Хронический лимфолейкоз

Сокращения
МКБ-10
C91Лимфоидный лейкоз [лимфолейкоз]

1. 2014 Клинические рекомендации по обследованию и лечению больных хроническим лимфолейкозом (Национальное гематологическое общество).

Критерии для постановки диагноза

Лимфоцитарная лимфома/хронический лимфолейкоз – это В-клеточная опухоль из мелких лимфоидных клеток с примесью пролимфоцитов и параиммунобластов. Компактное расположение пролимфоцитов и параиммунобластов образует псевдофолликулярные структуры.

Лимфоцитарная лимфома/хронический лимфолейкоз характеризуется гетерогенной экспрессией CD20, коэкспрессией CD5, CD23, CD43. Результаты иммуногистохимического окрашивания с антителами к CD38 и ZAP-70 не коррелируют с прогнозом.

Главным цитогенетическим маркером, непосредственно влияющим на выбор терапии, является делеция 17p (Ia). Рекомендуется проводить скрининг на делецию 17p у всех больных, имеющих показания к началу терапии. Hе рекомендуется проводить исследование FISH пациентам, у которых нет показаний к началу терапии. Кроме того, желательно исследовать наличие t(11;14), t(11q;v), +12, del(11q), del(13q).

Для постановки диагноза хронического лимфолейкоза требуется анализ крови и иммунофенотипическое исследование. Диагноз устанавливается при выявлении более 5000 клональных В-лимфоцитов в 1 мкл периферической крови. Клетки ХЛЛ экспрессируют антиген CD5 и В-клеточные маркеры CD19, CD20, и CD23. Уровень экспрессии поверхностных иммуноглобулинов, CD20 и CD79b на клетках ХЛЛ ниже, чем на нормальных В-лимфоцитах. Для лимфомы из клеток мантийной зоны также характерна экспрессия CD5, но не характерна экспрессия CD23.В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз характеризуется высокой экспрессией CD20; на клетках В-ПЛЛ в 50% случаев отсутствует CD5. В мазке крови клетки ХЛЛ выглядят как лимфоциты с узким ободком цитоплазмы и плотным ядром и частично агрегированным хроматином, без отчетливого ядрышка. Возможна примесь более крупных атипичных клеток, клеток с расщепленными ядрами и пролимфоцитов, это не противоречит диагнозу ХЛЛ. При выявлении более 55% пролимфоцитов в крови диагностируется В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз. Для ХЛЛ характерно выявление в крови разрушенных клеток – теней Гумпрехта.

Лимфому из малых лимфоцитов диагностируют при наличии лимфаденопатии, спленомегалии, цитопений при условии, что число В-лимфоцитов в крови не превышает 5 х 109/л. Диагноз должен быть подтвержден биопсией лимфатического узла. В гистологических препаратах морфологический субстрат представлен диффузным ростом небольших лимфоидных клеток с округлыми ядрами, комковатым хроматином, без отчетливых ядрышек. В срезах ткани лимфатического узла нередко присутствуют фолликулоподобные структуры – псевдофолликулы, так называемые зоны роста, представленные увеличенным количеством параиммунобластов, клеток с морфологией пролимфоцитов с различимыми ядрышками. Псевдофолликулы могут демонстрировать слабую ядерную экспрессию Cyclin D1.

ХЛЛ или лимфому из малых лимфоцитов можно заподозрить у пациента с небольшим лимфоцитозом, но числом В-лимфоцитов

Схема 1. Критерии диагноза ХЛЛ, МBКЛ, ЛМЛ

У 3-5% больных ХЛЛ и лимфомой из малых лимфоцитов (аналога ХЛЛ) развивается крупноклеточная лимфома или лимфома Ходжкина. Появление крупноклеточной лимфомы на фоне ХЛЛ называется синдромом Рихтера. Появление лимфомы Ходжкина на фоне ХЛЛ называется ходжкинской трансформацией. Во всех случаях локального увеличения лимфоузлов или существенного изменения клинической картины болезни необходимо делать биопсию лимфоузла или экстранодального очага. Без морфологической верификации этот диагноз не ставится.

Определение стадии

Стадирование осуществляется по результатам обследования в соответствии с критериями классификации J.L. Binet (табл. 1)

Таблица 1. Стадии ХЛЛ по Binet

Стадия Характеристика Медиана выживаемости, мес. % больных в дебюте
A Hb >100 г/л, тромбоциты >100 х 109/л
Поражено
> 120 60%
B Hb >100 г/л, тромбоциты >100 х 109/л
Поражено >3 лимфатических областей
61 30%
C Гемоглобин 32 10%

Под лимфатическими областями понимают:

  • шейные лимфоузлы
  • подмышечные лимфоузлы (c одной или двух сторон)
  • паховые лимфоузлы (c одной или двух сторон)
  • печень
  • селезенка

Алгоритм диагностики

Перед началом терапии (первой и последующих линий) рекомендуется выполнение следующих исследований:

  1. Осмотр с пальпацией лимфоузлов, печени, селезенки, осмотром миндалин
  2. Общий анализ крови c определением уровня тромбоцитов и ретикулоцитов
  3. Иммунофенотипирование крови, если не выполнялось ранее*
  4. Трепанобиопсия и миелограмма
  5. Биохимический анализ крови, включающий определение белка, билирубина, мочевой кислоты, трансаминаз и ЛДГ.
  6. Электрофорез и иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи
  7. Прямая проба Кумбса
  8. УЗИ брюшной полости. Ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов относится к желательным, но не обязательным процедурам.
  9. Рентгенография грудной клетки
  10. Определение маркеров вирусов гепатитов В**, С и цитомегаловируса.
  11. Цитогенетическое исследование и/или FISH***

Остальные исследования выполняются исходя из клинических показаний. При подозрении на трансформацию показана биопсия лимфоузла, костного мозга, экстранодального очага.

*Минимальная панель иммунофенотипирования должна включать: CD19, CD5, CD23, CD79b, каппа и лямбда, FMC7, CD20, CD10, CD38, ZAP70. ** Всем больным, которым планируется назначение ритуксимаб-содержащих режимов, необходимо проводить развернутое вирусологическое обследование для выявления маркеров вируса гепатита B,
включающее Hbs-антиген и антитела к вирусу гепатита B (anti-Hbs, anti-Hbe). При выявлении антител к вирусу гепатита B (anti-Hbs) показано исследование ДНК вируса гепатита B в сыворотке. Наличие Hbs- антигена или наличие ДНК вируса гепатита у серопозитивного пациента является относительным противопоказанием к проведению терапии ритуксимабом. Для пациентов с гепатитом B лечение ритуксимаб-содержащими режимами должно проводиться при профилактическом назначении энтекавира. Энтекавир назначается на весь период лечения и не менее года после завершения терапии при неоднократных отрицательных результатах тестирования ДНК вируса гепатита B в крови. Оптимапльная продолжительность терапии энтекавиром после завершения терапии ритуксимабом не определена. ***Главным цитогенетическим маркером, непосредственно влияющим на выбор терапии, является делеция 17p. Рекомендуется проводить скрининг на делецию 17p у всех больных, имеющих показания к началу терапии. Hе рекомендуется проводить исследование FISH пациентам, у которых нет показаний к началу терапии. Кроме того, желательно исследовать наличие t(11;14), t(11q;v), +12, del(11q), del(13q).