Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых

Сокращения
МКБ-10
G45Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромыG46*Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (i60-i67+)I63Инфаркт мозга

1. 2015 Клинические рекомендации "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых" (Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России).

Алгоритм лечения

Лечение пациентов с ТИА и ишемическим инсультом включает два основных направления: базисную и дифференцированную терапию.

Базисная терапия направлена на нормализацию жизненно важных функций – дыхания, кровообращения, борьбу с отеком мозга, купирование судорожного синдрома и вегетативных нарушений, коррекцию гипергликемии и гипертермии, профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Дифференцированная терапия острого ИИ проводится в соответствии с его патогенетическим вариантом, локализацией и объемом очага поражения головного мозга и включает реперфузию (медикаментозную и/или с помощью интервенционной реваскуляризации), нейропротекцию и вторичную профилактику (контроль АД, глюкозы и липидов крови, а также применение истинных антиагрегантов или антикоагулянтов). Один из механизмов нейропротекции направлен на прерывание быстрых процессов некротической смерти клеток, связанных с деятельностью глутамат-кальциевого каскада. Второе направление нейропротекции - уменьшение выраженности «отдаленных последствий» ишемии – окиcлительного стресса, избыточного синтеза NO, активации микроглии, дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции, трофической дисфункции и апоптоза, лежащих в основе отсроченной смерти клеток нервной ткани. В настоящее время общепризнанной программы нейропротекции, доказавшей эффективность в отношении улучшения исхода заболевания, не существует. В РФ имеется большой эмпирический опыт применения нейроцитопротекторов при ишемическом инсульте, для большинства препаратов этой группы успешно продемонстрирована безопасность их применения. Новым инструментом получения доказательных статистических данных об эффективности нейропротективных средств и технологий является обязательный в РФ госпитальный регистр. Нейропротекция не должна снижать эффективность применяемых средств базового и специфического реперфузионного лечения.

Рисунок. Алгоритм ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Базисная терапия

  • Рекомендовано всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом коррекция АД и сердечной деятельности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Коррекция нарушений сердечного ритма, влияющих на ударный объем и снижающих толерантность к инфузионной терапии, проводятся на основании соответствующих рекомендательных протоколов. Основные принципы гипотензивной терапии: постепенное и плавное снижение уровня АД, стабилизация и поддержание уровня АД на 15–20 мм рт. ст. выше «рабочего» АД. Пациентам со значительным повышением АД, не имеющим показания для ТЛТ, показано снижение АД на 15% в течение первых 24 часов от начала инсульта. Обычно АД снижают до цифр 180/100–105 мм рт. ст. у пациентов с АГ в анамнезе, а в остальных случаях – до уровня 160–180/90–100 мм рт.ст. Целесообразно продолжение гипотензивной терапии начатой до дебюта ОНМК. Пациентам, получавшим гипотензивную терапию до инсульта целесообразно ее возобновление через 24 часа от начала ОНМК при отсутствии специфических противопоказаний и стабилизации неврологического и соматического статуса. Наиболее перспективными группами антигипертензивных средств являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Препаратом выбора может быть никардипин 5 мг/ч в/в с последующей инфузией 2,5 мг/ч каждые 5–15 минут (максимум 15 мг/ч). При диастолической гипертензии > 140 мм рт. ст. показано острожное в/в нитропруссида натрия (противопоказание - внутричерепная гипертензия). Необходимо избегать лекарственных средств, вызывающих резкое снижение АД. Артериальная гипотензия при ОНМК является прогностически неблагоприятным фактором. При уровне систолического АД ниже 120 мм рт. ст. в остром периоде ишемического инсульта отмечается увеличение частоты летальных исходов.

  • Рекомендовано назначение вазопрессорных препаратов при артериальной гипотензии под постоянным неинвазивным или инвазивным мониторингом АД и ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий:

Вазопрессоры применяются в отдельных случаях для улучшения мозгового кровообращения, когда системная артериальная гипотензия является фактором развития ишемического инсульта. Расширение показаний для вазопрессорной терапии не целесообразно.

