Инсульт и транзиторная ишемическая атака у людей старше 16 лет

МКБ-10
G45Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромыI64Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

1. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Clinical guideline [CG68] Last updated: March 2017 (Великобритания. Последнее обновление март 2017. Источник: https://www.nice.org.uk/guidance/cg68)

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Медикаментозная терапия

Быстрая диагностика

  • При внезапном появлении неврологических симптомов необходимо как можно раньше использовать валидированный тест FAST (Face Arm Speech Test),
  • Лица с нарастающими симптомами TИA (два или более TИA в неделю) должны рассматриваться как лица с высоким риском инсульта, даже если у них число баллов по шкале ABCD2  - 3 и менее
  • При подозрении на ТИА - лицам с высоким риском развития инсульта (счет ABCD2 равен 4 или выше),:
  • немедленно дать аспирин (300 мг)
  • осмотр специалистом и проведение соответствующих исследований в течение 24 часов с момента появления симптомов
  • начать вторичную профилактику инсульта, как только диагноз подтвердится, включая обсуждение отдельных факторов риска.

Специализированная помощь  при остром инсульте

  • При подозрении на инсульт необходима немедленная доставка пациента в клинику для осмотра специалистом в области диагностики и лечения острого инсульта
  • Немедленное проведение исследования с визуализацией мозга, если:
  • имеются показания для тромболизиса или ранней антикоагулянтной терапии
  • пациент принимает антикоагулянты
  • есть информация о высоком риске кровотечений
  • наблюдается пониженный уровень сознания (показатель по шкале Глазго ниже 13)
  • имеют место:
    • необъяснимые прогрессирующие симптомы или «волнообразная симптоматика»
    • признаки отека мозга, ригидность затылочных мышц или лихорадка
    • сильная головная боль при появлении симптомов инсульта.

Неотложное фармакологическое  лечению  при остром инсульте.

Тромболизис с помощью альтеплазы

Алтеплаза рекомендуется при условии, если :

  • введение препарата возможно начать в течение 4,5 часов с момента появления симптомов инсульта и у пациента исключено внутричерепное кровоизлияние с помощью соответствующих методов визуализации.

Алтеплаза должна назначаться только в хорошо организованном отделении для лечения инсульта (или интенсивной терапии/реанимации):

  • Персонал прошел  подготовку  во вопросам  проведении тромболизиса и мониторинга любых осложнений, связанных с тромболизисом
  • Имеется возможность выполнения и грамотной интерпретации повторной визуализации.
  • В том случае, если пациент получает лечение в отделении  интенсивной терапии/реанимации, сотрудники должны пройти соответствующую подготовку и имеется возможность консультирования пациента  врачом неврологом.

Лечение аспирином и антикоагулянтами

Всем пациентам с острым инсультом, у которых первичное внутримозговое кровоизлияние исключено с помощью методов  визуализации головного мозга, следует как можно скорее (в течение первых 24 часов), назначить:

  • Аспирин 300 мг перорально (при наличии заболеваний ЖКТ ректально или через зонд) в дальнейшем 300 мг в сутки  в течение 2х недель после появления симптомов инсульта.

Всем пациентам с острым ишемическим инсультом при наличии заболеваний ЖКТ следует назначать ингибитор протонной помпы в дополнение к аспирину.

При непереносимости аспирина  следует назначить альтернативный антиагрегант.

Антикоагулянтная терапия не должна использоваться  на рутинной основе.

Пациентам с первичным внутримозговым кровоизлиянием, которые  получали антикоагулянтную терапию до инсульта (и имели высокие значения  МНО), необходимо нормализовать показатели свертывающей системы, отменить антикоагулянтную терапию и при необходимости назначить  концентрат протромбинового комплекса и внутривенное введение  витамина К.

Пациентам  с инвалидизирующими последствиями  ишемического  инсульта и  фибрилляцией предсердий необходимо назначить аспирин 300 мг в течение первых 2 недель, затем рассмотреть возможность/целесообразность продолжения(назначения) антикоагулянтной терапии.

Пациентам  с протезированными клапанами сердца, инвалидизирующими последствиями церебрального инфаркта и значительным  риском геморрагической трансформации, антикоагулянтную терапию следует прекратить на 1 неделю и заменить на 300 мг аспирина.

