Миеломная нефропатия

Сокращения
МКБ-10
N29.8*Другие поражения почек и мочеточников при других болезнях, классифицированных в других рубриках

1. 2014 Клинические рекомендации "Диагностика и лечение миеломной нефропатии" (Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России).

Критерии для постановки диагноза

Диагноз миеломной нефропатии устанавливается на основании

  • наличия ММ и ПН
  • быстропрогрессирующей ПН
  • канальцевого характера протеинурии
  • секреции моноклональных ЛЦ, выявляемой при иммунохимическом исследовании крови и мочи
  • исследования биоптата почки методом световой и иммунофлуоресцентной микроскопии;

Для МН характерна высокая секреция моноклональных ЛЦ. Секрецию моноклональных ЛЦ выявляют при исследовании сыворотки и мочи методом иммуноэлектрофереза и иммунофиксации. Если указанными методами белок Бенс-Джонса в сыворотке не выявляется и содержание его в моче составляет менее 200 мг/сутки, а также у пациентов с анурией целесообразно использовать количественное определение свободных ЛЦ сыворотки и их соотношение (метод Freelite).Риск развития МН увеличивается при концентрации моноклональных свободных ЛЦ в сыворотке более 500-1000 мг/л, количестве белка Бенс-Джонса в моче более 2 г/сутки. При оценке концентрации свободных ЛЦ важно учитывать их соотношение. При ПН рекомендуют считать нормальным диапазон значений κ/λсвободных ЛЦ 0,37- 3,1 (без ПН — 0,26-1,65).

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

  • Дифференциальную диагностику проводят, прежде всего, с другими вариантами поражения почек при ММ, прежде всего с AL- амилоидозом и БДЛЦ. Клинические и
    лабораторные отличия приведены в таблице 1.

Таблица1. Клинические и лабораторные особенности различных вариантов поражений почек при ММ

Миеломная нефропатия AL-амилоидоз БДЛЦ
Нефротический синдром нет часто 48-53%
Артериальная гипертензия нет нет часто
Почечная недостаточность Быстро-прогрессирующая Медленно-прогрессирующая Медленно-прогрессирующая
Системность поражения нет да да
Характер протеинурии канальцевый клубочковый клубочковый или смешанный
Микрогематурия нет нет да
Секретируемые ЛЦ каппа или лямбда чаще лямбда чаще каппа
Количество секретируемых ЛЦ высокое низкое низкое

При подозрении на AL-амилоидоз для подтверждения диагноза необходимо выполнить биопсию подкожно-жировой клетчатки, слизистой желудочно-кишечного тракта, костного мозга. При отрицательных результатах выполняют биопсию почки.

Диагноз нефропатии вследствие БДЛЦ устанавливают лишь на основании биопсиипочки.Характерным морфологическим признаком, выявляемым при световой микроскопии, является нодулярныйгломерулосклероз. Клубочки имеют узловатый вид за счет неравномерного увеличения мезангиального матрикса с различной степенью его клеточности. В базальных мембранах и внеклеточном матриксе возможно обнаружение гомогенного, негативного при окрашивании конго-красным, PAS-позитивного материала
с мелкозернистой ультраструктурой. Основной локализацией депозитов ЛЦ являются базальная мембрана канальцев и капилляров клубочков, в меньшей степени — мезангиальный матрикс, базальные мембраны гладкомышечных стенок артерий и интерстиций. Вместе с тем, многие исследователи отмечают гетерогенность изменений
при световой микроскопии при БДЛЦ. В ряде случаев, клубочки могут выглядеть неизмененными или отмечается небольшое расширение мезангия.

Наиболее информативным методом исследования в диагностике БДЛЦ является иммунофлуоресцентное исследование биоптата почки. Диагноз считают подтвержденным
при обнаружении линейно расположенных депозитов вдоль базальных мембран канальцев и/или клубочков, содержащих моноклональные ЛЦ одного типа (чаще κ–типа).

Нередко депозиты выявляют в других структурах нефрона: в мезангии, интерстиции, сосудах.

При электронной микроскопии видны гранулярные электронно-плотные депозиты, расположенные в базальной мембране клубочков, канальцев, стенках артерий, мезангиальном матриксе и интерстиции. В гломерулярнойбазальной мембране мелкогранулярный электронно-плотный материал локализуется преимущественно субэндотелиально, при локализации в тубулярной базальной мембране — вдоль наружной ее части, обращенной к интерстицию.

  • При установлении диагноза МН следует исключить действие других факторов, проводящих к ПН при ММ, таких как дегидратация, гиперкальциемия, гипервязкость.

Кроме того, развитию острого почечного поврежденияпри ММ способствует внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ, применение некоторых лекарственных препаратов: нестероидных противовоспалительных средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, аминогликозидов, амфотерицина В.

Методы исследования

При доказанной ММ, высокой концентрации моноклональных ЛЦ в сыворотке и/или в моче, канальцевом характере протеинурии диагноз МН высоко вероятен, и выполнение
биопсии почки не требуется.

Морфологические критерии миеломной нефропатии

  • На светооптическом уровне - при окраске гематоксилин-эозином выявляют большие, плотные, окрашиваемые в розовый цвет, слепки канальцев с характерной многослойной структурой. Цилиндры окружены эпителиальными клетками, лимфоцитами, нейтрофилами, гигантскими клетками моноцитарной или макрофагальной природы, часто с включениями белковых фрагментов. Характерна атрофия канальцев, фиброз интерстиция. Поражение клубочков не характерно. Важно, что цилиндры при МН негативны при PAS окрашивании.
  • При иммуногистохимическом или иммунофлуоресцентном исследовании в цилиндрах обнаруживают, в зависимости от типа секреции, фиксацию ЛЦ каппа или лямбда типа.