Крапивница у детей

Сокращения
МКБ-10
L50Крапивница

1. 2018 Клинические рекомендации "Крапивница у детей" (Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано тщательно собрать полный анамнез.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарии:

При сборе анамнеза при крапивнице следует ориентироваться на вопросы, представленные ниже. Правильно и полно собранный анамнез и оценка клинических проявлений позволяют составить дальнейший план обследования и четкий алгоритм дифференциальной диагностики, минимизируя вероятность гипердиагностики и неправильной интерпретации полученных данных.

1. Описание элементов пациентом/представителями пациента. Основная жалоба – зуд или жжение кожи в месте образования волдыря.

2. Наличие и/или отсутствие ангиоотеков и их локализация.

3. Начало заболевания, длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 недель).

4. «Продолжительность жизни» одного элемента (от нескольких минут до нескольких часов, но не более 24 часов). При острой крапивнице уртикарии исчезают быстрее (в течение нескольких часов).

5. Цикличность появления элементов (время суток, день менструального цикла).

6. Наличие вторичных изменений. Следует уточнить, исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.

7. Эффективность Н1-антигистаминных лекарственных средств: следует оценить предшествующее лечение

8. Наличие атопических заболеваний, крапивницы или уртикарного дермографизма в личном и семейном анамнезе.

9. Связь обострения с приёмом ацетилсалициловой кислоты и/или прочих нестероидных противовоспалительных либо других лекарственных препаратов.

10. Наличие физических стимулов обострения крапивницы (механических, термических; физическая нагрузка).

11. Выявление предшествующих или настоящих хронических или острых заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств, переливания крови и её компонентов, выезда в регионы с высоким риском заражения инфекционными или паразитарными заболеваниями, посещение мест общественного питания.

12. Связь обострений с приемом пищи.

13. Увлечения ребенка (рисование и т.п.).

14. Результаты ранее проведенного обследования.

15. Продолжительность и периодичность заболевания.

16. Психосоматические и психиатрические расстройства.

17. Наличие стресса, стрессовых факторов.

18. Наличие заболеваний и состояний, ассоциированных с хронической крапивницей1:

  • Вирусные инфекции (например, гепатит А и В);
  • Паразитарные инвазии;
  • Грибковые поражения (например, кандидоз);
  • Хронические воспалительные поражения пищеварительной системы (гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, холецистит);
  • Аутоиммунные заболевания (системные заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника, CAPS, TRAPS синдромы; аутоиммунный тиреоидит);
  • Паранеоплазия.

1 В данном случае крапивница не является непосредственно заболеванием, и ее следует расценивать как симптом основного заболевания.

  • При наличии сопутствующих аллергических заболеваний рекомендуется тщательно собрать аллергологический анамнез для выявления возможной связи крапивницы с аллергией.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарии:

Вопросы для определения аллергического характера крапивницы представлены ниже.

Вопросы для определения аллергического характера крапивницы

  1. Как быстро появляются симптомы крапивницы после контакта с причинным аллергеном?
  1. Есть ли связь между симптомами, употреблением пищевых продуктов, физической нагрузкой?
  1. Появляются ли симптомы только после контакта с аллергеном, к которому у пациента есть гиперчувствительность (шерсть кошки и других животных, пыльца растений и т.д.)?
  1. Могут ли симптомы быть вызваны лекарственными препаратами, которые принимает пациент (ацетилсалициловая кислота/НПВП/антибиотики)?
  1. Связано ли возникновение крапивницы с ужалением/укусами насекомых?
  • Как для острой, так и для хронической крапивницы рекомендовано проведение оценки степени тяжести (активности) заболевания.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарии:

Для оценки степени тяжести крапивницы используется балльная шкала - Индекс активности крапивницы 7 (Urticaria Activity Score - UAS 7), которая представляет собой суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда) самим пациентом или его представителями каждые 24 часа за 7 последовательных дней. Сумма баллов за сутки – от 0 до 6, за неделю – максимум 42 балла. Эта балльная оценка активности не может быть использована для оценки активности физической крапивницы и изолированных ангиоотеков.

