Менингококковая инфекция у детей

Сокращения
МКБ-10
A39Менингококковая инфекцияZ22.3Носительство возбудителей других уточненных бактериальных болезней

1. 2016 Клинические рекомендации "Менингококковая инфекция у детей" (Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО), Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням»).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение

Средства этиотропной терапии при лечении локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка).

  • Рекомендовано в качестве этиотропных препаратов при лечении локализованных форм МИ в использование антибиотиков группы β-лактамов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Применяется ампициллин (внутрь - дети до 12 лет - в возрастной дозировке согласно инструкции; старше 12 лет и взрослые по 250 мг – каждые 8 часов – 3 суток при носительстве ; 5 суток – при назофарингите); цефтриаксон в/м 1 раз в сутки – дети 125 мг, взрослые – 250 мг – однократно при носительстве, 3 суток при назофарингите (применение цефтриаксона предпочтительнее у беременных и кормящих женщин и в случаях, когда по каким-либо причинам не возможен пероральный прием препаратов).

  • Рекомендовано в качестве этиотропных препаратов при лечении локализованных форм МИ использование Рифампицина.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

При носительстве 2 суток, при назофарингите – 4 суток в дозе: взрослым – 600 мг через каждые 12 часов.

Детям от 12 мес. – 10 мг/кг веса через 12 часов; детям до года – 5 мг/кг через 12 час.

При приеме рифампицина возможно прокрашивание биологических жидкостей (моча, слезы, слюна) в ярко-оранжевый цвет.

Не показан к приему у беременных, при желтухе, заболеваниях почек со снижением выделительной функции, повышенной чувствительности к продукту.

  • Рекомендовано в качестве этиотропных препаратов при лечении локализованных форм МИ использование Азитромицина.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Взрослым внутрь - 0.25-1 г 1 раз/сут; детям - 5 мг/кг 1 раз/сут. Продолжительность приема 3 суток.

Этиотропная терапия при лечении генерализованных форм МИ

  • При проведении этиотропной терапии ГМИ рекомендовано использовать только парентеральный путь введения препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

При ГМИ, протекающий без СШ допустимо внутримышечное введение препаратов; при развитии СШ – только внутривенное (внутрикостное) введение, т.к. в условиях тканевой гипоперфузии внутримышечное введение препаратов не позволяет достичь системных эффектов проводимой терапии.

  • Рекомендовано использовать максимальные (для возраста) дозы антибиотиков с учетом из проницаемости через гематоэнцефалический барьер.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

Системное назначение высоких доз антибиотиков необходимо для обеспечения их терапевтических концентраций в интратекальном пространстве.

  • Введение антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе рекомендовано только в случаях,  веских подозрений на менингококковую инфекцию (наличие соответствующей клиники в сочетании с геморрагической сыпью), при обеспечении сосудистого доступа.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

АБП должны вводиться только при наличии сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии, учитывая высокий риск развития гемодинамических нарушений (вплоть до СШ) в ответ на резкое повышение уровня эндотоксина при распаде менингококков под воздействием бактерицидных антибиотиков.

При отсутствии геморрагической сыпи, в случаях, предполагаемого БГМ, введение антибактериальных препаратов рекомендуется только при невозможности быстрой (до 90 мин) госпитализации пациента. При возможности быстрой транспортировки пациента в стационар, до начала эмпирической терапии, целесообразно провести забор материала для бактериологического исследования(кровь, ЦСЖ, мазки со слизистых носоглотки).

  • В качестве этиотропных препаратов при лечении ГМИ рабочая группа рекомендует использование антибиотиков группы β-лактамов:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

Менингококк сохраняет высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, однако существуют данные о наличии штаммов, с промежуточной устойчивостью к пенициллинам. На практике, в настоящее время пенициллин редко используется в качестве препарата эмпирической терапии ГМИ, учитывая, что схожая клиника может наблюдаться и при тяжелых бактериальных инфекций иной этиологии (гемофильной, пневмококковой и пр.).

  • В качестве этиотропных препаратов для лечения ГМИ рекомендовано применение цефалосполинов III поколения:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

В настоящее время цефалоспорины III поколения являются препаратами первого выбора и стартовой эмпирической терапии для ГМИ и бактериальных гнойных менингитов у взрослых и детей старше 1 мес.