  • Рекомендовано при сохраняющейся артериальной гипертензии проведение плановой гипотензивной терапии всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательстви - 2b)

Комментарии:

Подбор рациональной гипотензивной терапии проводится на основании суточного мониторирования АД и контроля субъективного состояния пациента. Оптимальный уровень АД индивидуален. Следует постепенно снизить АД (на 10/5 мм рт. ст.) до нормальных значений АД (ниже 140/90 мм рт. ст.). У пациентов с сахарным диабетом и/или почечной недостаточностью оптимален уровень АД 130/80 мм рт. ст. У пациентов с лакунарным инсультом возможен уровень £ АД 130/80 мм рт. ст. У пациентов со стенокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий целесообразен более высокий уровень систолического АД.

  • Рекомендуется всем пациентам с гиповолемией коррекция водно-электролитного баланса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

С первых часов больному должен быть обеспечен нормальный баланс жидкости. Это достигается коррекцией предшествующей госпитализации гиповолемии и назначением суточной потребности в жидкости в форме инфузии или энтерально. Для ориентировочного определения потребности в жидкости рекомендуется применять расчет 30 мл/кг массы тела. Предпочтение отдается энтеральному пути введения жидкости. Коррекция гиповолемии проводится внутривенной инфузией 0,9% физиологического раствора. Не целесообразна гемодилюция в качестве метода увеличения объема циркулирующей жидкости при ишемическом инсульте.

  • Не рекомендовано назначение альбумина и других коллоидно-осмотических сред для лечения ишемического инсульта.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендовано всем пациентам с гипергликемией или гипогликемией коррекция уровня глюкозы в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий:

При коррекции уровня глюкозы крови целевым показателем является 6–8 ммоль/л. Гипергликемия ³ 11 ммоль/л корригируется в/м инъекциями простого инсулина в индивидуальном режиме (4–6 ЕД 4-6 раз в сутки) до достижения нормогликемии. При СД 1 типа пролонгированные формы инсулина заменяют на простой инсулин. При зондовом кормлении при наличии умеренной гипергликемии (8–10 ммоль/л) используют безуглеводные энтеральные смеси, при полноценном энтеральном питании - диету №9. Стойкая гипергликемия является симптомом впервые выявленного СД или указывает на тяжелое неблагоприятное развитие ишемического инсульта. Гипогликемия (£ 3,3 ммоль/л) может быть устранена путем медленного в/в 25% раствора декстрозы или в/в 40% 20–40 мл раствора глюкозы, при необходимости - инфузией 5% раствора глюкозы под контролем гликемии. Возможен пероральный прием глюкозы. Эта, терапия потребует более длительного времени и неосуществима при нарушении глотания.

  • Рекомендована коррекция гипертермии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий:

При гипертермии > 38°C необходимо установить источник возможной инфекции и назначить антипиретики (парацетамол) в дополнение к физическим методам снижения температуры. Целевым показателем является нормотермия.

  • Рекомендовано обеспечивать профилактику и лечение отека мозга, внутричерепной гипертензии пациентам с тяжелым ишемическим инсультом.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2а)

Комментарии:

Отёк мозга является главной причиной ухудшения состояния и смерти при больших супратенториальных инфарктах. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-5 сут. ОНМК, хотя у трети пациентов нарастание неврологического дефицита может отмечаться в течение первых 24 часов. Критическим уровнем внутричерепного давления (ВЧД), требующим лечения, считают величину 20–25 мм рт. ст. Для объективной оценки критического уровня используют мониторинг ВЧД, проведение КТ, транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки ВЧГ до появления клинического ухудшения, а также оценку неврологического статуса. Медикаментозное лечение при больших инфарктах мозга сопровождающихся отеком основывается, в основном, на данных клинического наблюдения.

  • Рекомендовано при психомоторном возбуждении применение бензодиазепинов, антипсихотиков (галоперидол), вальпроевой кислоты, препаратов лития, антидепрессантов, липофильных бета-адреноблокаторов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий:

Психомоторное возбуждение в остром периоде инсульта чаще возникает при повторных ОНМК, при сочетании с болезнью Альцгеймера или мультиинфарктной деменцией. Психомоторное возбуждение может быть не только следствием инсульта, но и осложнением гипертермии, инфекции, колебания АД.