Оценка активности крапивницы в баллах для определения степени тяжести ее течения по шкале UAS7

Степень

Количество волдырей

Кожный зуд

0

Отсутствуют

Отсутствуют

1

Малое (

Слабый (имеется, но не беспокоит)

2

Умеренное (20-50 волдырей за 24 часа)

Умеренный (беспокоит, но не оказывает существенного влияния на повседневную деятельность или сон)

3

Большое ( > 50 волдырей за 24 часа или большая поверхность, состоящая из волдырей)

Сильный (выраженный зуд, значительно влияет на повседневную деятельность и/или сон)

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

  • Рекомендована дифференциальная диагностика с заболеваниями, сопровождающимися волдырями и/или ангиоотеком по алгоритму.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Рисунок. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся наличием волдырей и/или ангиоотеков

– Наряду с ингибиторами АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II также могут вызывать ангиоотеки, хотя и реже, чем иАПФ

– Следует тщательно собрать семейный анамнез, уточнить возраст дебюта заболевания

– Определить уровень маркеров воспаления (СРБ, СОЭ), нейтрофильные инфильтраты при биопсии кожи, провести поиск мутаций генов на предмет врожденных периодических синдромов, сопровождающихся периодической лихорадкой (CAPS), если имеются веские подозрения

– Следует уточнить, как долго сохраняется отдельный элемент крапивницы

– Определить уровень С4, С1-ингибиторов и их функцию, дополнительно – тесты на антитела к C1q и C1- ингибитору при подозрении на ПАО; провести поиск мутаций, если вышеперечисленные тесты в пределах нормы, но клиническая картина у пациента соответствует НАО.

– Если через 6 мес после отмены иАПФ не наступила ремиссия – исследуйте C1-ингибитор

– Имеются ли в биоптате пораженного участка кожи повреждение мелких сосудов сосочкового и ретикулярного слоев дермы и/или фибриноидные отложения периваскулярной и интерстициальной локализации, позволяющие предполагать уртикарный васкулит?

– Следует уточнить, появляются ли уртикарии при физическом воздействии (тепло, холод, вибрация, давление, инсоляция и т.д.)

– Рассмотреть проведение провокационного тестирования у пациента с предположительной индуцированной крапивницей

10 – Приобретенные аутовоспалительные синдромы, вкл. синдром Шнитцлера, системный ювенильный идиопатический артрит, врожденные криопиринассоциированные синдромы (CAPS): семейный холодовой аутовоспалительный синдром (FCAS), cиндром Макла−Уэлса, мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (NOMID), гораздо реже - гипер-IgD–синдром, периодический синдром, ассоциированный с мутацией гена-рецептора ФНО (TRAPS)

11 – Иногда возникновение рецидивирующего ангиоотека не связано ни с тучными клетками, ни с брадикинином, патогенетические механизмы остаются неизвестными, что классифицируется как «идиопатический ангиоотек»

Комментарии:

Дифференциальная диагностика крапивницы у детей часто бывает затруднительна. Ниже рассмотрены разные особенности течения крапивницы.

Боль и жжение не являются типичными симптомами при крапивнице, однако могут присутствовать при выраженной клинической картине, когда имеет место интенсивный отек мягких тканей, периваскулярный инфильтрат в местах уртикарных элементов. В таких случаях высыпания могут, напротив, не отличаться красным или розовым оттенком, а иметь более бледный цвет за счет сдавления сосудов дермы.

Принято считать, что при классическом течении элементы крапивницы не оставляют после себя гиперпигментации, однако, в ряде случаев приходится сталкиваться с «отцветанием» подобных элементов, что по внешнему виду напоминает кровоподтеки (рис. 3). В силу значительного расширения сосудов уртикарных элементов, может происходить их разрыв, что и приводит к подобного рода явлением.

Рисунок 3. Острая крапивница с «отцветанием»

Однако, при обнаружении каких-либо признаков гиперпигментации, следует провести дополнительный дифференциальный поиск.

Так, гиперпигментация при уртикарном васкулите (рис. 4) чаще отмечается на голенях. Также характерным симптомом васкулита является пурпура, иногда пальпируемая в местах наибольшего сдавления, особенно на стопах (рис. 5).

Рисунок 4. Уртикарный васкулит

Уртикарный васкулит у мальчика 9 лет с фебрильной лихорадкой в течение 2-х недель, артралгиями, лейкоцитозом, повышением СРБ, гипергаммаглобулинемией. Папулезные, уртикарные элементы сыпи сохраняются более суток, местами сыпь в виде линейных «расчесов».

Рисунок 5. Васкулит. Пальпируемая пурпура на стопах

Ключевые вопросы для подтверждения/исключения васкулита у пациентов представлены ниже.

Ключевые вопросы для подтверждения/исключения васкулита у пациентов

Уртикарии существуют более 24 часов?

Для высыпаний более характерны жжение и боль, чем зуд?

Остаются ли на коже резидуальные геморрагии, пурпура, гиперемия?

Есть ли у пациента другие симптомы заболевания, например, повышение температуры, артралгия, недомогание?

