Миелодиспластический синдром у взрослых

Сокращения
МКБ-10
D46Миелодиспластические синдромы

1. 2014 Клинические рекомендации "Миелодиспластический синдром у взрослых" (Национальное гематологическое общество).

Симптомы и признаки

Клинические признаки

Основные клинические проявления МДС не специфичны, и наиболее часто обусловлены как количественными, так и качественными изменениями системы кроветворения: цитопенический синдром (анемический синдром, геморрагический синдром, лейкопения) инфекционные осложнения, В-симптомы, спленомегалия, аутоиммунные проявления.

Анемический синдром – анемические жалобы (слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение) могут быть разной степени выраженности и встречаются в 80-90% случаев МДС.

Геморрагический синдром – клинически значимая тромбоцитопения в анализах крови отмечена в 25-70 % случаев, геморрагические проявления в дебюте заболевания отмечены в 15-30% (петехиальные высыпания на коже и слизистых, носовые, десневые, маточные, почечные и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в склеры и головной мозг), отражают не только степень тромбоцитопении, но и тромбоцитопатии.

Инфекционные осложнения – увеличение частоты инфекционных осложнений (10-40%) обусловлено нейтропенией и дисфункцией гранулоцитов, которая проявляется нарушением фагоцитарной адгезии, хемотаксисом. Наиболее частыми из инфекционных проявлений являются бактериальные пневмонии, абсцессы кожи и оппортунистические инфекции, включая вирусные, пневмоцистные, микобактериальные.

Спленомегалия селезенка может быть увеличена незначительно, на 1-2 см.

В-симптомы – снижение массы тела, субфебрилитет в вечернее время, потливость, боли.

Аутоиммунные проявления ~ в 10% МДС манифестирует с аутоиммунного процесса: системный васкулит, некротический панникулит, серонегативный артрит, ревматическая полимиалгия, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, перикардит, плеврит.

Жалобы и анамнез

Ведущими симптомами МДС являются цитопении, которые диагностируют при стойком снижении гематологических показателей ниже пороговых значений: Hb < 100 г/л; абсолютное число нейтрофилов (АЧН) < 1,5 х 109/л и/или тромбоцитов < 100 х 109/л. Все диагностические процедуры направлены на исключение реактивных цитопений или других клональных заболеваний кроветворной системы. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать анамнестические данные о возможной предшествующей химиотерапии, облучении, иммунотерапии, лечении препаратами радиоактивного йода, профессиональных вредностях, связанными с воздействием вредных веществ (особенно бензола), потреблении алкоголя, курении, склонности к спонтанным кровотечениям и инфекциям. У молодых пациентов необходимо принять во внимание состояния, указывающие на наследственные нарушения гемопоэза, такие как анемия Фанкони и заболевания связанные с нарушением длины теломер (наследственный дискератоз, апластическая анемия и др.). Для пожилых больных необходимо исключить вторичный характер изменений, в первую очередь ассоциированный с солидными опухолями.

Дисплазия ростков миелопоэза неклонального характера может быть обусловлена целым спектром этиологических факторов.

1. Дизэритропоэз может наблюдаться при:

В12/фолат-дефицитных анемиях; врожденной дизэритропоэтической анемии;

  • аутоиммунных гемолитических анемиях;

  • пароксизмальной ночной гемоглобинурии;

  • алкогольной интоксикации;

  • вирусных инфекциях (гепатиты В и С, ВИЧ, ЭБВ, парвовирус B19);

  • инфекционных заболеваниях (милиарный туберкулез, малярия, лейшманиоз);

  • отравлении бензином, свинцом и другими тяжелыми металлами;

  • как проявление паранеопластической реакции, в том числе при вовлечении костного мозга при лимфомах/лейкозах;

  • аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит);

  • дефиците меди и/или избыточном поступлении цинка с пищей.

2. Дисгранулопоэз может наблюдаться:

  • при использовании лекарственных препаратов (Г-КСФ, иммунодепрессанты);

  • при вирусных инфекциях (ВИЧ, ЭБВ);

  • как проявление паранеопластической реакции;

  • после химиотерапии в период восстановления костного мозга.

3. Дисмегакариоцитопоэз может наблюдаться:

  • при ВИЧ-инфекции;

  • реактивном/паранеопластическом миелофиброзе;

  • при трансплантации костного мозга и после проведенной химиотерапии.

Методы исследования

Спектр лабораторных исследований, который поможет в верификации диагноза МДС, представлен ниже.

После полного терапевтического обследования больного, исключившего «вторичный» характер цитопении, необходимо проведение гематологического обследования, которое включает в себя:

  • морфологическое исследование периферической крови и костного мозга для оценки аномалий клеток периферической крови и клеток предшественников;

  • трепанобиопсию костного мозга;

  • цитогенетическое исследование для выявления хромосомных аномалий.

Первичное подтверждение МДС целесообразно проводить в специализированных гематологических центрах (отделениях). Для адекватной верификации диагноза и оценки динамики течения болезни требуются повторные исследования костного мозга через несколько недель, месяцев или даже лет.

В случае если дисплазия присутствует в костном мозге лишь в одном из ростков кроветворения менее, чем в 10% клеток, нет увеличения количества бластов в периферической крови или костном мозге, кольцевые сидеробласты составляют менее 15% от эритроидных предшественников и не выявлено цитогенетических аномалий, то до окончательной верификации диагноза МДС рекомендовано выполнить повторное исследование костного мозга через 3-6 мес., в зависимости от динамики клинических проявлений. Такие пациенты, как правило, имеют умеренную цитопению, и быстрое прогрессирование заболевания у них маловероятно. Диагноз рефрактерной анемии (РА) является правомочным, если после 6 мес. наблюдения не было диагностировано любое другое гематологическое или негематологическое заболевание, которое могло бы объяснить появление цитопении.

Для верификации диагноза, определения варианта заболевания и выбора тактики терапии необходимо полное терапевтическое и гематологическое обследование.

  • Рекомендуется исследование клинического анализа крови+тромбоциты+ретикулоциты.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания, и на всем протяжении наблюдения с частотой от ежедневного определения до 1 раза в 3-6 месяцев.

При частом определении, например, для определения показаний к трансфузионной терапии донорскими компонентами крови можноиспользовать короткий анализ крови, без лейкоцитарной формулы.

  • Рекомендуется клинический анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания и на всем протяжении наблюдения с частотой от ежедневного определения до 1 раза в 3-6 месяцев.

  • Рекомендуется биохимический анализ крови: общий белок, альбумины и глобулины, мочевина, креатинин, билирубин общий и прямой; активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), холестерин, триглицериды, глюкоза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания и на всем протяжении наблюдения с частотой от еженедельного определения до 1 раза в 3-6 месяцев.

  • Рекомендуется исследование сывороточных показателей метаболизма железа (железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, трансферрин, насыщение трансферрина железом -НТЖ).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания и на всем протяжении наблюдения с частотой 1 раз в 3-6 месяцев или после каждой десятой трансфузии донорскими эритроцитам..

  • Рекомендуется исследование содержания витамина В12 в сыворотке и фолатов в сыворотке и эритроцитах (желательно).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания и на всем протяжении наблюдения при прогрессии анемии/цитопении.

  • Рекомендуется исследование уровня сывороточного эритропоэтина (ЭПО).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания, желательно до начала трансфузионной терапии эритроцитсодержащими компонентами и перед началом терапии эритропоэтином.

  • Рекомендуется прямая проба Кумбса, исследование гаптоглобина.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания и на всем протяжении наблюдения при появлении клинико-лабораторной картины развития гемолитической анемии.

  • Рекомендуется исследование крови на наличие ПНГ-клона методом высокочувствительной проточной цитометрии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания, и на всем протяжении наблюдения при появлении клинико-лабораторной картины развития гемолитической анемии и для оценки эффективности терапии иммуносупрессивными препаратами.

  • Рекомендуется исследование коагулограммы (АЧТВ, протромбин, фибриноген, агрегация тромбоцитов).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания, и на всем протяжении наблюдения с различной частотой, обязательно перед оперативными вмешательствами, установкой ЦВК, проведением курса специфической терапии МДС.

  • Рекомендуется иммунохимическое исследование белков сыворотки с определением иммуноглобулинов классов G, A, M, парапротеинов, криоглобулинов, С-реактивного белка (СРБ).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания и при развитии тяжелых инфекционных осложнений в процессе терапии МДС.

