Кампилобактериоз у детей

Сокращения
МКБ-10
A04.5Энтерит, вызванный campylobacter

1. 2017 Клинические рекомендации "Кампилобактериоз у детей" (Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО), Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням»).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на боли в животе, разжиженный стул, рвоту, повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, головную боль. Уточняют характер стула и рвотных масс, анализируют кратность симптомов, продолжительность болезни.

  • Рекомендован сбор анамнеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

При кампилобактериозе рекомендован тщательный расспрос о характере начала болезни, лихорадке, её выраженности и длительности, появлении недомогания, вялости, снижения аппетита, болей в животе, тошноте и рвоте, появлении разжиженного стула, наличии примесей в стуле.

  • Рекомендуется выяснить данные эпидемиологического анамнеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Кампилобактериоз передается водным, пищевым и контактно-бытовым путями. Указание на употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) кампилобактериями (мясные и молочные продукты) пищевых продуктов или воды за 8-72 часов до начала заболевания. При контакте (бытовом) с больным, имеющим инфекционную диарею кампилобактерной этиологии заражение маловероятно. Характерна летно-осенняя сезонность.

Критерии для постановки диагноза

Критерии диагностики кампилобактериоза

Признак

Критерии

Сила*

Выделение возбудителя

Выделение кампилобактерий из фекалии, кровь, ликвор, гной абсцессов, синовиальная жидкость, желчь или околоплодных вод

А

Обнаружение нуклеиновых кислот возбудителя

Выявление РНК кампилобактерий в биологических жидкостях

В

Обнаружение антигенов возбудителя в фекалиях

Выявление антигенов кампилобактерий в биологических жидкостях

В

Обнаружение специфических антител в сыворотке крови

Выявление специфических антител в периферической крови и их нарастание в динамике с помощью ИФА

D

Примечание: * – Оценка силы рекомендаций в соответствии с уровнями убедительности рекомендаций.

Алгоритм диагностики

Клиническая дифференциальная диагностика кампилобактериоза

Гастроинтестинальные формы кампилобактериоза необходимо дифференцировать от острых кишечных инфекций, обусловленных другими возбудителями (сальмонеллами, шигеллами, патогенными эшерихиями, ротавирусами, аденовирусами, калицивирусами и т.д.), бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus).

Генерализованную форму дифференцируют от сепсиса различной этиологии.

При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию кишечника и др.

При продолжительном поражении толстой кишки необходимо исключить болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (при фиброколоноскопии с биопсией). Хроническую форму кампилобактериоза приходится отличать от некоторых схожих по течению хронических инфекционных заболеваний (бруцеллез, токсоплазмоз и др.).

Клинические критерии диагностики кампилобактериоза

Диагностика кампилобактериоза основывается на клинико-эпидемиологических данных. Выявление у больных сочетания поражения желудочно-кишечного тракта и токсико-аллергической симптоматики имеет ключевое значение в диагностике различных форм заболевания. Важную роль играют и данные эпиданамнеза.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам:

  • наличие и выраженность синдрома дегидратации;
  • выраженность поражения ЖКТ;
  • выраженность общеинфекционных симптомов;
  • поражение внутренних органов с недостаточностью их функции;
  • развитие септического процесса, инфекционно-токсического шока;
  • развитие других осложнений кампилобактериоза.

Методы исследования

Физикальное обследование

  • Рекомендовано измерение при первичном осмотре ЧСС, ЧД, АД, а также температуры тела.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

Измерение ЧСС, АД, а также температуры тела проводится всем больным для оценки степени выраженности общеинфекционного синдрома, а также для выявления признаков возможного поражения сердца.

  • Рекомендовано проводить осмотр кожных покровов и слизистой полости рта, определение тургора тканей, состояния кожной складки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Необходимо обратить внимание на бледность кожных покровов, холодные конечности, проявление озноба при повышении температуры, сухость слизистых, скорость расправления кожной складки для оценки общеинфекционных симптомов и синдрома дегидратации.