  • Рекомендовано при эпилептических приступах и для профилактики повторных припадков назначение антиконвульсантов. Не рекомендуется профилактическое назначение антиконвульсантов без эпилептических приступов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

Тактика ведения пациентов отличается при ранних и поздних эпилептических приступах. Ранние (острые симптоматические) приступы развиваются в течение 7 суток ОНМК, поздние приступы (симптоматическая фокальная эпилепсия) - после 7 суток (чаще через 2-3 месяца ОНМК). В большинстве случаев отмечаются фокальные приступы с моторными проявлениями (судорогами). Эти приступы могут сопровождаться вторичной генерализацией и в диагностическом плане не вызывают сомнений. Приступы, которые проявляются изменением сознания, без моторных проявлений вызывают диагностические трудности и требуют проведения ЭЭГ или ЭЭГ-мониторинга. Для купирования судорог используются стандартные противоэпилептические препараты. При возможности перорального приема предпочтение отдается препаратам, не требующим длительной титрации и не имеющим выраженных побочных эффектов со стороны ЦНС, при невозможности перорального приема препараты вводят парентерально. Профилактическое назначение противоэпилептических препаратов нецелесообразно. Однако, если у пациента приступ произошел повторно в течение первых 7 суток или развился ближе к концу первой недели, при этом имел признаки фокальности, выявлены изменения на ЭЭГ, есть выраженный дефект на КТ или МРТ корковой локализации, то назначение противоэпилептических препаратов с профилактической целью возможно.

Назначение/продолжение противоэпилептических препаратов показано пациентам с эпилепсией в анамнезе, пациентам с нарушением сознания, у которых мониторинг ЭЭГ выявляет эпилептиформную активность и есть признаки бессудорожного эпилептического статуса, а также пациентам с повторными, острыми симптоматическими приступами (серийные приступы, эпилептический статус, повторные приступы в первые 7 суток ОНМК).

Дифференцированная терапия

Внутривенная тромболитическая терапия (ВТТ)

  • Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний в первые 4,5 часа от начала развития заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

На результат ВТТ влияет калибр пораженного сосуда: вероятность успешной реканализации варьирует от 77% для M2 сегмента СМА до 35% при поражении ВСА. Низкая способность к проникновению в тромб ограничивает эффективность ВТТ при протяженных тромбозах. 10% дозы фибринолитика вводится в виде болюса внутривенно струийно в течение 1 минуты, а оставшаяся часть (90%) – внутривенно капельно в течение 1 часа. При проведении процедуры фибринолиза не следует одновременно вводить другие препараты. Если пациент нуждается в проведении инвазивных манипуляциий (установка назогастрального зонда, мочевого катетера), необходимо данные манипуляции провести до начала введения фибринолитика. У пациентов старше 80 лет вопрос о проведении внутривенной тромболитической терапии (ВТТ) необходимо решать индивидуально, с учетом предполагаемого риска развития осложнений. Подробная последовательность действий и особенности ведения пациентов представлены в соответствующем Протоколе проведения ВТТ.

  • Рекомендовано перед началом ВТТ обеспечить пациентам уровень систолического АД < 185 мм рт. ст., диастолического АД < 110 мм рт. ст.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

Следует поддерживать стабильность АД в пределах указанных цифр в течение 24 часов после завершения терапии. Данная рекомендация правомочна и для других видов реперфузионной терапии (внутриартериальный тромболизис, тромбоэмболэктомия).

Антиагрегантная терапия

  • Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг в течение от 24 до 48 часов острейшего периода ишемического инсульта.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Не рекомендуется отдавать преимущества назначению клопидогрела в острейшем периоде ишемического инсульта.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Не рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в качестве заместительной терапии других методов лечения, таких как внутривенный тромболизис.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Не рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты или других антиагрегантов в качестве сопутствующей терапии в течение 24 часов после проведения внутривенного тромболизиса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

Антикоагулятная терапия

  • Не рекомендуется назначение антикоагулянтов в качестве сопутствующей терапии в течение 24 часов после проведения внутривенного тромболизиса.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Не рекомендуется ранняя антикоагулянтная терапия состояний, не связанных с цереброваскулярной патологией, у пациентов с инсультом средней тяжести вследствие высокого риска развития тяжелых внутричерепных геморрагических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

Нейропротективная терапия

  • Рекомендовано применение глицина в дозе 1–2 г/сут в течение 5 дней у пациентов с острым ишемическим инсультом (начиная с 6 ч после развития первых симптомов). Назначение глицина позволяет обеспечить противоишемическую защиту мозга при различной локализации сосудистого поражения и разной тяжести состояния пациентов, ускорить регресс неврологической симптоматики, улучшить функциональное восстановление и снизить 30-дневную летальность.

