Миелодиспластический синдром у взрослых

Сокращения
МКБ-10
D46Миелодиспластические синдромы

1. 2014 Клинические рекомендации "Миелодиспластический синдром у взрослых" (Национальное гематологическое общество).

Прогноз

Факторы, связанные с болезнью (шкалы прогноза)

Определение риска, связанного с характеристикой варианта МДС, базируется на использовании прогностических систем оценки, объединяющих отдельные клинические и гематологические параметры. В 1997 году, под эгидой Международной школы анализа рисков миелодисплазии (IMRAW), Гринберг и соавторы разработали Международную прогностическую бальную систему (IPSS), учитывающую количество бластов в костном мозге, цитогенетические аномалии и выраженность периферических цитопений (табл. 1).

Таблица 1. Прогностическая шкала IPSS

Критерии прогноза

                                               Баллы

0

0,5

1,0

1,5

2,0

Бласты в КМ, %

 

5–10

11-20

21-30

Кариотип

хороший

Промежуточный

Плохой

 

 

Цитопении

0/1

2/3

 

 

 

Сумма баллов:

Категория риска

Медиана общей выживаемости, лет

Медиана времени до трансформации в ОМЛ 25% больных, лет

0

Низкий

5,7

9,4

0,5–1,0

Промежуточный-1

3,5

3,3

1,5–2,0

Промежуточный-2

1,1

1,1

 ≥ 2,5

Высокий

0,4

0,2

Примечание

Цитопения: Hb

Кариотип: хороший – нормальный кариотип, -Y, -20, -5; плохой – аномалии 7 хромосомы и комплексные аберрации ( ≥ 3 хромосом); промежуточный – все остальные.

Система IPSS оказалась полезной для прогнозирования общей выживаемости и риска трансформации в ОМЛ пациентов с МДС, что помогает в принятии клинических решений.

Дополнительные факторы, которые также имеют прогностическое значение, в том числе мультилинейная дисплазия, тяжелая анемия с зависимостью от трансфузий, были включены в Прогностическую бальную систему ВОЗ (WPSS), которая позволяет разделить пациентов на 5 групп риска с различными показателями выживаемости и вероятности трансформации в ОМЛ (табл. 2). Эта шкала позволяет более точно определить прогноз отдельных пациентов с МДС, в особенности из групп низкого и промежуточного-1 риска по IPSS.

Таблица 2. Прогностическая шкала WPSS

Параметры

Баллы

0

1

2

3

Вариант по классификации ВОЗ1

РА,

РАКС,

5q-

РЦМД

РАИБ-1

РАИБ-2

Кариотип2

Хороший

Промежуточный

Плохой

Нв

Нет

Да

Сумма баллов

Категория риская

Медиана общей выживаемости, мес.

Вероятность прогрессии в ОМЛ (безлечения)

2 года

5 лет

0

Очень низкий

103

0

0,06

1

Низкий

72

0,11

0,24

2

Промежуточный

40

0,28

0,48

3-4

Высокий

21

0,52

0,63

5-6

Очень высокий

12

0,79

1

Примечания:

  1. Морфологические варианты по ВОЗ: РА – рефрактерная анемия; РАКС – рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами; 5q- синдром – МДС с изолированной делецией 5q; РЦМД – рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией; РАИБ-1 – рефрактерная анемия с избытком бластов 1 и РАИБ-2 – рефрактерная анемия с избытком бластов 2.

  2. Кариотип: хороший – нормальный, -Y, del(5q), del(20q); плохой – комплексные аномалии ≥ 3 аберраций и любые изменения 7 хромосомы; промежуточный –все другие аномалии кариотипа.

  3. Трансфузионная зависимость (регулярная) – это минимум одна трансфузия донорских эритроцитов каждые 8 недель на протяжении 4 мес.

Относительно недавно Международная рабочая группа по прогнозированию МДС, проанализировав отдаленные результаты большого многоцентрового исследования по первичным пациентам с МДС, пересмотрела систему IPSS. В работе было проанализирована прогностическая значимость большого количества даже весьма редких аномалий кариотипа, что позволило классифицировать их на 5 цитогенетических групп риска. В конечном виде Пересмотренная прогностическая бальная система (IPSS-R) позволяет классифицировать заболевание на 5 прогностических групп, точно учитывая кариотип, количество бластных клеток и тяжесть отдельных цитопений (табл. 3).

Таблица 3. Прогностическая шкала IPSS-R

Параметры

Баллы

0

0,5

1

1,5

2

3-4

Кариотип

Очень хороший

 

Хороший

Промежуточный

Плохой и очень плохой

Бласты в КМ, %

 ≤ 2

 

 > 2 –

5–10

 > 10

Гемоглобин, г/л

  ≥ 100

80-99

 

Тромбоциты, х109

 ≥ 100

50-99

 

Нейтрофилы, х109

 ≥ 0,8

 

Группа риска

Сумма баллов

Медиана общей выживаемости, мес.

Медиана времени до трансформации в ОМЛ 25% больных, мес.