  • Рекомендовано оценивать объема диуреза (олигоурия, олигоанурия), наличие или отсутствие отеков, кратность рвот, кратность жидкого стула и его массу с целью выявления признаков гиповолемического или инфекционного токсического шока.

Оценка степени тяжести кампилобактериоза по клиническим признакам

Признак

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Тяжелая степень тяжести

Выраженность и длительность интоксикации

Отсутствует или легкая выраженность, 1-3 дня

Умеренной выраженности, 3-4 дней

Ярко выражена, более 6-8 дней

Выраженность и продолжительность лихорадки

Повышение температуры до 38°С, длительность до 1-3 дней

Повышение температуры более 38,5С, длительность 3-4 дней

Повышение температуры более 39,5С, длительность более 5-7 дней

Поражение ЖКТ

Жидкий стул 1-3 дня; кратность диареи 2-5 раз, тошнота, рвота 1-2 раза

Жидкий стул 3-7 дня; кратность диареи 5-12 раз, тошнота, рвота повторная

Жидкий стул более 7 дней; кратность диареи более 12 раз, тошнота, рвота многократная

Степень выраженности синдрома дегидратации

Отсутствует

I, I-II степени

II-III степени

Степень увеличения печени, селезенки

Отсутствует

Увеличение печени 1,0-1,5 см; селезенки - 0,5 см ниже края реберной дуги

Увеличение печени более 2,0 см; селезенки - более 1,0 см ниже края реберной дуги

Обратное развитие симптомов

К концу 1-й недели

Клинические симптомы сохраняются 1-2 недели

Клинические симптомы сохраняются более 2-3-х недель

Осложнения

Нет

Возможны

Имеются

Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики

На развитие тяжелой формы болезни, будут указывать:

  • признаки электролитных расстройств в анализе крови;
  • лабораторные признаки синдрома дегидратации;
  • положительные результаты выделения культуры кампилобактерий из крови,
  • признаки синдрома системного воспалительного ответа и/или полиорганной недостаточности.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики

Признак

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Тяжелая степень тяжести

Уровень гематокрита

В норме

В норме или повышен

Резко повышен

Количество лейкоцитов

Лейкоциты в норме или повышены до 10х109

Лейкоциты повышены до 20х109

Лейкоциты повышены более 25х109

Уровень креатинина,  мочевины

В норме

В норме

Повышены

Уровень калия

В норме или снижен

В норме или снижен

Повышен

Уровень СРБ

В норме или умеренно повышен

Повышен

Резко повышен

Концентрация альбумина

В норме

В норме или снижен

Снижен

Показатели кислотно-щелочного состояния

В норме

В норме или изменены

Резко изменены

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

При тяжелом течении болезни может развиваться синдром дегидратации, гиповолемический, инфекционно-токсический шок.  

  • Рекомендовано уточнить частоту дефекаций и характер стула, наличие или отсутствие тенезмов, императивных позывов. Определяют наличие или отсутствие отеков.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Необходимо определить по какому патогенетическому типу диареи протекает кампилобактериоз: инвазивному или водянистому типу диареи.

Лабораторная диагностика

Лабораторная и инструментальная диагностика кампилобактериоза включает в себя методы выявления этиологии инфекционного заболевания и методы определения патологических изменений в органах, вызванных инфекционным процессом. В последнем случае объем и перечень специальных инструментальных исследований определяется в зависимости от результатов физикального клинического обследования больного.

Для этиологической верификации используется широкий круг лабораторных тестов, как прямых, так и непрямых (косвенных). Диагностическая ценность каждого из используемых тестов различна и зависит как от особенностей самого теста, так и от применения его в определенные периоды заболевания.

При гастроинтестинальном кампилобактериозе материалом для исследований служат фекалии. При подозрении на генерализованный кампилобактериоз на посев направляются: кровь, ликвор, моча, гной абсцессов, синовиальная жидкость, желчь или околоплодные воды. Лабораторная диагностика кампилобактериоза проводится с использованием микробиологических методов, молекулярно-генетических методов диагностики, методов серологической диагностики.