Пациенты с ишемическим инсультом, симптоматическим проксимальным тромбозом глубоких вен или легочной эмболией должны получать антикоагулянтную терапию вместо лечения аспирином, если нет противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

Тактика ведения пациентов с геморрагическим инсультом,  симптоматическим тромбозом глубоких вен или легочной эмболией должна быть направлена на предотвращение развития дальнейших  легочных тромбоэмболов с использованием либо антикоагулянтной терапии, либо кава-фильтра.

Статины

Немедленное назначение статинов не рекомендуется. Если до инсульта пациент получал статины, лечение статинами  целесообразно продолжать.

Контроль артериального давления

Назначение антигипертензивных препаратов пациентам с острым инсультом рекомендуется только если повышение АД сопровождается критической ситуацией (одно или несколько  следующих состояний):

  • Гипертоническая энцефалопатия
  • Гипертоническая нефропатия
  • Гипертоническая сердечная недостаточность / инфаркт миокарда
  • Расслоение аорты
  • Преэклампсия / эклампсия
  • Внутримозговое кровоизлияние с систолическим артериальным давлением более 200 мм рт.ст.

Если предполагается выполнять тромболизис, то целесообразно снижение артериального давления до 185/110 мм рт.ст. или ниже.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение 

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что нейрохирургическое лечение может быть показано очень небольшому числу тщательно отобранных  пациентов (из числа пациентов с наличием внутримозгового кровотечения или тяжелого инфаркта средней мозговой артерии).

Службы оказания помощи при инсульте должны согласовывать протоколы мониторинга, направления и перевода людей в региональные нейрохирургические центры для лечения симптоматической гидроцефалии.

Наблюдение за состоянием пациента  с внутричерепным кровоизлиянием  должно осуществляться  специалистами в области нейрохирургии, при ухудшении состояния показано  немедленное выполнение  томографии головного мозга.

Кандидатами для хирургического лечения  после первичного внутричерепного кровоизлияния  являются здоровые  до  кровоизлияния люди, если у них выявлены признаки  гидроцефалии.

Пациенты  с любым из следующих состояний редко нуждаются в хирургическом вмешательстве и должны в качестве начального лечения  получить медикаментозное лечение:

  • Небольшие глубокие кровоизлияния
  • Кровоизлияние в лобную долю без гидроцефалии или быстрого неврологического ухудшения
  • Большое кровоизлияние в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией до инсульта
  • Оценка по шкалы Глазго ниже 8, если это не обусловлено гидроцефалией
  • Кровоизлияние в заднюю ямку.
Декомпрессивная гемикраниэктомия

Декомпрессивную гемикраниэктомию целесообразно рассматривать как метод выбора при наличии инсульта в бассейне средней церебральной артерии  и следующих нижеперечисленных критериях.

  • Пациент поступил не позже 24 часов с момента возникновения симптомов и вмешательство может быть выполнено в течение максимум 48 часов.
  • Возрасте 60 лет или младше.
  • Клинический дефицит, указывающий на инфаркт в бассейне средней мозговой артерии, составляет  выше 15 баллов по шкале Национального института здоровья (NIHSS).
  • Снижение уровня сознания на 1 или больше по пункту 1a NIHSS.
  • На КТ признаки инфаркта мозга присутствуют  по меньшей мере на 50% территории бассейна средней мозговой артерии, с дополнительным поражением или без него территории передней или задней мозговой артерии с той же стороны или объемом инфаркта более 145 см3 на диффузионно-взвешенной МРТ.

Неотложная каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование

Пациентам со стабильными (неинвалидизирующими) неврологическими симптомами в результате перенесенного  острого  инсульта или ТИА, у которых выявлен симптоматический каротидный стеноз 50-99% в соответствии с критериями NASCET или 70-99% в соответствии с ECST показано направление  на эндартерэктомию сонной артерии в течение 1 недели от начала инсульта или симптомов ТИА.

Операцию целесообразно выполнять  в течение максимум 2 недель от начала инсульта или симптомов TИA.

Хирургическое лечение должно сопровождаться контролем артериального давления, назначением антиагрегантов, снижением уровня холестерина с помощью диеты и гиполипидемических препаратов.

При наличии  стабильных (неинвалидизирующих) неврологических симптомов  и симптоматическом стенозе сонной артерии менее 50% в соответствии с критериями NASCET или менее 70% в соответствии с критериями ECST хирургическое  вмешательство не показано.

При описании состояния пациента (в том числе описании результатов исследований) обязательно должно указываться, какие именно критерии (ECST  или NASCET) использовались при измерении степени каротидного стеноза.

Лекарственные препараты

Салициловая кислота и ее производные