Лимфома Беркитта у взрослых

Сокращения
МКБ-10
C83.7Опухоль беркитта

1. 2016 Клинические рекомендации "Лимфома Беркитта у взрослых" (Национальное гематологическое общество, Российское профессиональное общество онкогематологов).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Самая быстро растущая из всех злокачественных новообразований ЛБ отличается высокой химиочувствительностью. У 80-90% больных удается получить длительные полные клинико-гематологические и цитогенетические ремиссии при проведении программ интенсивной высокодозной полихимиотерапии (ПХТ), однако терапия рецидивов остается нерешенной проблемой.

Показанием к началу специфической терапии является установленный диагноз ЛБ. Лечение должно быть начато в кратчайшие сроки и проводиться в режиме оказания неотложной медицинской помощи. Необходимо экстренное купирование имеющихся хирургических осложнений (кишечная непроходимость, кровотечения, перфорация), коррекция электролитных нарушений, купирование инфекционных осложнений, болевого синдрома. При наличии ОПН химиотерапия должна быть начата на фоне ежедневных сеансов гемодиализа.

  • Рекомендуется проведение короткой импульсной высокоинтенсивной химиотерапии +/- ритуксимаб (основной метод лечения ЛБ в настоящее время).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A) 

Комментарий:

При редко встречающихся локальных стадиях заболевания количество курсов химиотерапии редуцировано в соответствии с протоколами. К факторам плохого прогноза, требующим интенсификации терапии, относят: поражение костного мозга и центральной нервной системы, повышение ЛДГ > 2 верхних границ нормальных значений, поражение почек, костей (мультифокальные очаги), размер опухоли более 10 см. Большинство больных ЛБ на момент началалечения имеют генерализованные стадии заболевания и факторы плохого прогноза.

Основным правилом в терапии ЛБ является соблюдение принципа “интервал-дозы”, т.е. проведение курса в полных дозах с соблюдением межкурсового интервала. За исключением ситуаций развития жизнеугрожающих осложнений не рекомендуется прерывать начатый курс химиотерапии. В исключительных случаях при наличии тяжелых инфекционных осложнений, с которыми не удалось справиться к окончанию межкурсового перерыва, возможно увеличение интервала между курсами.

Первая линия терапии

  • Рекомендуется в первой линии лечения  применение интенсивных протоколов ПХТ.

Уровень убедительности рекомендаций II (уровень достоверности доказательств – A)

Комментарий:

В разных странах предложены программы риск-адаптированной терапии ЛБ приблизительно одинаковой эффективности, основой которых являются протоколы, разработанные в педиатрической практике в 80-90 гг. XX века.

  • Рекомендованы в настоящее время для лечения ЛБ следующие протоколы ПХТ [все – III, B]: R-Hyper-CVAD, ЛБ-М-04+/-R, LMB 95, CODOX-M/IVAC+/-R, R-NHL-BFM 90/95, B-НХЛ 2004 маб. Пациентам старшей возрастной группы без поражения ЦНС (не кандидатам для интенсивной ПХТ) может быть проведено лечение по протоколу R-DA-EPOCH.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A) 

  • Рекомендуется терапия ЛБ у пациентов, инфицированных ВИЧ, проводится по аналогичным протоколам на фоне постоянного приема высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Также могут использоваться программы R-DA-EPOCH, R-CDE, SC-EPOCH-RR, особенно у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A) 

  • Не рекомендуется в связи с увеличением количества инфекционных осложнений и высоким риском смерти от них ритуксимаб вводить ВИЧ-инфицированным пациентам при количестве CD4 клеток менее 100/мкл.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A) 

  • Рекомендуется обязательная профилактика нейролейкемии путем интратекального введения 3 препаратов (цитарабин 30 мг, метотрексат 15 мг, дексаметазон 4 мг) 1 раз за курс в течение всего периода терапии.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A) 

Комментарии:

Лечение нейролейкемии проводят в соответствии со стандартными правилами: люмбальные пункции с введением цитостатиков выполняют 3 раза в неделю до получения 3 нормальных анализов ликвора. На последующих блоках химиотерапии (после санации ликвора) люмбальные пункции с интратекальным введением цитостатиков проводят дважды за курс.

  • Рекомендовано всем пациентам с ЛБ  установление центрального венозного катетера.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств  A) 

  • Рекомендовано при проведении первого курса терапии  к обязательному выполнению профилактика и лечение синдрома массивного цитолиза опухоли: аллопуринол 10 мг/кг/сут. р.о. + инфузионная терапия 3 л/м2/сут. с защелачиванием р-ром соды 40-80 ммоль/л под контролем диуреза и плановым назначением фуросемида, лабораторным контролем кислотно-основного состояния.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств  A)

  • Рекомендовано при применении высоких доз метотрексата контроль его элиминации (определение концентрации в сыворотке!) и коррекция дозы кальция фолината.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств  A) 

Вторая линия терапии

При наличии первично резистентной ЛБ (прогрессирование заболевания, ранний рецидив) эффективность терапии второй и последующих линий минимальна.Рецидивы ЛБ, как правило, развиваются в первые 6-9 мес. после завершения лечения, поздние рецидивы крайне редки.

  • Рекомендуется, в качестве терапии второй линии  к возможному использованию режим R-ICE (при эффективности показано проведение трех курсов), либо других курсов интенсивной иммунохимиотерапии, содержащей препараты, ранее не использовавшиеся у больного. При лечении рецидивов необходима профилактика нейролейкемии по той же программе, что и при лечении первичных больных.

Уровень убедительности рекомендаций IV (уровень достоверности доказательств  D)

Комментарий:

В настоящее время описаны единичные случаи достижения второй ремиссии с последующей эффективной ауто/аллогенной трансплантацией костного мозга. Большинство рецидивов ЛБ инкурабельны.

  • Рекомендуется высокодозная химиотерапия и трансплантация костного мозга при достижении 2-й ремиссии.

Уровень убедительности рекомендаций IV (уровень достоверности доказательств  D)

Комментарий:

В первой ремиссии трансплантация костного мозга не показана.

Оценка результатов лечения

В процессе терапии перед каждым курсом необходимо оценить локальный и системный ответ на лечение. Выполнение КТ/МРТ показано после каждых 2 курсов терапии с акцентом на области инициального поражения. При вовлечении КМ в дебюте заболевания проводят его исследование после каждого курса до достижения гематологической ремиссии (обычно санация КМ происходит после первого курса). Контроль объемных образований требуется до достижения полной редукции, при сохранении остаточного образования необходимо проведение его биопсии и ПЭТ-исследования. При отсутствии данных за активный опухолевый процесс следует продолжать терапию по протоколу, при диагностике остаточной опухоли – решить вопрос об изменении терапии и проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

Немедикаментозная терапия

Лучевая терапия и поддерживающая терапия больным ЛБ не проводится.

Лечение отдельных групп пациентов

Лимфомы и беременность

  • Рекомендуется со всеми больными детородного возраста обоих полов обсуждать вопрос о возможности криоконсервации спермы или ткани яичника перед началом терапии.

    Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A) 

Комментарии:

Химиотерапия и облучение области таза могут привести к необратимой стерильности пациента.

  • Рекомендуется с женщинами детородного возраста обсуждать вопрос о необходимости гормональной защиты от беременности, а также о методах возможной гормональной защиты яичников при проведении интенсивных программ лечения.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A) 

Лекарственные препараты

Моноклональные антитела

Антиметаболиты

Препараты для лечения заболеваний глаз кортикостероиды

Противоподагрические препараты

Петлевые диуретики простые

Препараты, снижающие токсичность цитостатической терапии