Правила сбора биологического материала

Сбор биологического материала (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка) для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения медицинским работником, поставившим первичный диагноз острого кишечного инфекционного заболевания (или при подозрении на него); при групповой и вспышечной заболеваемости – персоналом центров Роспотребнадзора и медицинских организаций.

При лечении больного на дому сбор материала для исследования осуществляется персоналом медицинских организаций.

От больных, поступающих в стационары для госпитализации, материал для бактериологического исследования забирается в приемном отделении до назначения антимикробной терапии.

Любой нативный материал для лабораторного исследования собирают в стерильную пластиковую или стеклянную посуду. Срок доставки материала в лабораторию должен быть не позднее 2 ч после сбора и сопровождаться направлением. При невозможности своевременной доставки в лабораторию материала должны использоваться консервант или транспортная среда. Материал помещается в холодильник и направляется на исследование не позднее 12 час после сбора. При подозрении на токсикоинфекцию (бактериальное пищевое отравление) помимо материала от больного на исследования поступают остатки пищевого продукта, подозреваемого в качестве фактора передачи возбудителей инфекции.

Применение молекулярно-генетических методов исследования должно рассматриваться не как альтернатива, а как обязательное дополнение к регламентированным схемам диагностики острых кишечных инфекций, позволяющее эффективно выявлять комплекс вирусных возбудителей ОКИ и проводить оценку идентичности бактериальных и вирусных изолятов.

Молекулярно-генетические методы исследования в очагах ОКИ с групповой заболеваемостью применяются для решения следующих задач:

  • наиболее раннего установления этиологии заболеваний с целью своевременного начала адекватной терапии и проведения соответствующих санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
  • выявления ДНК/РНК возбудителей в предполагаемых факторах передачи и источниках инфицирования;
  • оценки идентичности изолятов возбудителей, выделенных из различных материалов с целью определения источников инфицирования и факторов передачи инфекции.

Применение молекулярно-генетических методов исследования является обязательным в случае исследования материала из очагов ОКИ с групповой заболеваемостью при:

- регистрации в очаге групповой заболеваемости ОКИ летальных исходов от данных заболеваний, в том числе установленной этиологии;

- отсутствии выделения от пациентов ( > 30% обследованных) безусловных патогенов в сроки, регламентированные действующими нормативно-методическими документами;

- выделении от больных только условно-патогенной флоры в единичных случаях, без достоверно выявленного фактора передачи возбудителя;

- проведении детекции вирусных агентов в материалах из окружающей среды, продуктов питания или лиц - предполагаемых источников инфицирования;

- проведении оценки идентичности изолятов микроорганизмов, выявленных из различных источников и нерезультативном применении при этом комплекса классических микробиологических и серологических методик.

По предложению Всемирной Гастроэнтерологической Организации (2008) микробиологическое исследование при инфекционных диареях показано:

  • больным с тяжелыми и генерализованными (септическими) формами болезни (обезвоживанием, лихорадкой или с наличием крови в кале),
  • при вспышках инфекции,
  • при персистирующих диареях.

Методы лабораторной диагностики кампилобактериоза

Метод

Показания

Сила*

Гематологический

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза для определения степени тяжести состояния

D

Биохимический (электролиты, аминотрансферазы)

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза для определения степени тяжести и осложнений кампилобактериоза

D

Исследование кислотно-щелочного равновесия 

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза для определения степени тяжести и осложнений кампилобактериоза

С

Уровень острофазовых белков (СРБ, альбумин)

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза для определения степени тяжести и осложнений кампилобактериоза

С

Копроцитологический

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза для установления синдромального диагноза кампилобактериоза

С

Микробиологический метод

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза

В

Молекулярно-генетический метод (ПЦР)

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза

В

Серологический (ИФА, РИФ)

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза или полинейропатии

D

Примечание: * – Оценка силы рекомендаций в соответствии с уровнями убедительности рекомендаций.