Очень низкий

 ≤ 1,5

9,3

Не достигнута

Низкий

 > 1,5–3

6,3

Не достигнута

Промежуточный

 > 3–4,5

3,4

2,4

Высокий

 > 4,5–6

1,2

0,8

Очень высокий

 > 6

0,6

0,6

Вариант кариотипа:

Данные цитогенетического исследования

Очень хороший

-Y; del(11q)

Хороший

Нормальный; del(5q); del(12p); del(20q); del(5q) с дополнительной хромосомной аберрацией

Промежуточный

Del(7q); +8; +19; i(17q); любая другая изолированная или двойная аберрация

Плохой

-7; inv(3)/t(3q)/del(3q); двойная аберрация с -7/7q-; комплексный кариотип (3 аберрации)

Очень плохой

Комплексный кариотип ( > 3 аберраций)

Новая прогностическая система IPSS-R более совершенна и улучшает стратификацию больных. Оценка прогноза может технически быть упрощена с помощью Интернет-калькулятора или бесплатного приложения IPSS-R для смартфонов и планшетных компьютеров.

Факторы, связанные с пациентом

Отдельные параметры, характеризующие соматический статус пациента, могут влиять на естественное течение болезни и принятие терапевтических решений. К таким факторам относятся возраст, соматический статус, сопутствующие заболевания, физические резервы, нутритивный и психический статус пациента.

Продвинутый возраст является при МДС независимым неблагоприятным прогностическим фактором. Коррекция на возраст при оценке вероятности долгосрочной выживаемости была предоставлена для большинства прогностических систем. Тем не менее, хронологический возраст может отличаться от биологического, что необходимо учитывать при выборе тактики терапии.

Высокая частота сопутствующих заболеваний - обычное явление у пожилых людей. Одно или несколько сопутствующих заболеваний исходно встречается более чем у половины пациентов с МДС, что оказывает значительное влияние на выживаемость. Болезни сердца – это самые частые сопутствующие заболевания, определяющие коморбидность больных МДС. Сердечно-сосудистые осложнения наиболее выражены у пациентов с тяжелой анемией и трансфузионной зависимостью.

Проблемы, связанные с наличием сопутствующих заболеваний, по-разному проявляются у пациентов с МДС из групп низкого и высокого риска. У пациентов с МДС из группы низкого риска, сопутствующие заболевания влияют на прогноз, непосредственно увеличивая риск смерти, не связанной с трансформацией в острый лейкоз. И, наоборот, у пациентов из группы высокого риска, клиническое значение нетяжелой сопутствующей патологии не так велико по сравнению с неблагоприятным прогнозом самого МДС. Однако, и у этих больных, коморбидность влияет на результаты лечения, ограничивая выбор возможных вариантов терапии.

Для прогнозирования влияния сопутствующих заболеваний на конечные результаты при выполнении трансплантации аллогенных кроветворных клеток (алло-ТГСК) был разработан «Индекс коморбидности при трансплантации костного мозга» (HCT-CI). Указанный инструмент призван учесть сопутствующие заболевания, существующие перед проведением алло-ТГСК, и используется для прогнозирования результатов трансплантации и стратификации пациентов с МДС и ОМЛ. Помимо HCT-CI существует еще ряд оценочных систем, которые были протестированы у пациентов с МДС, в частности индексы общего профиля Чарльсон и индекс коморбидности взрослых.

С практических позиций наибольший интерес представляет МДС-специфичный индекс коморбидностей (MDS-CI), для определения которого необходимо оценить функциональное состояние и/или наличие поражения сердца, печени, почек и легких, активных или излеченных солидных опухолей (табл. 4).

Таблица 4. Шкала коморбидности для больных МДС (MDS-CI)

Сопутствующие заболевания

Баллы

Болезни сердца:

2

  • Аритмия
  • Заболевания клапанов
  • Ишемическая болезнь или инфаркт миокарда
  • Застойная сердечная недостаточность

Поражение печени средней и тяжелой степени:

1

  • Цирроз
  • Фиброз
  • Персистирующая гипербилирубинемия > 1,5 х ВГН или АСТ/АЛТ > 2,5 х ВГН

Поражение легких тяжелой степени:

1

  • Диффузная способность и/или объем форсированного выдоха за 1 сек. ≤ 65% или диспноэ в покое или необходимость в оксигенации

Болезни почек:

1

  • Персистирующая креатининемия > 2 мг/дл
  • Гемодиализ
  • Трансплантация

Солидная опухоль:

1

  • Опухоль в анамнезе, за исключением немеланомного рака кожи

По сумме баллов, присвоенных каждому показателю, определяется прогностический вариант MDS-CI: низкий (0), промежуточный (1-2) и высокий ( ≥ 3 баллов). Последующее применение индекса коморбидности позволяет стратифицировать больных из группы низкого и промежуточного риска (но не высокого и очень высокого) на группы с разной выживаемостью. При прочих равных условиях высокое значение индекса MDS-CI как увеличивает риск смерти от причин, не связанных с трансформацией в острый лейкоз (HR 2,46; p

Таким образом, учет факторов, связанных как с заболеванием, так и с самим пациентом значительно улучшает прогностическую мощность отдельных моделей, особенно в группах низкого риска.