Коррекция дислипидемии при хронических формах ИБС

МКБ-10
I25Хроническая ишемическая болезнь сердца
  1. Writing Committee, Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, Birtcher KK, Daly DD Jr, DePalma SM, Minissian MB, Orringer CE, Smith SC Jr.(образец) 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDC-cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol.2016;68(1):92-125. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.519
  2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corrà U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FD, Løchen ML, Löllgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WM; Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur J Prev Cardiol. 2016 Jul;23(11):NP1-NP96. doi: 10.1177/2047487316653709.
  3. Landmesser U, John Chapman M, Farnier M, Gencer B, Gielen S, Hovingh GK, Lüscher TF, Sinning D, Tokgözoğlu L, Wiklund O, Zamorano JL, Pinto FJ, Catapano AL; European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society Task Force consensus statement on proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors: practical guidance for use in patients at very high cardiovascular risk. European Heart Journal (2016) Oct 27 doi:10.1093/eurheartj/ehw480.

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

В рекомендациях от 2016г вопросы коррекции липидснижающей терапии рассматриваются в зависимости от степени риска развития прогнозируемых сердечно-сосудистых осложнений, соответственно особое внимание обращается на вопросы/подходы к оценке риска развития сердечно-сосудистых событий.

Наиболее высокий риск развития сердечно-сосудистых событий имеется у пациентов с наличием заболеваний атеросклеротического генеза, в том числе документированных форм ИБС. К последним относят:

  • перенесенный инфаркт миокарда,
  • гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение коронарных артерий с наличием и без стабильной стенокардии,
  • выявленное при коронарографии и/или с помощью визуальных методов,
  • ишемия миокарда, выявленная с помощью визуальных методов (за исключением ишемии и/или некроза, сопровождающих случаи острого коронарного синдрома),
  • перенесенная коронарная реваскуляризация (эндоваскулярное коронарное вмешательство или шунтирование) в связи с атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Липидснижающая терапия у пациентов с недокументированными формами ИБС в рекомендациях профессиональных сообществ основана на оценке риска сердечно-сосудистых событий (см оригинал документа).

Рекомендации уделяют большое внимание описанию рекомендуемой диеты, значимости ее соблюдения и только затем описывают возможности коррекции дислипидемии с помощью гиполипидемических препаратов и немедикаментозных методов. Отмечается, что назначение препаратов требует совместного (врач-пациент) принятия решения на основании информированного согласия (обсуждения между врачом и пациентом рисков и преимуществ лечения, с учетом необходимости изменения образа жизни, сопутствующих заболеваний, полипрагмазии и предполагаемой продолжительности жизни).

Целевые критерии липидснижающей терапии

Целевой уровень снижения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) при ИБС согласно рекомендациям составляет менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл) или на >50% от исходного уровня. В качестве наглядных примеров формулирования цели для конкретного пациента с ИБС в зависимости от исходного уровня ХС ЛПНП в рекомендациях ESC/EAS от 2016г приводятся следующие:

  • Уровень ХС ЛПНП > 1.8 ммоль/л (70 мг/дЛ) на статинах; цель - менее 1.8 ммоль/л (70 мг/дЛ)
  • ХС ЛПНП 1.8 -3.5 ммоль/л (70 -135 мг/дЛ) не получает фармакологическую терапию, цель – снижение по крайней мере на 50%
  • ХС ЛПНП >3.5 ммоль/л (135 мг/дЛ) не получает фармакологическую терапию, цель – снижение менее 1.8 ммоль/л(70 мг/дЛ).

Медикаментозная терапия

Статины

Статины являются ингибиторами синтеза холестерина и на сегодня являются препаратами выбора для снижения ХС ЛПНП, представляя наиболее изученный класс препаратов. При хронических формах ИБС статины показаны всем пациентам вне зависимости от уровня липидов (при отсутствии противопоказаний). Всем пациентам с документированными формами ИБС (группа очень высокого риска ССС) показано назначение высокоинтенсивной терапии статинами или терапии в максимально переносимой дозе (по отношению к высокоинтенсивной). Не должно быть различий в лечении статинами пожилых и молодых пациентов. Нет указаний на преимущество какого либо статина

Эзетимиб

Эзетимиб селективно ингибирует всасывание холестерина и некоторых растительных стеринов в тонком кишечнике. Эзетимиб является первым после статинов препаратом, который рассматривается как препарат выбора при недостаточной эффективности статинов и диеты, учитывая профиль его безопасности и переносимости. Назначение эзетимиба в качестве монотерапии возможно при хронических формах ИБС (в том числе у больных с семейной гиперхолестеринемии), если терапия статинами противопоказана или имеет место их плохая переносимость.

Уровень ХС ЛПНП снижается под воздействием препарата (монотерапия) примерно на 18%; уровень снижения ХС ЛПНП при комбинированной терапии со статинами зависит от дозы статина и добавление эзетимиба к любой дозе статина дает дополнительное снижение уровня ХС ЛНП на 15–20%. Препарат не рекомендуется применять больным с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью, совместно с циклоспорином.