  • Рекомендовано для диагностики кампилобактериоза использовать микробиологические методы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Выделение чистой культуры возбудителя является основным методом лабораторной диагностики кампилобактериоза. Высокая чувствительность кампилобактеров к продуктам метаболизма сопутствующей кишечной флоры и обычным атмосферным условиям определяют необходимость использования транспортных сред (тиогликолевый бульон, мясопептонный бульон, среда Carry-Blair, среда Amies, среды с добавкой крови и селективной смеси).

Успешное культивирование кампилобактеров требует условий, отличных от методов выделения других возбудителей кишечных инфекций: анаэро- или микроанаэростат; газовая смесь определенного состава (атмосфера «сгоревшей свечи»: 5% кислорода, 10% углекислого газа и 85% азота); питательные среды с высоким индексом аминного азота, содержащие или не содержащие селективные добавки. Используются среды Muller Hinton agar, Columbia agar base, эритрит-агар, триптозный агар, среда без крови ССDA с цефоперазоном, среды Campy I.C., Campy BAP, ЖЭКА (железо-эритрит кровяной агар).

Кроме этого, используют способ фильтрации с посевом на питательные среды без антибиотиков, основанный на высокой подвижности и опережающей способности кампилобактеров проходить через поры фильтров из ацетата или нитрата целлюлозы диаметром 0,4-0,8 мкм.

  • Рекомендовано для диагностики кампилобактериоза использовать способы экспресс-диагностики: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для обнаружения нуклеиновых кислот кампилобактерий, иммунохроматографию фекалий, реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), реакцию латекс агглютинации (РЛА), иммуноферментный анализ (ИФА) для определения в антигенов кампилобактерий.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии:

В настоящее время наиболее эффективна ПЦР диагностика кампилобактериоза. Серологическая диагностика (иммуноферментый анализ (ИФА)для обнаружения антител к камплобактериям) имеет значение только для эпидемиологических исследований и определения связи поздних осложнений с перенесенной инфекцией.

  • Рекомендуется проведение клинического анализа крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общего анализа мочи, копроцитограммы, биохимического анализа крови: мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), исследование электролитов крови (калий, натрий, хлор).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода и тяжести кампилобактериоза. Изменения гемограммы и копроцитограммы при кампилобактерной инфекции не имеют специфических черт, характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом у 60-80% больных, ускорением СОЭ до 15-40 мм/ч и увеличением числа моноцитов в фазе реконвалесценции.

Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза при наличии показаний.

Методы инструментальной диагностики

Метод

Показания

Сила*

УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза в острый период для установления вовлечения в патологический процесс паренхиматозных органов

D

УЗИ почек и мочевыводящих путей

Пациенты с олигурией, олигоанурией, изменениями в мочевом осадке для уточнения наличия вовлечения в патологический процесс органов мочевой системы

D

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Пациенты с проявлением кампилобактериоза в острый период с аускультативными изменениями в сердце, для исключения кардиомиопатии

D

Рентгенограмма органов грудной клетки

Пациенты с катаральными проявлениями  в острый период кампилобактериоза или их появлением на фоне проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию

C

УЗИ сердца (эхокардиография)

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза в острый период, аускультативными изменениями в сердце для исключения кардиомиопатии

C

Нейросонография

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза и при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии

C

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза при появлении очаговой неврологической симптоматики, судорог

C

Ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией

Пациенты с клиническими симптомами кампилобактериоза и сохранении длительной диареи инвазивного типа для исключения постинфекционного колита, дебюта воспалительных заболеваний кишечника в исходе кампилобактериоза

C

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Использование данных методов правомочно при наличии гепатоспленомегалии, выраженного абдоминального болевого синдрома, клиники динамической кишечной непроходимости.

  • Рекомендовано электрокардиографическое исследование для исключения инфекционной кардиомиопатии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Использование данных методов правомочно при формах кампилобактериоза средней степени и тяжелой степен тяжести, по показаниям проводится ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы.

Иная диагностика

 Не используется для диагностики кампилобактериоза.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Электрокардиография (ЭКГ)
Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи