Лептоспироз у детей

Сокращения
МКБ-10
A27Лептоспироз

1. 2016 Клинические рекомендации "Лептоспироз у детей" (Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО), Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням»).

Алгоритм лечения

Общие подходы к лечению лептоспироза

Лечение детей больных лептоспирозом проводится только  в условиях стационара. Госпитализации в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям с инфекционными заболеваниями,  подлежат дети, переносящие заболевание в клинически манифестной форме, с подозрением на лептоспироз, а также с осложнениями болезни.

Принципы лечения больных с лептоспирозом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

  • Предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;
  • Предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;
  • Предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

  • Период болезни;
  • Тяжесть заболевания;
  • Возраст больного;
  • Наличие и характер осложнений и сопутствующих заболеваний;
  • Доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

Рисунок. Алгоритм ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Ранняя госпитализация больного (до 3-4 дня болезни);
  • Стационарное лечение при всех формах лептоспироза;
  • Режим – строгий постельный режим при симптомах поражения почек и печени (до конца периода полиурии или желтухи), далее полупостельный на весь период заболевания);
  • Диета – щадящая, стол 5 по Певзнеру, в период олигоанурии исключаются продукты, богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты).

Методы консервативного (медикаментозного) лечения:

Этиотропная терапия:

  • Рекомендовано всем больным лептоспирозом проведение антибактериальной терапии внутримышечно. Наиболее эффективными в настоящее время остаются препараты пенициллинового ряда. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии:

Детям больным лептоспирозом назначается бензилпенициллин в в дозе 50-100 тыс. ЕД/кг с интервалом 4-6 часов, при лептоспирозном менингите дозу увеличивают в 2 раза, длительность курса 10-14 дней (в течение всего лихорадочного периода и 2-3 дней нормальной температуры).

Взрослым препарат назначается в зависимости от степени тяжести от 4 до 12 млн. ЕД в сутки, а при менингиальных формах до 16-20 млн. ЕД/сутки. При тяжелой степени тяжести заболевания возможен и более длительный курс. Есть данные и об эффективности полисинтетических пенициллинов (аугментина).

Через 4–6 ч после начала пенициллинотерапии может развиться реакция Яриша–Герксгей­мера (повышение температуры, озноб, снижение АД, тахикардия, тошнота, головная боль, боль в мышцах) за счет быстрого высвобождения антигенов, эндотокинов при массивной гибели возбудителя. Это приводит к неконтролируемому иммунному ответу, не является аллергической реакцией и свидетельствует об эффективной инактивации возбудителя. Благоприятнее для выздоровления, если антибактериальная терапия будет начата в первые четверо суток от начала заболевания, в противном случае эффективность лечения ниже.

  • Рекомендовано при непереносимости пенициллина применение препаратов тетрациклинового ряда, цефалоспоринов 3 поколения, левомицетина, амикацина внутримышечно.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии:

Дозы препаратов зависят от возраста и степени тяжести:

левомицетина сукцинат используют в дозе 30-50 мг/кг в сутки в течение 7 дней (при лептоспирозном менингите);

- препараты тетрациклинового ряда (доксициклин) применяются у детей старше 12 лет и взрослых в дозе 0,1 г 2 раза в сутки курсом 10 дней. Длительность курса 10-14 дней;

- цефалоспорины 3 поколения (цефриаксон) детям до 12 лет в дозе 20-80 мг/кг/сутки в 2 приема (не более 2 г/сутки), старше 12 лет - 1-2 г 2 раза в сутки. Эта группа препаратов является предпочтительной при необходимости проведения повторного курса антитактериальной терапии.

  • Рекомендуется при тяжелой степени тяжести лептоспироза у детей старше 8 лет и взрослых ввoдить противолептоспирозный гетерогенный иммуноглобулин после предварительной десенсибилизации.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии:

В первый день вводят 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина под кожу, через 30 мин. под кожу вводят 0,7 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и еще через 30 мин. — 10 мл неразведенного иммуноглобулина внутримышечно. На 2–3-й день лечения вводят по 5–10 мл (в зависимости от тяжести болезни) иммуноглобулина внутримышечно.

Патогенетическая терапия

  • Рекомендовано всем больным лептоспирозом в начальном лихорадочном периоде проводить дезинтоксикационную терапию с использованием препаратов различных лекарственных групп,  выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

Введение излишней жидкости парентерально чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально рассчитывается из расчета физ. потребностей + патологические потери (с учетом лихорадки, одышки, рвот, жидкого стула и др.) и с особенной  осторожностью при развитии почечной недостаточности.

Инфузионно-дезинтоксикационная терапия проводится с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы, 1,5% меглюмина натрия сукцината, 0,9% натрия хлорида) в дозе 10 мл/кг, электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5-10 дней.

  • Рекомендовано в олигоанурическом периоде продолжение дезинтоксикационной терапии, борьба с азотемией, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови, коррекция ДВС-синдрома, предупреждение и лечение осложнений (отек мозга, отек легких, разрыв капсулы почек, кровоизлияния в жизненно важные органы, бактериальные).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендовано с целью коррекции уремической интоксикации осторожное промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором; внутривенные инфузии 10% глюкозы с инсулином, 0,9% раствора хлорида натрия, аскорбиновой кислоты, при тяжелых формах - 10-20% раствора альбумина; прием энтеросорбентов (смекта, полифепан, энтеросгель); для снижения белкового катаболизма ингибиторы протеаз, парентеральное питание (интралипид, нефрамин).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

В период олигоурии не вводятся коллоидные растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман), с осторожностью вводят растворы гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК) при выраженной тромбоцитопении, ГКС (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких).

  • Рекомендовано при выраженных нарушениях функции печени проведение метаболической терапии, направленной на улучшение тканевого обмена, стабилизацию клеточных мембран и снижение цитолиза гепатоцитов путем использования одного из перечисленных антигипоксантов и гепатопротекторов (Инозин - 200 мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5-7 дней, Глицирризиновая кислота+фосфолипиды – детям старше 12 лет 1 тб 2-3 раза в сутки, Витамин Е – 200 г 2 раза в сутки, Тиоктовая кислота – детям старше 6 лет 12-24 мг 2-3 раза в сутки), а также растительных гепатопротекторов (экстракт плодов расторопши пятнистой - 0,2 г 2-3 раза в сутки, экстракт листьев артишока 0,2 г 2-3 раза в сутки). Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

Использование препаратов этой группы возможно при отсутствии выраженного синдрома холестаза.

  • Рекомендовано больным с желтушной формой лептоспироза проведение терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием спазмолитиков и желчегонных препаратов внутрь (Дротаверин - 10-20 мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки, Папаверин 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки, Артишока листьев экстракт - 0,2 г 3 раза в сутки, Урсодезоксихолевая кислота - 10 мг/кг/сут 1 раз в сутки, Холагол - 15 мг 3 раза в сутки). Длительность курса 2-3 недели.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

В начальный период болезни, особенно при выраженном синдроме желтухи, лечение следует начинать с холеспазмолитиков и препаратов, увеличивающих объем желчи за счет водного компонента (гидрохолеретиков). Прием холеретиков, в том числе, и растительных, не показан при выраженной холурии и ахолии, их назначение следует делать после начинающейся экскреции желчи, т.е. после появления «пестрого стула» и осветления мочи.

  • Рекомендуется при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии, с целью борьбы с ИТШ назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону дозах – 10-30 мг/кг/сутки парентерально.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

Пациенты с признаками ИТШ подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и проводиться в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. С целью восстановления ОЦК вводят глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1); для оптимизации гемодинамики глюкокортикостероиды (преднизолон) в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. - допамин (0,5% или 4% по 5 мл), для коррекции КЩС буферные солевые растворы и 4% раствор гидрокарбоната натрия, для купирования ДВС-синдрома показаны ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты по 250 мг два раза в сутки, этамзилат 250 мг/сутки; апротинин 1-2-5 тыс. ЕД/сутки, введение каждые 3-4 часа.), кислородотерапия, подключение ИВЛ. Мочегонные препараты рекомендуются только после нормализации гемодинамики, предпочтение отдают петлевым диуретикам (фуросемид 0,5-1 мг/кг). Купирование психомоторного возбуждения проводят седативными препаратами: оксибутират натрия 100 мг/кг в/м или в/в в 30-50,0 мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом 10-20 мг внутримышечно 2-3 раза в сутки. Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6 г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступления.

  • Рекомендовано при неэффективности консервативных мероприятий проведение экстракорпорального гемодиализа, необходимость в котором может возникнуть на 8-12 день болезни.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Показаниями к гемодиализу являются олигоанурия более 3-4 дней или анурия в течение суток, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом, начинающийся отек легких на фоне олигоанурии. Также учитываются лабораторные показатели: азотемия – мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л; гиперкалиемия – 6,0 ммоль/л и выше; ацидоз с ВЕ – 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже. Определяющими показаниями являются клинические признаки уремии, т.к. даже при выраженной азотемии, но умеренной интоксикации и олигурии, лечение больных с ОПН возможно без гемодиализа. Противопоказаниями к гемодиализу являются ИТШ декомпенсированный, геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт аденогипофиза, массивное кровотечение, спонтанный разрыв почки.

Симптоматическая терапия

  • Рекомендовано при выраженной лихорадке применение жаропонижающих средств – Ибупрофена, Парацетамола в дозе 0,2-0,25 г 2-3 раза в сутки до нормализации температуры

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано при развитии любых аллергических проявлений назначение десенсибилизирующих средств - Кальция глюконат 2 г 3 раза в сутки, Дифенгидрамин 5-15 мг 2 раза в сутки, Цетиризин 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки, Лоратадин 5-10 мг 1 раз в сутки. Длительность курса 7-14 дней.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендовано при развитии различных дисфукций ЖКТ проведение терапии, направленной на ее нормализацию (борьбу с поносом, профилактику запоров,). В зависимости от клинической симптоматики используются как препараты стимулирующие моторику ЖКТ, слабительные (Домперидон 10-15 мг 2 раза в сутки внутрь, Метоклопрамид детям 2-6 лет в дозе 0,5-1 мг/кг/сут, старше 6 лет - 5-10 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно, Лактулоза 10-30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь 1-3 г, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный – 0,5-0,7 г 1-2 раза в сутки). Длительность курса 3-5 дней.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано назначение ферментов поджелудочной железы и биопрепаратов, учитывая курс проводимой антибактериальной терапии (панкреатин, 0,2-0,3 г внутрь 3 раза в сутки, во время еды, длительность курса 10-15 дней; Бифидобактерии бифидум 5 доз 3 раза в день, а также другие препараты продуцирующие молочную кислоту, длительность курса 2-3 недели).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарий:

В зависимости от выраженности симптомов и синдромов могут быть использованы и другие медикаментозные средства, симптоматической терапии (отхаркивающие и т.д.).

Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

  • Рекомендовано, учитывая развитие выраженного постинфекционного астенического синдрома, вторичного иммунодефицита, назначение иммунокорригирующей терапии, направленной на активацию Т-клеточного иммунитета и активацию интерфероногенеза - аскорбиновой кислоты, меглюмина акридонацетат детям старше 4 лет в дозе 6мг/кг внутримышечно с интервалом между инъекциями 24-48 часов №5-10, тилорон детям старше 7 лет в дозе 0,06 г внутрь 1 раз в день с интервалом 24-48 часов № 5.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий:

Назначение иммуномодулирующих препаратов целесообразно при затянувшемся синдроме цитолиза и выявлении выраженных нарушений иммунограммы, в том числе и Т-клеточном дефиците.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения детей больных лептоспирозом

Лекарственная группа

Лекарственные средства

Показания

Уровень* доказательности

Тетрациклины

Доксициклин     

Клинические проявления лептоспироза у пациентов старше 8 лет

1++

Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам

Бензилпенициллин

Клинические проявления лептоспироза

1++

Амоксициклин в комбинации с ингибиторами ферментов клавулановая кислота

Аугментин

Клинические проявления лептоспироза

1+

Амикацин

Амикацин

Клинические проявления лептоспироза

2++

Цефалоспорины

3-го поколения

Цефтриаксон

Клинические проявления лептоспироза

2++

Иммуноглобулин гетерогенный противолептоспирозный

Иммуноглобулин гетерогенный противолептоспирозный

Клинические проявления тяжелой формы лептоспироза у пациентов старше 8 лет

2+

Глюкокортикоиды

Преднизолон

Клинические проявления тяжелой формы лептоспироза

2+

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

Калия хлорид 
Кальция хлорид +
Магния хлорид + 
Натрия ацетат + 
Натрия хлорид  

С целью дезинтоксикации при тяжелой форме токсокароза с осложнениями

2+

Калия хлорид 
Натрия ацетат + 
Натрия хлорид  

С целью дезинтоксикации при тяжелой форме токсокароза с осложнениями

2+

Меглюмина натрия
сукцинат

С целью дезинтоксикации при тяжелой форме токсокароза а с осложнениями

2+

Натрия хлорида  
раствор сложный 
[Калия хлорид + 
Кальция хлорид +
Натрия хлорид