  • В качестве этиотропных препаратов при лечении ГМИ рекомендовано использование меропенема.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Коментарий:

Меропенем не является препаратом первой линии при ГМИ, назначается в случаях развития вторичных бактериальных осложнений у пациентов ОРИТ (с учетом чувствительности, выделенных возбудителей; препарат выбора для эмпирического назначения при выраженной нейтропении). Следует учитывать, что меропенем снижает концентрацию вальпроатов в крови, что может приводить к рецидиву судорог у пациентов, получающих базовую терапию препаратами вальпроевой кислоты.

  • В качестве этиотропных препаратов при лечении ГМИ рабочая группа рекомендует использование хлорамфеникола.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарий:

Препарат назначается только в случаях документированных тяжелых аллергических реакций на β-лактамы. Противопоказан у детей раннего возраста, при лейкопении. У недоношенных и детей первого месяца жизни может развиваться кардиоваскулярный синдром «серый синдром» (кардиоваскулярный синдром: голубовато-серый цвет кожи, пониженная температура тела, неритмичное дыхание, отсутствие реакций, сердечно-сосудистая недостаточность (летальность достигает 40%). Обладает выраженной гематотоксичностью.

Средства патогенетической терапии

  • В качестве патогенетической терапии рекомендовано применение внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ), обогащенных IgM.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Назначается с целью иммунокоррекцииучитывая значение в патогенезе развития вторичного иммунодефицита. Особенно показано при наличии в дебюте заболевания лейкопении. Применение ВВИГов, обогащенных IgM у детей с сепсисом и СШ уменьшает число осложнений.

Средства симптоматической терапии

  • В качестве симптоматической терапии рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - парацетамола, ибупрофена в возрастных дозировках.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

НПВС используются при лихорадке выше 38,5оС, при наличие болевого синдрома.

  • При наличие судорожного синдрома рекомендовано применение антиэпилептических препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии:

Стартовая терапия с догоспитального этапа проводится с использованием бенздиазепинов (диазепам), на госпитальном этапе в зависимости от длительности и характера приступов используют вальпроаты, препараты γ-аминомасляной кислоты, барбитураты.

Медикаментозная терапия ЭС в зависимости от стадии

Стадия I

Стадия II

Cтадия III

Диазепам 0,25-0,5 мг/кг, в/в болюс, не быстрее 2-5 мг/мин

или

Мидазолам 0,1-0,3 мг/кг, в/в болюс, не быстрее 2-3 мг/мин

Вальпроат 25-30 мг/кг в/в инфузия 3-6 мг/кг/мин, продленное введение, если приступ продолжается более 30-90 мин

Возможно энтеральное применение фенобарбитала (10-20 мг/кг)

или

Дифенина (20 мг/кг) через назогастральный зонд

Мидазолам 0,1-0,3 мг/кг в/в болюсно не быстрее 2-3 мг/мин вначале, затем продленная в/в инфузия в дозе 0,05-0,4 мг/кг/час под контролем ЭЭГ

или

Пропофол – 2 мг/кг в/в болюс, повторить при необходимости, дальше 5-10 мг/кг/час, постепенно снижая до дозы, поддерживающей паттерн «вспышка-подавление» на ЭЭГ (3-5 мг/кг/час)

или

Тиопентал 3-4 мг/кг в/в болюс за 2 мин, затем 0,2 мг/кг/мин; скорость введения увеличивать 0,1 мг/кг/мин каждые 3-5 мин до купирования судорог.

Поддержание на ЭЭГ паттерна «вспышка-подавление»

  • Для поддержания/восполнения адекватного объема циркулирующей крови, КЩР, коррекции метаболических нарушений рекомендовано проведение инфузионной терапии с включением изонических глюкозо-солевых и коллоидных растворов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Инфузионная терапия проводится больным с ГМИ; объем и состав инфузионной терапии определяется ведущим клиническим синдромом, с учетом показателей лабораторного (КОС, уровень глюкозы) и функционального обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, ЦВД) мониторирования. В составе инфузионной терапии используют 0,9% раствор хлорида натрия, раствор декстрозы, комбинированные официнальные растворы: Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид. В качестве онкогидратантов используют альбумин, геллофузин.

  • При развитии рефрактерного к жидкостной и вазоактивной терапии СШ, рекомендовано применение кортикостероидов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Доза препаратов подбирается индивидуально.

  • При развитии ОГМ рекомендовано использование осмотических диуретиков.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

При отсутствии гипернатриемии, ОПН применяют маннитол, глицерол под контролем ЦВД.