  • Рекомендуется исследование маркеров воспаления соединительной ткани (АСЛ-О, ревматоидный фактор, Анти-ДНК).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания.

  • Рекомендуется определение антител к ВИЧ, проведение кардиолипиновой пробы (RW).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания и не менее 1 раза в год в дальнейшем.

  • Рекомендуется определение сывороточных маркеров гепатитов В и С (HBsAg и антитела к HCV).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания и не менее 1 раза в год в дальнейшем.

  • Рекомендуется определение репликации вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания, при появлении клинико-лабораторных данных за наличие вирусного гепатита.

  • Рекомендуется определение репликации вирусов группы герпеса в сыворотке крови (вирус цитомегалии, вирус простого герпеса 1-2 типа, вирус герпеса 6 типа, вирус Эпштейна-Барра).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания, при появлении клинико-лабораторных данных за наличие вирусной инфекции и для оценки эффективности противовирусной терапии.

  • Рекомендуется определение антител класса Ig M и IgG к вирусам группы герпеса в сыворотке крови (вирус цитомегалии, вирус простого герпеса 1-2 типа, вирус герпеса 6 типа, вирус Эпштейна-Барра).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания, при появлении клинико-лабораторных данных за наличие вирусной инфекции и для оценки эффективности противовирусной терапии.

  • Рекомендуется определение репликации парвавируса В19.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Данное исследование необходимо проводить при анемии и суженном красном ростке менее 10%.

  • Рекомендуется исследование фракции гемоглобина (электрофорез гемоглобина).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Пациентам в дебюте заболевания, однако выполнение данного вида исследования возможно только в научных центрах и/или в рамках научных исследований.

  • Рекомендуется исследование меди, свинца и цинка в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Для больных в дебюте заболевания, у которых при цитохимическом исследовании эритрокариоцитов определяются кольцевые формы сидеробластов более, чем в 15%.

  • Рекомендуется исследование гормонов щитовидной железы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания для исключения гипотиреоза.

  • Рекомендуется цитологическое исследование костного мозга с подсчетом % дисплазии в каждом ростке кроветворения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания, при динамическом наблюдении, при оценке эффективности терапии и при прогрессии заболевания.

В соответствии с текущими рекомендациями ВОЗ (2008) при оценке дисплазии кроветворных клеток следует придерживаться ряда общих правил. При дифференцированном подсчете миелокариоцитов в миелограмме необходимо исследовать не менее 500 ядросодержащих клеток костного мозга, при подсчете лейкоцитов в периферической крови – не менее 200. Мазки для оценки дисплазии должны быть приготовлены ex tempora, а при использовании образцов, содержащих антикоагулянты, срок их хранения не должен превышать 2 часов. Мазки рекомендуется окрашивать по методу Май-Грюнвальда или Романовского-Гимзе.

Диагностически значимой дисплазией считается, когда доля клеток с признаками дисплазии превышает 10% от 100 подсчитанных эритрокариоцитов, 100 гранулоцитов и не менее 30 мегакариоцитов.

  • Рекомендуется цитохимическое исследование клеток красного ряда - окраска на железо по Перлсу для выявления кольцевых сидеробластов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания, при красном ростке более 10%, при прогрессии заболевания и для оценки эффективности терапии.

К кольцевым сидеробластам относят эритрокариоциты с 5 и более перинуклеарно расположенными гранулами митохондриального железа, которые охватывают не менее 1/3 окружности ядра.

Кольцевые сидеробласты могут определяться в разном количестве при различных вариантах МДС, не только при РАКС, например, при РЦМД, РАИБ и даже при злокачественных новообразованиях негемопоэтической природы, апластической и мегалобластных анемиях, однако, это не имеет клинического значения.

