Миеломная нефропатия

Сокращения
МКБ-10
N29.8*Другие поражения почек и мочеточников при других болезнях, классифицированных в других рубриках

1. 2014 Клинические рекомендации "Диагностика и лечение миеломной нефропатии" (Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России).

Медикаментозная терапия

Общие рекомендации по лечению множественной миеломы с почечной недостаточностью

Индукционную химиотерапию следует проводить в стационаре больным ММ с ПН, у которых

  • СКФ менее 50 мл/мин и возраст старше 60 лет
  • СКФ менее 30 мл/мин;
  • тяжелые сопутствующие заболевания
  • тяжелое общее состояние

Коррекция факторов, ухудшающих функцию почек

Дегидратация

Следует исключить применение диуретиков. При отсутствии олиго- и анурии необходимо введение раствора 0,9% хлорида натрия не менее 3 л в сутки(рекомендации с уровнем доказательности 3). При снижении диуреза объем вводимой жидкости должен контролироваться по центральному венозному давлению. Не следует использовать гипоосмолярные растворы (5% раствор глюкозы), а также коллоидные растворы.

Гипервискозный синдром

Показано выполнение 1-3 сеансов плазмафереза, немедленное начало ХТ.

Исключение применения нефротоксичных препаратов,в т.ч. аминогликозидов, нестероидных противовоспалительных препаратов.При выраженном оссалгическом синдроме возможно применение неопиоидных анальгетиков центрального действия (флупиртин), опиоидных ненаркотических аналгетиков.

Коррекция гипотензивной терапии:отмена препаратов, снижающих СКФ (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину). Назначение препаратов с другим механизмом действия.

Коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния.

Гиперкальциемия

Для коррекции гиперкальциемии используют кальцитонин, бисфосфонаты, показано быстрое начало ХТ. При диализзависимойПН гемодиализ проводят с бескальциевым концентратом диализного раствора.

Кальцитонин (лосося) вводят п/к в начальной дозе 4 МЕ/кг каждые 12 ч по контролем содержания кальция. Возможно увеличение дозы до 8 МЕ/кг каждые 12 ч.

Бисфосфонаты применяют с коррекцией дозы в зависимости от СКФ.

Коррекция доз бисфосфонатов при почечной недостаточности

Бисфосфонат СКФ Доза
клодронат 30-60 мл/мин
10-30 мл/мин
< 10 мл/мин
100%
50%
противопоказан
золедроновая кислота 30-60 мл/мин
10-30 мл/мин
< 10 мл/мин
100%
Не рекомендовано
Не рекомендовано
памидронат 30-60 мл/мин
10-30 мл/мин
< 10 мл/мин
100%
( 90 мг в течение 4 час)
30 мг (в течение 2-4 час)
30 мг (в течение 2-4 час)

Гиперкалиемия

Диета с исключением продуктов с высоким содержанием калия (овощи, фрукты, орехи, сухофрукты, соки, компоты, грибы). При отсутствии гиперкальциемии возможно внутривенное введение хлорида или глюконата кальция. Для перемещения калия внутрь клеток используют глюкозу с инсулином (250-500 мл 10% раствора глюкозы с простым
инсулином), коррекцию метаболического ацидоза.

Метаболический ацидоз

При выраженном метаболическом ацидозе (снижение рН до 7,12 и ниже) необходимо внутривенное введение 5% раствора бикарбоната натрия в объеме 200-400 мл. При хроническом метаболическом ацидозе (дефицит оснований более 5 ммоль/л) назначают основания перорально (таблетки NaHCO3 или ощелачивающее питье – 1 ч. л. соды на 1 л воды/сутки)

Показания к началу заместительной почечной терапии (гемодиализу или перитонеальному диализу)

  • СКФ менее 10 мл/мин
  • некорригируемые консервативной терапией водно-электролитные нарушения

Тщательное выявление и интенсивное лечение инфекционных осложнений до начала ХТ.

Химиотерапия больных ММ с ПН

Таблица 2. Дозы химиопрепаратов, используемых у больных множественной миеломой с почечной недостаточностью

Препарат СКФ Доза
дексаметазон 100%
бортезомиб 100%
антрациклины 100%
бендамустин 100%
леналидомид > 50 мл/мин
30 < СКФ<50
10 < СКФ<30
< 10 мл/мин
25 мг/д
10 мг/д
15 мг через день
5 мг/д
циклофосфан > 50 мл/мин
>10 мл/мин
< 10 мл/мин
100%
75%
50% (во время первого курса с дальнейшим
титрованием в зависимости от степени мелосупрессии)
мелфалан >30мл/мин
< 30 мл/мин
100%
75% (во время первого курса с дальнейшим титрованием
в зависимости от степени миелосупрессии

Примечание: в программе VCDциклофосфан применяется в полных дозах


Таблица 3. Критерии оценки почечного ответа у больных ММ

Почечный ответ СКФ до лечения СКФ после лечения
Полный менее 50 мл/мин 60 мл/мин и более
Частичный менее 15 мл/мин 30-59 мл/мин
Минимальный менее 15 мл/мин 15-29 мл/мин
15-29 мл/мин 30-59 мл/мин

Почечная недостаточность при ММ — показание к немедленному началу ХТ, так как улучшение функции почек возможно только при редукции опухоли. При необходимости ХТ следует проводить одновременно с гемодиализом или перитонеальным диализом. В лечении ММ с ПН следует использовать режимы ХТ, которые позволяют достигнуть быстрого и максимального гематологического ответа. ПН, в том числе диализзависимая, не является противопоказанием к выполнению в последующем высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных стволовых клеток (аутоТСКК).

Терапией 1-й линии являются трехкомпонентные программы VCD (бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон) или PAD (бортезомиб, адриабластин, дексаметазон). Дозы препаратов, используемых в этих программах, не редуцируются при ПН, т.о., режим лечения не отличается от протокола ХТ для больных без ПН. Больным в возрасте менее
65 лет при достижении хорошего гематологического ответа, а также при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний показано выполнение ауто-ТСКК.

Индукционная химиотерапия больных ММ с ПН в возрасте менее 70 лет

Терапия 1-й линии — программы VCD, PAD. Химиопрепараты вводят в полных дозах.

При сопутствующей патологии сердца, поражении сердца вследствие AL-амилоидоза, а также больным старше 65 лет предпочтительно начинать лечение по программе VCD.

Гематологический ответ оценивают на основании иммунохимического исследования крови и мочи после каждого курса ХТ. Показатели секреции ЛЦ должны снижаться
после каждого индукционного курса ХТ. При отсутствии динамики содержания ЛЦ целесообразно изменение программы ХТ.

При невозможности немедленно начать индукционную ХТ сразу после подтверждения диагноза необходимо провести терапию высокими дозами дексаметазона- по 40 мг/сутки в течение 4-х дней.

Если после 2-4 курсов ХТ по программам VCD, PAD достигнута лишь частичная ремиссия и сохраняется ПН, то целесообразно перейти на вторую линию терапии с целью
улучшения гематологического и почечного ответа.

Индукционная химиотерапия больных ММ с ПН в возрасте старше 70 лет

При тяжелойПН (СКФ < 30 мл/мин) при удовлетворительном общем состоянии больного возможно проведение 1-2 индукционных курсов по программе VCD с введением бортезомиба и циклофосфамида в полных дозах два раза в неделю, доза дексаметазонаснижается до 20-40 мг в неделю. После достижения почечного ответа дозы препаратов редуцируются в соответствии с возрастом. У ослабленных больных индукционную терапию проводят также по программе VCD, но с коррекцией доз в соответствие с возрастом.

При ПН и СКФ> 30 мл/мин начинают терапию по программе VCD с введением препаратов 1 раз в неделю в дозах, в соответствии с возрастом. Возможно лечение по программе VMP.

Особенности лечения больных ММ на гемодиализе (ГД)

Больные ММ с диализзависимойПН характеризуются наихудшим прогнозом. В этой категории больных отмечается наиболее высокая ранняя летальность — 30-50%, снижение общей выживаемости.Тем не менее, раннее начало интенсивной ХТ позволяет получить почечный ответ и прекратить проведение ГД у 25-29% больных.

Для проведения ГД в центральную вену устанавливают двухходовой диализный катетер. Катетер лучше устанавливать в яремную вену.

Индукционную химиотерапию начинают по программам VCD или PAD. Препараты вводят в полных дозах!

Все препараты следует вводить после ГД или в междиализные дни.

При введении дексаметазона в дозе 40 мг в течение 4-х дней ГД рекомендуется проводить ежедневно (высокий риск развития психоза). Со второго курса возможно применение дексаметазона в менее интенсивном режиме по 20 мг в дни введения бортезомиба и на следующий день. При такой схеме лечения ГД проводится 3 раза в неделю.

Для проведения ГД целесообразно использование фильтров, проницаемых для ЛЦ.

Курс ХТ проводится при постояннойинфузии гепарина под контролем АЧТВ для поддержания нормокоагуляции с целью профилактики тромбозов (в т.ч. тромбоза артерио-венозной фистулы, центрального венозного катетера).

При выраженном иммунодефиците показано применение в/в иммуноглобулина G из расчета 0,4 мг/кг.

Контроль иммунохимического анализа крови и мочи следует выполнять в период индукции ремиссии после каждого курса ХТ.

Если после двух курсов ХТколичество белка Бенс-Джонса в моче превышает 200 мг/сутки или определяется белок Бенс-Джонса в сыворотке методом электрофореза или иммунофиксации и при этом отсутствует почечный ответ следует перейти на вторую линию терапию. У больных с анурией или олигурией содержание белка Бенс-Джонса в моче оценивают на основании его концентрации, и пересчитывают на 1 л.

При отсутствии почечного ответа после двух курсов ХТ показано формирование постоянного сосудистого доступа – артериовенозного анастомоза (в межкурсовом перерыве).

При достижении полной ремиссии или очень хорошей частичной ремиссии больных в возрасте до 65 лет независимо от функции почек при отсутствии противопоказаний следует направлять в трансплантационный центр.

Всем больным, находящимся на гемодиализе или перитонеальном диализе, показана заместительная терапия рекомбинантным эритропоэтином.

Лекарственные препараты

Прочие анальгетики и антипиретики

Прочие противоопухолевые препараты

Кортикостероиды умеренноактивные (группа II)

Биcфосфонаты

Аналоги азотистого иприта

Прочие иммунодепрессанты