  • При развитии СШ, рефрактерного к жидкостной нагрузке, рекомендовано использование вазоактивных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии:

В зависимости от клинической ситуации применяются вазопрессорные (допамин, норадреналин, адреналин) и инотропные (добутамин) препараты в различных сочетаниях.

Краткая характеристика вазоактивных препаратов, применяемых в терапии СШ у детей

Вазопрессоры

Допамин в дозе до 10 мкг/кг/мин повышает АД прежде всего за счет увеличения сердечного выброса. В дозе > 10 мкг/кг/мин преобладает альфа-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции, но может способствовать тахикардии и аритмии.

Норадреналин (в дозе 0,05–0,1 мкг/кг/мин) увеличивает среднее артериальное давление благодаря вазоконстрикции, мало влияя на ЧСС и сердечный выброс. Кроме того, норадреналин увеличивает гломерулярную фильтрацию в почках.

Адреналин (дозы: 0,03–0,1 мкг/кг/мин) – адренергический препарат с выраженными побочными гемодинамическими эффектами; ухудшение спланхнического кровотока, гиперлактатемия, тахиаритмии. Применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.

Инотропы

Добутамин (дозы 5-20 мкг/кг/мин) рассматривается препаратом выбора для увеличения сердечного выброса на фоне адекватной преднагрузки (т.е. скоррегированной гиповолемии). У взрослых добутамин используют при сердечном индексе менее 3,5 л/мин*м2. Если нет возможности определения сердечного индекса, рекомендуется добавлять добутамин на фоне инфузионной терапии с вазопресорами для достижения оптимальной доставки кислорода тканям и стабилизации АД.

  • Для профилактики вторичных бактериальных осложнений рекомендовано использование раствора хлоргексидина для обработки слизистых полости рта пациентов, находящихся на ИВЛ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии:

Обработка полости рта раствором хлоргексидина снижает риск развития вентрилятор-ассоциированной пневмонии.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • Рекомендовано применение методов экстракорпоральной гемокоррекции при ГМИ, сопровождающейся СШ, развитием синдрома Уотерхаузе-Фридериксена.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Применяются различные методы продленной почечно-заместительной терапии; методом выбора при СШ у детей является продленная венозная гемодиафильтрация. Включение метода полимиксиновый адсорбции в схему экстракорпоральной терапии – позволяет адсорбировать на колонке липополисахарид, являющийся тригерром в патогенезе ГМИ.

  • Рекомендовано проведение хирургической обработки у пациентов с массивным поражением кожи и мягких тканей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Хирургические методы применяются при необходимости некрэктомии, дренирования гнойных очагов (в случаях вторичного инфицирования мягких тканей); при развитии глубоких некрозов, мумификации дистальных отделов конечностей.

Иное лечение

Методы  физиотерапевтического лечения

  • Рекомендовано детям с локализованными формами МИ проведение КУФ зева и носа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

Для ускорения элиминации возбудителя.

  • Рекомендовано больным с ГМИ, осложненными артритами, при стабильной гемодинамике проведение сеансов электролечения с использованим токов ультравысокой частоты (УВЧ) и электровихревых токов (ЭВТ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

С противовоспалительной целью, для обезболивания.

  • Рекомендовано проведение ультрафиолетового облучение кожи при наличии обширных некрозов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

Профилактика бактериальных осложнений, стимуляция репаративных процессов.

  • Рекомендовано проведение ингаляции с лекарственными препаратами через небулайзер в случаях развития постинтубационного ларингита.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

Уменьшение отека, стимуляция репаративных процессов.

Лекарственные препараты

Пенициллины широкого спектра дейсвия пероральные

Цефалоспорины парентеральные

Рифампицины и рифамицины

Макролиды и их производные

Пенициллины простые со средним и узким спектром действия

Пенемы и карбапенемы

Прочие терапевтические средства

Анальгетики-антипиретики без рецептурного отпуска

Антиревматические нестероидные монопрепараты

Транквилизаторы (анксиолитики)

Небарбитураты простые

Противоэпилептические препараты

Препараты для общей анестезии парентеральной

Стандартные растворы (<= 20ml)

Растворы питательные (<100ml)

1/1 растворы электролита

Растворы протеина > 5,0 %

Растворы для осмотической терапии

Слабительные препараты в клизмах

Сердечные допаминергические препараты

Антисептики и дезинфицирующие средства для обработки рук