  • Рекомендуется цитогенетическое исследование клеток костного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

всем пациентам в момент диагностики заболевания, при оценке эффективности терапии и при прогрессии заболевания. Цитогенетический анализ играет ключевую роль в верификации диагноза МДС. Хромосомные аномалии наблюдаются у 50-60% больных. Наиболее частыми одиночными аберрациями являются del(5q), моносомия 7 или del (7q), трисомия 8 и del (20q). Для оценки особенностей кариотипа, по возможности, должно быть проанализировано не менее 20 метафаз, которые должны быть описаны в соответствии с рекомендациями Международной системы по цитогенетической номенклатуре человека (An International system for HumanCytogenetic Nomen-clature). Для выявления аномального клона необходимо определить, по крайней мере, в двух метафазах дополнительные хромосомы или их структурные изменения, а потерю (утрату) хромосомы не менее чем в трех. Под комплексными аномалиями кариотипа понимают случаи с тремя или большим числом независимых изменений, выявленных не менее чем в двух метафазах.

  • Рекомендуется FISH–исследование (флуоресцентная in situ гибридизация) с зондами к 5, 7, 8, 3 хромосомам.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

В случае если стандартное цитогенетическое исследование не было выполнено, например, вследствие отсутствия метафаз или других технических трудностей, анализ следует дополнить FISH (флюоресцентная in situ гибридизация) тестами. Кроме того, этот метод может быть полезен для выявления сложных аберраций. С помощью FISH аномалии могут быть обнаружены в 15% случаев с нормальным кариотипом. Рекомендуемые ДНК-зонды для диагностики МДС - 5q31, cen7, 7q31, cen8, TP53, 20q, Несмотря на то, что FISH очень чувствительный метод, его следует применять обоснованно. Полноценный скрининг на наличие хромосомных аберрации не может осуществляться только с помощью этой методики. Стандартное цитогенетические исследование при МДС является строго обязательным. Использование FISH с целью выявления хромосомных аномалии рекомендуется в случае повторяющихся неудач при проведении стандартного цитогенетического исследования и у пациентов с нормальным кариотипом.

Однако выполнение данного вида исследования возможно только в научных центрах или в лабораториях с выкоким профессиональным уровнем достат и/или в рамках научных исследований.

  • Рекомендуется гистологическое исследование костного мозга, желательно с 2-х сторон.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания, для оценки эффективности терапии и при прогрессии заболевания. При дифференциальной диагностике МДС на материале трепанобиоптатов костного мозга в каждом случае должны быть оценены: клеточность; состояние стромы с оценкой ретикулинового фиброза) признаки гемосидероза и миелодисплазии.

  • Рекомендуется иммуногистохимическое исследование костного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

При сложных ситуациях, для верификации гистологической картины, пациентам в дебюте заболевания, для оценки эффективности терапии и при прогрессии заболевания. Однако выполнение данного вида исследования возможно только в научных центрах и/или в рамках научных исследований.

Иммуногистохимические исследования при МДС проводят на срезах парафиновых блоков трепанобиоптатов костного мозга. Антитела к CD34 применяют для визуализации и полуколичественной оценки клеток с бластной морфологией вне зон эндоста; антитела к CD61/СD42b для идентификации клеток мегакариоцитарного ростка, выявления мегакариобластов, мегакариоцитов небольших размеров с гиполобулярными ядрами, микроформ. При ИГХ-исследовании можно выявить снижение экспрессии TdT+, CD19+ иPAX5+, что характерно для МДС; признаки моноцитарной дифференцировки при «левом сдвиге» гранулоцитарного ростка при дифференциальной диагностике с хроническим миеломоноцитарным лейкозом (ХММЛ), заболеванием из группы МДС/МПЗ.

Рекомендуемая панель антител для ИГХ-исследования при дифференциальной диагностике МДС следующая:

- гранулоцитарный росток - миелопероксидаза (для МДС характерно снижение интенсивности экспрессии миелопероксидазы и количества положительных клеток);

- моноцитарный росток - CD14, CD68 (PG-M1), CD163, лизоцим;

- эритроидный росток - гемоглобин, CD71, гликофорин A или С;

- мегакариоцитарный росток - CD61, CD42b, CD34;

- незрелые клетки с бластной морфологией - CD117/CD34 (в сочетании с CD71 для визуализации незрелых эритроидных предшественников).

  • Рекомендуется иммунофенотипирование клеток костного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Проточная цитометрия позволяет определить конкретные изменения клеток отдельных ростков кроветворения костного мозга. Ни один изолированный иммунофенотипический параметр не доказал свою диагностическую значимость для МДС, но с помощью анализа комбинаций отдельных признаков можно отличить это заболевание от других цитопений с достаточно высокой чувствительностью и приемлемой специфичностью. Принимая во внимание объективные трудности, в настоящее время рекомендовать данный метод диагностики на территории РФ не представляется возможным. Проточная цитометрия пока остается в рамках исследовательской работы.

всем пациентам в дебюте заболевания и при прогрессии заболевания. Однако выполнение данного вида исследования возможно только в научных центрах.

  • Рекомендуется молекулярное исследование периферической крови или костного мозга для выявления мутаций генов (ТР53, ASXL1, ETV6, RUNX1,JAK2, SF3B1).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания и при прогрессии заболевания. Однако выполнение данного вида исследования возможно только в научных центрах и/или в рамках научных исследований.

  • Рекомендуется молекулярное исследование периферической крови или костного мозга для выявления мутаций генов (RUNX1, GATA2).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется исследование крови на тест с диэпоксибутаном.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем молодым пациентам моложе 40 лет в дебюте заболевания, при семейных случаях МДС, ОМЛ и для исключения конституциональных аплазий кроветворения. Однако выполнение данного вида исследования возможно только в научных центрах и/или в рамках научных исследований.

  • Рекомендуется определение HLA-специфичности по антигенам I и II класса пациентов с МДС и потенциальных родственных доноров, HLA–типирование по высокому разрешению (PCR-SBT), при отсутствии родственного донора или в случае, когда есть расхождения по HLA-гаплотипам с сиблингами.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Пациентам с МДС группы промежуточного-1, -2 и высокого риска по IPSS, которые могут рассматриваться в качестве кандидатов для трансплантации аллогенных стволовых клеток (алло-ТГСК) должно быть выполнено типирование по HLA-комплексу гистосовместимости. Рекомендуется типирование пациентов с МДС и потенциальных родственных доноров костного мозга и стволовых гемопоэтических клеток по HLA-антигенам I и II класса с целью поиска идентичных по антигенам тканевой совместимости пар для проведения трансплантации. Также целесообразно типирование реципиентов, не имеющих потенциальных родственных доноров, для осуществления поиска неродственного донора в Российском и Международном Регистрах.

Инструментальная диагностика

Инструментальные метолы исследования позволяют проводить дифференциальную диагностику цитопенического синдрома и при МДС выявить наличие сопутствующей патологии.

  • Рекомендуется выполнение УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, включая печень, селезенку, поджелудочную железу, желчный пузырь, лимфатические узлы, в том числе и периферические.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется УЗИ щитовидной железы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем больным в дебюте заболевания и на каждом последующем этапе лечения.

  • Рекомендуется УЗИ органов малого таза для женщин и предстательной железы для мужчин.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем больным в дебюте заболевания.

  • Рекомендуется УЗИ молочных желез или маммография.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем больным в дебюте заболевания.

  • Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в 2 проекциях или КТ грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем больным в дебюте заболевания и на каждом последующем этапе лечения.

  • Рекомендуется выполнить ЭФГС.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем больным в дебюте заболевания.

  • Рекомендуется выполнить колоноскопию.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем больным в дебюте заболевания.

  • Рекомендуется КТ головного мозга, МРТ головы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем больным в дебюте заболевания.

  • Рекомендуется ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем больным в дебюте заболевания и на каждом последующем этапе лечения.

  • Рекомендуется Эхо-КГ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Всем больным в дебюте заболевания и на каждом последующем этапе лечения при наличии показаний.

  • Рекомендуется рентгенография, или КТ или МРТ определенных отделов костно-суставной системы при наличии болей или опорно-двигательных нарушений в этих отделах.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем больным в дебюте заболевания и на каждом последующем этапе лечения при наличии показаний.

Дополнительные исследования

  • Рекомендуется консультации специалистов: осмотр - окулиста, невропатолога (по показаниям), кардиолога, гинеколога, уролога, маммолога, гепатолога (по показаниям), гастроэнтеролога (по показаниям), ревматолога (по показаниям), эндокринолога (по показаниям), онколога (по показаниям), отоларинголога (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Всем пациентам в дебюте заболевания, для исключения заболеваний, протекающих с цитопеническим синдромом. В процессе терапии при наличии показаний.

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Электрокардиография (ЭКГ)
Эхокардиография (ЭхоКГ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Клинический анализ крови