С целью дезинтоксикации при тяжелой форме токсокароза с осложнениями

2+

Другие ирригационные растворы

Декстроза

С целью дезинтоксикации при тяжелой форме токсокароза с осложнениями

2+

Растворы электролитов

Натрия хлорид  

Восполнение электролитных нарушений

2+

Калия хлорид   

Восполнение электролитных нарушений

2+

Биофлавоноиды

Аскорбиновая кислота+ Рутозид

Укрепление сосудистой стенки, уменьшение ломкости и проницаемости капилляров

2+

Противодиарейные микроорганизмы

Бифидобактерии+ лактобактерии

Дисбиоз кишечника с развитием диспепсических проявлений на фоне лептоспироза

2+

Адсорбирующие кишечные препараты

Смектит         
диоктаэдрический

С целью дезинтоксикации и как антидиарейное и цитопротективное средство

2+

Лигнин гидролизный

С целью дезинтоксикации и как антидиарейное и цитопротективное средство

2+

Производные   
пропионовой       
кислоты

Ибупрофен

Фебрильная лихорадка

2+

Анилиды

Парацетамол

Фебрильная лихорадка

2+

Папаверин и его производные

Дротаверин

С целью купирования абдоминального болевого синдрома

2+

Папаверин

С целью купирования абдоминального болевого синдрома

2+

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

Метоклопрамид

С целью купирования рвоты

2+

Домперидон

С целью купирования рвоты

2+

Производные пиперазина

Левоцетиризин

С целью купирования аллергических проявлений

2+

Препараты желчных кислот

Урсодезоксихолевая кислота

С гепатопротекторной целью и для купирования нарушений желчеотделения

2+

Препараты для лечения заболеваний желчевыводящих путей

Артишока листьев экстракт

С целью купирования нарушений желчеотделения

2+

Шиповника плодов экстракт

Препараты для лечения заболеваний печени

Глицирризовая кислота+ Фосфолипиды

С гепатопротекторной целью и для купирования нарушений желчеотделения для детей старше 12 лет

2+

Росторопши пятнистой плодов экстракт

Препараты для лечения заболеваний желчевыводящих путей и липотропные средства в комбинации

Поливитамины+Фосфолипиды

С целью купирования нарушений желчеотделения и синдрома цитолиза для детей старше 12 лет

2+

Осмотические слабительные

Лактулоза

С целью нормализации микробиоты кишечника и как слабительное средство

2+

Аминокислоты и их производные

Левокарнитин

С целью купирования явлений астенизации в фазе реконвалесценции

2+

Препараты для местной анестезии

Лидокаин

С целью местной анестезии

2+

Примечание: * – Оценка силы рекомендаций в соответствии с уровнями убедительности рекомендаций.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение больным лептоспирозом не проводится.

Иное лечение

Иное лечение больным лептоспирозом не проводится.

Лекарственные препараты

Пенициллины простые со средним и узким спектром действия

Аминогликозиды

Тетрациклины и комбинации с другими препаратами

Цефалоспорины парентеральные

Растворы питательные (<100ml)

Растворы для гемодиализа

Стандартные растворы (<= 20ml)

1/1 растворы электролита

Прочие терапевтические средства

Аскорбиновая кислота

Растворы протеина > 5,0 %

Кишечные адсорбенты

Прочие сердечно-сосудистые препараты

Холеретики и холекинетики

Витамин Е

Прочие препараты для лечения заболеваний жкт и нарушений обмена веществ

Гепатопротекторы и липотропы

Спазмолитики и холиноблокаторы простые

Препараты для лечения желчекаменной болезни

Местные кортикостероиды (монопрепараты)

Сердечные допаминергические препараты

Солевые растворы

Системные гемостатики

Ингибиторы фибринолиза

Петлевые диуретики простые

Препараты для общей анестезии парентеральной

Транквилизаторы (анксиолитики)

Анальгетики-антипиретики без рецептурного отпуска

Антиревматические нестероидные монопрепараты

Препараты кальция

Противозудные, включая местные антигистаминные препараты, анестетики и т. д.

Антигистаминные препараты системные

Гастропрокинетики

Слабительные препараты с осмотическими свойствами

Препараты, способствующие пищеварению, включая ферментные препараты

Противодиарейные препараты, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры

Остальные препараты иммуностимулирующего исключая интерфероны

Противовирусные препараты другие

Комбинации желчегонных препаратов и липотропы

Препараты, применяемые при варикозном расширении вен системные

Прочие сердечные препараты

Препараты для местной анестезии

Растворы рингера и рингера лактаты