Уровень убедительности - В (уровень достоверности – 1b)

Комментарии:

Молекулярной основой действия препарата является эффект амплификации метаболических и нейротрансмиттерных процессов, регуляция глициновой и глутаматной рецепции, альфа1-адренолитическое действие. Глицин является центральным нейромедиатором тормозного типа действия и универсальным коньюгатом низкомолекулярных токсических соединений. Глицин ограничивает токсическое действие возбуждающих аминацидергических нейротрансмиттеров (аспартат, глутамат), способствует связыванию высвобождающихся в процессе церебральной ишемии альдегидов и фенолов. Активация синтеза глутатиона приводит к увеличению компенсаторных возможностей клетки в период окислительного стресса.

  • Рекомендованы антиоксиданты. Антиоксидантные свойства препаратов альфа-липоевой кислоты, депротеинизированного гемодеривата крови телят, этилметилгидроксипиридина сукцината, инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарную кислоту дают основание для применения их пациентов с ТИА и ишемическим инсультом.

Уровень убедительности – C (уровень достоверности – 2b)

Комментарии:

Препараты тиоктовой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в дозе 1200 мг/сутки внутривенно капельно в течение 10 суток.

Депротеинизированный гемодериват крови телят. Фармакологический эффект депротеинизированного гемодеривата крови телят базируется на улучшении микроциркуляции и неспецифической стимуляции клеточного метаболизма, связанной с активацией окислительного фосфорилирования, синтеза углеводов и белков, увеличением концентрации аденозинтрифосфата, аденозиндифосфата, фосфокреатина, глутамата, аспартата, гамма-аминомасляной кислоты. Лечение следует начинать с внутривенных инфузий, один раз в день препарат вводят в дозе 8 мг/мл в форме раствора для инъекций (0,9% NaCl 250 мл/200 мг) до 20 инфузий.

Уровень убедительности – В (уровень достоверности – 2а)

Этилметилгидроксипиридина сукцинат - ингибитор свободнорадикальных процессов и мембранопротектор. Лечение следует начинать с внутривенных инфузий один раз в день в/в капельно в дозе 200–300 мг/сут в течение 7–10 сут.

Уровень убедительности – С (уровень достоверности – 2b)

Инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота - препарат, фармакологические эффекты которого обусловлены комплексным воздействием входящих в состав препарата компонентов. Лечение следует начинать в максимально ранние сроки (в первые 12 часов) от начала развития инсульта. Препарат вводится только внутривенно капельно медленно (60 капель в 1 минуту) в дозе 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора или 200 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки в течение 10 дней. Пациентам в тяжелом состоянии разовая доза может быть увеличена до 20 мл.

Уровень убедительности – В (уровень достоверности – 2b)

  • Рекомендовано назначение регуляторных пептидов с нейротрофическим, антиоксидантным действием: церебролизина и полипептида коры головного мозга скота.

Комментарии:

Церебролизин – комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи, часть из которых обладает структурным и функциональным сходством с нейротрофическими факторами (цилиарным нейротрофическим фактором CNTF, нейротрофическим фактором глиальных клеток GDNF, инсулиноподобными факторами роста IGF-1 и IGF-2. Лечение следует начинать по 10–30 мл/сут в/в капельно в течение 7–10 сут. Оптимальная суточная доза при ишемическом инсульте средней тяжести — 10 мл, при тяжелых инсультах — 20 мл внутривенно капельно на протяжении 7–10 дней заболевания (возможно дальнейшее продолжение курса в виде внутримышечных инъекций по 5 мл в день до 21 суток ОНМК.

Уровень убедительности – В (уровень достоверности – 2а)

Полипептиды коры головного мозга скота – комплекс полипептидов и нейромедиаторов, способный оказывать тканеспецифичное воздействие на кору головного мозга, нормализовывать соотношение возбуждающих и тормозящих аминокислот в головном мозге, регулировать содержание дофамина и серотонина. Лечение следует начинать по 10 мг/сут в/м в течение 5–10 сут.

Уровень убедительности – В (уровень достоверности – 3)

Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин - синтетический аналог фрагмента АКТГ лишенный гормональной активности, относится к классу регуляторных пептидов. Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин устраняет дисбаланс цитокинов вследствие достоверного уменьшения уровня индукторов воспаления и повышения содержания противовоспалительных и нейротрофических факторов, что приводит к угнетению локальной воспалительной реакции и улучшению трофического обеспечения мозга в остром периоде инсульта. Лечение следует начинать (1% раствор) и/н по 12–18 мг/сут в течение 5 суток.

Уровень убедительности – В (уровень достоверности – 2b)

  • Рекомендовано применение цитиколина - (цитидин–5–дифосфохолин) – донатора холина для синтеза ацетилхолина, незаменимого метаболита для синтеза мембранных фосфолипидов. Препарат применяют по 1-2 г/сут в/в (медленно) в течение 7-10 суток.

Уровень убедительности – В (уровень достоверности – 2b)

  • Рекомендовано применение винпоцетина (этиловый эфир аповинкаминовой кислоты) – препарат обладает комбинированным действием, оказывая, с одной стороны, нормализующее влияние на церебральный кровоток, а с другой — комплексное метаболическое действие, заключающееся в оптимизации окислительно-восстановительных, обменных процессов и активации энергетического метаболизма в мозговой ткани.

Уровень убедительности – B (уровень достоверности – 2a)

  • Рекомендовано применение холина альфосцерата. В организме активный компонент препарата расщепляется на холин и глицерофосфат являясь предшественником фосфолипидов мембран, участвует в анаболических процессах, ответственных за мембранный и фосфолипидный синтез, оказывая положительное влияние на функциональное состояние мембранных структур путем улучшения цитоскелета нейронов. Важным преимуществом препарата является прямое сохранение, а эндогенного пула ацетилхолина. Препарат применяют по 1 г/сут в/м или в/в (медленно!) в течение 7-10 суток

Уровень убедительности – В (уровень достоверности – 2b)

  • Не рекомендовано применять в остром периоде ишемического инсульта препараты, способствующие истощению нейронов или вызывающие синдром обкрадывания. К таким препаратам относятся ноотропы и сосудистые средства (пирацетам, аминофиллин, пентоксифиллин, ницерголин).

Уровень убедительности – В (уровень достоверности – 1)

Профилактика и лечение осложнений

  • Рекомендована ранняя мобилизация пациентов для предотвращения таких осложнений как аспирационная пневмония, тромбозы глубоких вен, пролежни.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а)

  • Рекомендована ранняя регидратация и использование компрессионного трикотажа для уменьшения риска тромбоэмболий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а)

  • Рекомендовано подкожное введение гепарина натрия или низкомолекулярных гепаринов при развитии тромбозов глубоких вен, а также при высоком риске развития венозных тромбозов и ТЭЛА.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

При высоком риске ТГВ (возраст старше 40 лет, ВТЭО в анамнезе, сепсис, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования и др.) целесообразно применение подкожно низких доз гепарина натрия (5000 ЕД дважды в день) или низкомолекулярных гепаринов, начиная со 2-х суток заболевания в сочетании с АСК 325 мг и продолжать в течение всего периода обездвиженности. Терапия проводится под лабораторным контролем (исследование АЧТВ вместо времени свертывания (показатель внутреннего пути свертывания) удлинение в 2–2,5 раза при терапии НФГ для контроля геморрагической безопасности, но не эффективности. Наличие флотирующего тромба в просвете сосудов системы нижней полой вены является показанием для консультации ангиохирурга и установки кава-фильтра. Относительными противопоказаниями к назначению гепаринотерапии являются большой объем инфаркта мозга (более ⅓ – I зоны васкуляризации СМА) и неконтролируемая АГ. Вопрос о назначении антикоагулянтов при геморрагической трансформацией инфаркта мозга должен решаться индивидуально с учетом соотношения риска тромботических и геморрагических осложнений. Целесообразно назначение АСК и пневматической пневмокомпрессии для профилактики тромбоза глубоких вен голени при противопоказаниях к антикоагулянтам.

  • Рекомендована стартовая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра, (затем – в соответствии с чувствительностью возбудителя) при развитии пневмонии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендована консультация уролога всем пациентам с недержанием мочи. Не рекомендовано при нарушении функции нижних мочевыводящих путей рутинная установка постоянного мочевого катетера из-за повышения риска уроинфекции. Предпочтительно применение мочеприёмников или перемежающейся катетеризации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

В остром периоде инсульта одной из форм нарушения мочеиспускания является ургентное недержание мочи (НМ). Выявлена чёткая взаимосвязь наличия ургентного недержания мочи и тяжёлых двигательных и ментальных нарушений. Причиной ургентного НМ при инсульте является детрузорная гиперактивность вследствие утраты ингибирующего влияния корковых центров на рефлекс мочеиспускания. В случаях отсутствия остаточной мочи рекомендовано назначение холинолитиков (троспия хлорид), которые являются препаратами выбора с доказанной эффективностью для лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности. Целесообразно использование наружных кондомных мочеприемников у мужчин и памперсов у женщин. Профилактическое назначение антибиотиков нецелесообразно в связи с риском формирования бактериальной резистентности. Другой формой нарушения функции нижних мочевыводящих путей может быть задержка мочеиспускания. Показана кратковременная (не более 7 дней) катетереризация уретры в асептических условиях. Не рекомендуется рутинная установка постоянного мочевого катетера из-за повышения риска уроинфекции. Предпочтительна перемежающаяся катетеризация.

Немедикаментозная терапия

Консервативное лечение

Базисная терапия

  • Рекомендовано всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом проведение базисной терапии направленной на профилактику и лечение нарушений дыхания, системной гемодинамики, коррекцию уровня оксигенации, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза. Длительность базисной терапии определяется тяжестью состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендовано всем пациентам со снижением уровня сознания и/или признаках бульбарного синдрома защита дыхательных путей и респираторная поддержка.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

При снижении или неэффективности кашлевого толчка, следует использовать процедуры, направленные на профилактику аспирации (перкуторный массаж, применение устройств наружной пневмокомпрессии) или провести операцию трахеостомии. Сроки трахеостомии определяются степенью выраженности бульбарного синдрома. Если таковой обусловлен первичным поражением ствола головного мозга (инсульт в вертебрально-базилярной системе), трахеостомия выполняется в первые 24–48 часов. При псевдобульбарном синдроме решение принимается индивидуально на основании ежедневного скрининга глотания и контроля состояния верхних и нижних дыхательных путей. Ингаляция кислорода через назальную канюлю или ороназальную маску проводится у пациентов в ясном сознании или до интубации трахеи у пациентов с угнетенным уровнем сознания для поддержания сатурации > 94%. Дополнительная ингаляция кислорода пациентам без признаков гипоксии при ишемическом инсульте не целесообразна.

  • Рекомендовано соблюдать базовые принципы коррекции внутричерепной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2а)

Дифференцированная терапия

Специфическая реперфузионная терапия

1. Медикаментозная внутривенная тромболитическая терапия (ВТТ)

2. Методики эндоваскулярной реканализации (могут применяться как самостоятельно, так и одновременно с ВТТ или после нее)

2.1 Медикаментозный внутриартериальный (в/а) тромболизис

2.2 Разрушение и фрагментация тромба микропроводником

2.3 Внутрисосудитая тромбэктомия (тромбоэмболэктомия): механическая тромбэкстракция (МТЭ) и тромбаспирация (ТА)

2.4 Балонная ангиопластика со стентированием

3.

a. Комбинированная ТЛТ (в/а + тромбоэкстракция)

b. Этапный тромболизис (в/в + в/а + тромбоэкстракция или в/в + тромбоэкстракция или в/в + в/а)

Применение методики эндоваскулярной реканализации

  • Рекомендовано проведение ВТТ при наличии показаний, даже если рассматривается вопрос о возможном эндоваскулярном лечении.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Не рекомендуется отсроченное выполнение эндоваскулярной реканализации в связи с ожиданием эффекта системной ВТТ, если таковая была начата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2в)

  • Рекомендовано проведение эндоваскулярной реканализации с началом терапии при помощи внутриартериальной тромболитической терапии в течение первых 6 у пациентов с тяжелым инсультом вследствие окклюзии СМА, однако эффективная доза rt-PA не установлена и в инструкции к применению данного препарата отсутствует в/а способ введения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

Эндоваскулярные вмешательства показаны пациентам с окклюзией дистальных отделов ВСА, с Т-окклюзией, с окклюзией М1 и М2 сегментов СМА, окклюзией основной и/или позвоночных артерий и выполняются под многокомпонентным медикаментозным наркозом в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Применение в/а и/или тромбоэкстракция предполагает круглосуточное функционирование службы рентгенхирургических методов диагностики и лечения.

Соответственно, эндоваскулярное лечение при помощи стент-ретриверов является более предпочтительным по сравнению с внутриартериальной тромболитической терапии

  • Рекомендовано отдавать преимущества механической тромбэкстракции с применением стент-ретриверов при выборе методики эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2) и наличием противопоказаний к проведению внутривенной тромболитической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Методика механической тромбэкстракции с применением стент-ретриверов позволяет достичь быстрой и полной реканализации окклюзированного сегмента артерии. Метаанализ применения стент-ретриверов Solitaire и Trevo, включавший 19 исследований свидетельствует о высоких показателя реканализации (82%; 83%), низкой частоте кровоизлияний и связанных с устройствами осложнений (6%; 5%), высоким процентом хороших исходов заболевания (47%; 51%).

  • Рекомендовано проведение внутрисосудистой тромбэктомии с применением стент-ретриверов в первые 6 часов от начала ОНМК у тщательно отобранных пациентов с вероятной окклюзией М2 или М3 сегментов СМА, передней мозговой, позвоночной, базилярной артерий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендовано проведение внутрисосудистой тромбэктомии с применением стент-ретриверов в первые 6 часов от развития инсульта у пациентов при наличии следующих условий: балл по модифицированной шкале Рэнкина 0 или 1 до развития инсульта, вероятная окклюзия ВСА или М1 сегмента СМА, возраст ≥ 18 лет, балл по шкале инсульта NIH ≥ 6, балл по шкале ASPECTS ≥ 6.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендовано при эндоваскулярном вмешательстве критерием успешной реканализации окклюзированного сегмента сосуда считать оценку по шкале TICI 2b или 3.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

Степень восстановления кровотока по интрацеребральным артериям, как правило, определяют по шкале TICI (TrombolysisIn Cerebral Infarction). Реканализацию окклюзированного сегмента сосуда считают успешной при числе баллов TICI 2В и TICI 3.

Хирургическое лечение

  • Рекомендовано при злокачественном инфаркте СМА у пациентов в возрасте до 60 лет проведение хирургической декомпрессии в течение 48 часов после появления симптомов отека мозга.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Декомпрессивная краниотомия является последним методом интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6-12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Эффективность декомпрессивной гемикраниэктомии рассматривается не только в качестве жизнеспасающей процедуры при злокачественном инфаркте, но и как процедуры, способной улучшить функциональные исходы больных. Хирургическое вмешательство включает резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, дуротомию и дуропластику. Максимальная польза от декомпрессивной процедуры может быть достигнута при как можно раннем вмешательстве.

  • Рекомендована вентрикулостомия или хирургическая декомпрессия при больших мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Вентрикулостомия и декомпрессивное хирургическое лечение является методом выбора для мозжечковых инфарктов, сопровождающихся объемным эффектом.

Лекарственные препараты

Гипотензивные препараты периферического действия простые

Растворы протеина > 5,0 %

Типичные нейролептики

Противоэпилептические препараты

Фибринолитики

Анальгетики-антипиретики без рецептурного отпуска

АДР (аденозин дифосфат рецептор) антагонист ингибиторов агрегации тромбоцитов

Ноотропы

Периферические вазодилататоры

Нейротоники и препараты, действующие на нервные окончания

Прочие препараты для лечения заболеваний жкт и нарушений обмена веществ

Психостимуляторы

Прочие препараты для лечения заболеваний центральной нервной системы

Препараты, применяемые при варикозном расширении вен местного применения