Ингибиторы пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9 (PCSK9): б

Представителями данного класса препаратов являются алирокумаб, эволокумаб. Их действие основано на регуляции гомеостаза рецепторов ХС ЛПНП путем ингибиции пропротеинконвертазы субтилизин/кексинового типа 9 (PCSK9). Ингибиторы PCSK9 показаны в дополнение к соответствующей диете, статину и эзетимибу, если на максимально переносимых дозах статина и эзетимиба не были достигнуты цели терапии и вероятная польза от достижения целевого уровня превышает риск побочных эффектов (при условии обсуждения с пациентов вопросов польза/риск/стоимость).

Критериями дополнительного назначения препаратов данной группы являются а)уровень ХС ЛПНП>3.6 ммоль/литр (>140 мг / дл) или б)ХС ЛПНП>2.6 ммоль/литр (>100 мг / дл) в сочетании с быстрым прогрессированием «атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни» (повторный острый коронарный синдром, повторная внеплановая реваскуляризация, повторное нарушение мозгового кровообращения в течение 5 лет от первичного события).

Препараты данной группы показаны также, если ИБС развивается на фоне семейной гиперхолестеринемии или имеет место миопатия на фоне высоких дозах статинов.

Секвестранты желчных кислот (колестирамин, колестипол, колесевелам)

По своему химическому составу колестирамин, колестипол относится к ионообменным смолам, связывают желчные кислоты в кишечнике и препятствует их реабсорбцию; не всасываются в системный кровоток. Все исследования, продемонстрировавшие снижение уровня ХС ЛПНП на фоне приема препаратов данной группы, были проведены до создания современных гиполипидемических препаратов и в настоящее время секвестранты желчных кислот рассматриваются в качестве компонента терапии в сочетании со статинами и/или эзетимибом на индивидуальной основе с учетом возможной пользы и рисков.

Учитывая, что секвестранты желчных кислот могут увеличить уровень триглицеридов на 15%, ESC не рекомендует использовать их в качестве монотерапии, если уровень триглицеридов выше, чем 200 мг / дл. Препараты обладают свойством потенциального взаимодействия с рядом препаратов, что необходимо учитывать у пациентов с полиморбидной патологией, требующей полифармакотерапии.

Фибраты: гемфиброзил, фенофибрат и фенофибрат микронизированный

Фибраты - угнетают образование триглицеридов в печени и ускоряют их выведение из крови. Согласно рекомендациям ESC (2016) в проведенных 5 рандомизированных исследованиях были получены противоречивые результаты в плане влияния препаратов данной группы на сердечно-сосудистые события. Отмечается возможность и целесообразность назначения фибратов в случаях тяжелой гипертриглицеридемии, как препарат второго ряда в сочетании со статинами, но такое сочетание не целесообразно назначать больным с целым рядом других хронических заболеваний.

Ингибиторы транспортного белка холестериновых эфиров (cholesteryl ester transfer protein, CETP)

В рекомендациях ESC указывается также на возможность их назначения, несмотря на отсутствие убедительных доказательств целесообразности такого подхода в случае развития статин-ассоциированной миопатии и не достижения целевых результатов снижения ХС ЛПНП на фоне применения эзетимиба, фибратов, секвестрантов желчных кислот.

Никотиновая кислота (ниацин)

В рекомендациях отмечается, что в настоящее время никотиновая кислота практически не применяется в Европе из-за выраженных побочных эффектов и противопоказаний.

Комбинированная терапия липидснижающими препаратами

Показания к комбинированной терапии могут рассматриваться только на индивидуальной основе; принимая во внимание и дополнительные затраты и сложность режима приема препаратов и риск развития побочных эффектов. Обсудить возможность дополнительного снижения риска сердечно-сосудистых событий, потенциальные нежелательные явления комбинированной терапии, соотношение «польза/риск»/стоимость/качество жизни; влияние на коморбидную патологию и предполагаемую продолжительность жизни рекомендуется с пациентами, у которых имеется коморбидная патология, которая может усугублять течение ИБС (сахарный диабет, хроническое заболевание почек) или если ИБС сочетается с наследственной гиперхолестеринемией или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленными атеросклерозом.

Эзетимиб в настоящее время рассматривается как препарат выбора при назначении комбинированной терапии в случае недостаточной эффективности терапии или из-за невозможности проведения высокоинтенсивной терапии статинами из-за побочных эффектов. Препараты группы PCSK9 рассматриваются в качестве препаратов 3-го ряда (после эзетимиба), а секвестранты желчных кислот рассматриваются как альтернатива в случае непереносимости эзетимиба, или непереносимости статинов (в сочетании с эзетимибом).

Другие препараты указываются как возможные к применению, но указывается, что их эффективность в качестве компонента комбинированной терапии не доказана.

Омега-3 жирные кислоты

Рекомендации не содержат конкретных показаний/противопоказаний к их применению.

Лекарственные препараты

Прочие гиполипидемические препараты

Никотиновая кислота и ее производные