Исключения аутовоспалительных синдромов требует сыпь уртикарного и пятнисто-папулезного характера, отмечающаяся с рождения (рис. 6, 7, 8).

Рисунок 6. Поражение кожи при CINCA/NOMID синдроме

Уртикарные высыпания, местами сливные, на лице, отмечающиеся с рождения.

Рисунок 7. Поражение кожи при CINCA/NOMID синдроме

Уртикарные высыпания, местами сливные на конечностях, отмечающиеся с рождения.

Рисунок 8. Поражение кожи при CINCA/NOMID синдроме

Уртикарные высыпания на туловище, конечностях.

В ряде случаев при острой крапивнице имеет место отек мягких тканей вокруг суставов (рис. 9), появление которого обусловлено наличием вокруг сустава выраженных уртикарных сливных элементов. При этом могут отмечаться болезненность мягких тканей при пальпации, без ограничения объема пассивных движений. Вместе с тем, редко, но встречаются островоспалительные изменения суставов при крапивнице. Однако этот симптом в обязательном порядке требует исключения системного заболевания.

Рисунок 9. Отек мягких тканей вокруг суставов при крапивнице

Следует помнить, что на фоне острой инфекции может возникать характерная для конкретного заболевания экзантема, а также острая крапивница, триггером которой могут быть лекарства, гомеопатические препараты или средства народной медицины на растительной основе.

ECHO-экзантема. Характеризуется эритематозной пятнистой или пятнисто-папулезной сыпью, исчезающей при надавливании, не сопровождающейся зудом (рис. 10). Появляется, как правило, после 3-х или 6-ти суток лихорадки, начинаясь с кожи в области шеи и вокруг ушей, постепенно распространяясь по всему телу. По-видимому, отсутствие ярких катаральных явлений и появление сыпи при купировании лихорадки заставляет думать некоторых врачей об аллергической этиологии сыпи.

Рисунок 10. ECHO-экзантема

Парвовирусная инфекция. При этом инфекционном заболевании отмечается пятнистая, пятнисто-папулёзная, «кружевная» эритематозная сыпь, не сопровождающаяся зудом, распространяющаяся на лицо, конечности и туловище (рис. 11). Отличительный признак – симптом «нашлепанных щек» (рис. 12).

Рисунок 11. Ребенок с парвовирусной инфекцией

У мальчика 2,5 лет через 2 недели после легкой ОРВИ появилась яркая эритема на щеках и «кружевная» сыпь на конечностях и туловище. Общее самочувствие не страдает.

Рисунок 12. Ребенок с парвовирусной инфекцией. Симптом «нашлепанных» щек

Лекарственная экзантема. Многие лекарственные препараты (табл. 6) способствуют развитию так называемой лекарственной экзантемы.

Таблица 6. Этиологические факторы лекарственной экзантемы

Группа препаратов

Препараты (примеры)

Антибиотики и препараты химиотерапии

Ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины, ко-тримоксазол, налидиксовая кислота, блеомицин

Противосудорожные препараты и нейролептики

Карбамазепин, хлорпромазин, фенитоин

Нестероидные противовоспалительные препараты

Напроксен, пироксикам

Другие лекарства

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, пеницилламин, препараты золота

В педиатрической практике наиболее часто врач имеет дело с «результатом» лечения некоторых заболеваний, чаще - вирусных инфекций антибактериальными препаратами. Точный учет времени появления высыпаний при сборе анамнеза – основа дифференциальной диагностики лекарственной экзантемы: высыпания появляются, как правило, на 6-10 день от начала терапии, а иногда и гораздо позже – на 3-4й неделе (в случае карбамазепина). Наиболее часто лекарственную экзантему у детей можно наблюдать при инфекционном мононуклеозе, в терапии которого необоснованно используются аминопенициллины (рис. 13). При инфекции вируса герпеса 6 типа наблюдаются тяжелые реакции гиперчувствительности на карбамазепин, что носит название DRESS-синдром («drug rash + eosinophilia + systemic symptomps» = лекарственная сыпь + эозинофилия + системные симптомы). 

Рисунок 13. Лекарственная экзантема на амоксициллин

Ниже приведены заболевания, требующие дифференциальной диагностики с крапивницей с использованием специфических методов диагностики и консультации соответствующих специалистов (ревматолог, дерматовенеролог, аллерголог-иммунолог, пульмонолог, гематолог, онколог):

  • Лекарственная экзантема;
  • Наследственный ангиоотек;
  • Семейная холодовая крапивница;
  • Уртикарный васкулит;
  • Пигментная крапивница/мастоцитоз;
  • Системная красная волчанка;
  • Дерматомиозит;
  • «Смешанные заболевания соединительной ткани»;
  • Ювенильный идиопатический артрит;
  • Аутовоспалительный синдром (семейная средиземноморская лихорадка, CAPS, TRAPS, гипер-IgD-синдром);
  • Гранулематоз Вегенера;
  • Синдром Чарджа-Стросса;
  • Узелковый полиартериит;
  • Злокачественные новообразования.

