так как в настоящее время отсутствуют убедительные данные о влиянии у них специфической терапии на течение и исход миокардита и риск процедуры превышает возможную пользу. Однако в сложной клинической ситуации возможно проведение ЭМБ.

  • Выполнение повторной ЭМБ рекомендуется при необходимости контролировать ответ на этиотропную терапию или при подозрении на лабораторную ошибку у пациента с прогрессирующей сердечной недостаточностью неизвестной этиологии.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Информативность ЭМБ зависит от соблюдения рекомендаций по забору образцов тканей и их исследовании.

  • При ЭМБ рекомендуется проводить забор не менее трех образцов тканей сердца размером не менее 1-2 мм каждый.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Основным ограничением применения эндомиокардиальной биопсии остается низкая чувствительность, обусловленная локальностью изменений. В этой связи размер и количество взятых эндомиокардиальных биоптатов играет решающее значение. Чувствительность составляет 50% при исследовании 4-5 образцов и доходит до 79% при взятии 17 биоптатов. Следует учитывать, что при проведении ЭМБ в 6% случаев могут возникать осложнения, из них в 0,1%-0,5 % случаев такие серьезные как перфорация и тампонада сердца.

Инструментальные методы исследования

Электрокардиография (ЭКГ)
Эхокардиография (ЭхоКГ)