Методы исследования

Физикальное обследование

  • Рекомендовано каждому пациенту с крапивницей провести полное физикальное обследование в связи.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарии:

Крапивница – диагноз, прежде всего, клинический. Характерными симптомами при крапивнице являются преходящие эритематозные волдыри (уртикарии) розового или красного цвета, часто сопровождающиеся зудом (рис. 1-2), размером от нескольких миллиметров или сантиметров (до 10 см в диаметре – гигантские уртикарии), четко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи (табл. 4), пропадающие при надавливании.  

Рисунок 1. Острая крапивница

Рисунок 2. Острая крапивница

Таблица 4. Характерные признаки волдыря и ангиоотека

Признак

Волдырь (уртикария)

Ангиоотек

Патоморфологическая картина

Локализация

Сосочковый слой дермы, эпидермис

Ретикулярный слой дермы

Расширение сосудов

Значительное

Часто значительное

Отек

Незначительный

Значительный подкожный/подслизистый

Периваскулярный инфильтрат

Состоит из нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, Т лимфоцитов

Небольшой или отсутствует

Клиническая картина

Локализация

Кожа

Кожа и слизистые

Длительность

 

24-48 ч (иногда до 72 ч)

Цвет элемента

Красный

Розовый или бесцветный

Зуд

Почти всегда, иногда с ощущением жжения

Не всегда

Боль, напряжение

Редко

Часто

Локализация волдырей может быть любой, за исключением слизистых, поражение которых более характерно для ангионевротического отека, развивающегося в 50% случаев крапивницы.

Зуд может отмечаться на свободных от высыпаний участках кожи, обычно усиливается к вечеру.

Лабораторная диагностика

  • Рутинное обследование для выявления причин заболевания всех пациентов с однократным эпизодом острой спонтанной крапивницы не рекомендуется (табл. 5).

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарий:

В случаях подозрения на IgE-опосредованную крапивницу, обусловленную пищевой аллергией, или крапивницу, вызванную нестероидными противовоспалительными средствами, а также другими выявленными факторами – следует рассмотреть назначение аллергообследования и провести образовательную беседу с пациентом с целью исключения повторных эпизодов.

  • В случае хронической спонтанной крапивницы рекомендуется ограниченный спектр обязательного обследования (табл. 5). Обследование при хронической крапивнице показано для выявления причины заболевания.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Таблица 5. Рекомендуемые диагностические тесты у пациентов со спонтанной крапивницей

Подтип

Обязательное диагностическое обследование

Расширенное диагностическое обследование

Острая идиопатическая (спонтанная)

В большинстве случаев не показано

В большинстве случаев не показано

Хроническая идиопатическая (спонтанная)

Клинический анализ крови, СРБ

Определение уровней:

- тиреоглобулина, тиреопероксидазы, тиреоидных гормонов, антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину;

- триптазы;

- антинуклеарных антител;

- С3/С4 компонентов комплемента;

- белковых фракций;

- D-димера.

Аллергообследование (кожные тесты или определение sIgE и/или диагностическая элиминационная диета).

Тесты для исключения физической крапивницы.

Биопсия кожи.

Исключение/подтверждение:

- инфекционных заболеваний (а также наличия Helicobacter pylori);

- паразитарной инвазии.

Тест с аутологичной сывороткой.

  • Определение уровня общего IgE при крапивнице в большинстве случаев малоинформативно и не должно использоваться как скрининговый метод диагностики крапивницы.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - C)

  • Рекомендовано сокращение объёма обследования при клинически значимых находках и в случае положительного ответа на терапию.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарии:

Следует учесть тот факт, что диагностические тесты (как для подтверждения индуцированной формы, так и аутоиммунной) ограничены к проведению у детей вследствие отсутствия стандартизованных подходов к оценке результатов в детской практике.

Диагностические тесты для выявления физической крапивницы, за исключением дермографической, не стандартизованы для проведения у детей. Условия проведения тестов должны быть определены врачом-аллергологом, с учетом возраста ребенка и его психофизиологических особенностей. При индуцируемой крапивнице тест проводят до выявления порога провоцирующего фактора. Для исключения ложноотрицательных результатов тестирования целесообразно отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до их проведения.

Диагностические тесты при физической и других типах крапивницы

Тип

Подтип

Обязательное диагностическое обследование

Расширенное диагностическое обследование

Физическая крапивница

Холодовая контактная

Аппликация кубика льда в область предплечья на 2-5 минут.

Выполнение физических упражнений в течение 5 минут на холоде (4°С) для диагностики холодовой холинергической крапивницы.

Пребывание в холодной комнате без одежды в течение 5-7 минут для диагностики системной холодовой крапивницы.

При сопутствующем дермографизме нужно провести модифицированный тест: погрузить предплечье в холодную воду на 2-5 минут.

Клинический анализ крови, СРБ, криопротеины

Замедленная крапивница от давления

Тест с давлением

Не показано

Тепловая контактная

Тепловой провокационный тест

Не показано

Солнечная крапивница

УФ и видимый свет разный длины волны

Исключить другие фотодерматозы, в т.ч. фотосенсибилизацию на фоне приема некоторых антибиотиков (например, ципрофлоксацина, доксициклина), фитопрепаратов, содержащих зверобой

Дермографическая крапивница

Вызвать дермографизм

Клинический анализ крови, СРБ

Другие типы

Аквагенная крапивница

Приложить влажную ткань, смоченную водой температуры тела, на 10-20 минут

Не показано

Холинергическая крапивница

Физическая нагрузка и горячая ванна (40-45°С) на 10-20 минут

Не показано

Контактная крапивница

Патч- или прик-тесты

Не показано

Анафилаксия/крапивница, провоцируемая физической нагрузкой

Физическая нагрузка с или без пищевых продуктов в зависимости от данных анамнеза

Не показано

Для диагностики хронической крапивницы возможно использовать тест с аутологичной сывороткой (условия проведения аналогичны кожному тестированию с аллергенами).

Тест с аутологичной сывороткой

У пациентов с аутореактивной (аутоиммуной) крапивницей (в случаях присутствия анти-FcεRI или анти-IgE аутоантител) он показывает высокую чувствительность и специфичность (65-81% и 71-78%, соответственно), подтверждая ее аутоиммунный генез. Интерпретация положительного теста с аутологичной сывороткой заключается в фиксировании волдырей, образовавшихся при высвобождении медиаторов тучных клеток и/или при прямом их воздействии на сосуды кожи.

Данная проба проводится аллергологом-иммунологом, в условиях аллергологического отделения / кабинета в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре.

Методика проведения внутрикожной пробы с аутосывороткой следующая. Кровь забирают в стерильных условиях из кубитальной вены в пробирку, оставляют при комнатной температуре на 30 минут, после чего центрифугируют в течение 10 минут при режиме 400-500 g. Приготовленная сыворотка сразу используется для постановки пробы. Тест проводится на сгибательной поверхности предплечья, исключая запястья и места, где в предыдущие 48 ч. имелись волдыри (участки кожи, рефрактерные к дальнейшей  активации тучными клетками). Расстояние между каждой инъекцией – не менее 3-5 см.  После обработки кожных покровов антисептиком, вводят 50 μl (0,05 мл) неразведенной аутологичной сыворотки внутрикожно и аналогичные объемы стерильного физиологического раствора (отрицательный контроль) и гистамина в концентрации 10 μg/ml (положительный контроль); расстояние между каждой инъекцией – 3-5 см. Оценку результатов проводят через 30 минут. Методика теста, кроме подкожного введения может включать прик-тестирование. Тест считается положительным, если диаметр гиперемированного волдыря равен или превышает на 1,5 мм отрицательный тест – контроль, при условии, что тест с гистамином положительный. 

Регулярность теста, постановка одновременно на двух руках помогают снизить риск ошибки и повышают клиническую ценность данного диагностического инструмента.

Однако, следует учесть тот факт, что диагностические тесты (как для подтверждения индуцированной формы, так и аутоиммунной) ограничены к проведению у детей вследствие отсутствия стандартизованных подходов к оценке результатов в детской практике.

Инструментальная диагностика

Рутинно пациентам с крапивницей не проводится, однако может потребоваться при подтверждении/исключении возможных причин заболевания, например, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия и т.д.

Иная диагностика

  • Рекомендовано проведение консультации аллерголога-иммунолога всем пациентам.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

  • Рекомендовано проведение консультации дерматовенеролога – для верификации элементов сыпи, проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи, биопсии кожи.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

  • По показаниям при подозрении на соответствующие патологии или для их исключения рекомендовано проведение консультаций ревматолога, онколога, паразитолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, невролога, психиатра, гематолога, пульмонолога.

Сила рекомендаций - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ)