Хроническая обструктивная болезнь легких

МКБ-10
J44Другая хроническая обструктивная легочная болезнь

1.  Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 [Guideline]. GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 1. 195 (5):557-582. [Medline].

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Рекомендации 2017 года составлены 22 экспертами в области ХОБЛ.

Основные позиции:

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся наличием постоянных симптомов, связанных с нарушениями дыхания и/или кашлем в результате нарушения прохождения воздуха по дыхательным путям и/или альвеолярных аномалий, как правило, вызванных значительным воздействие вредных частиц или газов.
  • ХОБЛ следует исключить у любого пациента с одышкой, хроническим кашлем и/или продукцией мокроты и/или с наличием в анамнезе факторов риска развития ХОБЛ. Факторами риска могут быть рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей, индивидуальные особенности (такие как генетические факторы, низкий вес при рождении, врожденные/связанные с нарушениями развития, табакокурение, частый контакт с дымом при приготовлении пищи или обогреве жилья, загрязнение воздуха пылью, паром, газами или другими химикатами).
  • С целью установления диагноза необходимо выполнить спирометрию; наличие после применения бронходилататора соотношения показателей форсированная жизненная емкость легких за 1 секунду к форсированной жизненной ёмкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ или FEV 1/ FVC) .
  • Целями выявления и оценки тяжести ХОБЛ являются определение уровня ограничения воздушного потока, связанного с воздействием болезни на состояние здоровья пациента и риска будущих событий (например, обострений, госпитализации, смерти) и последующего определения тактики ведения пациента.
  • У пациентов с ХОБЛ часто развиваются/имеются сопутствующие хронические заболевания, и их следует лечить, поскольку они могут независимо влиять на смертность и частоту госпитализации. У пациентов ХОБЛ часто развивается рак легких, являющийся в последующем первопричиной смерти. Часто сочетаются с ХОБЛ сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, депрессивные и тревожные расстройства, гастроэзофагеальный рефлюкс - такие сочетания способствуют плохому состоянию и неблагоприятному прогнозу. Наличие мультиморбидной патологии требует тщательного выбора терапии и минимизации полифармакотерапии. Нет доказательств того, что у пациента с мультиморбидностью лечение ХОБЛ должно проводиться иначе, чем у пациента, у которого ХОБЛ является единственной патологией. 
  • Прекращение курения является ключевым фактором. Фармакотерапия и никотинзаместительная терапия повышают долгосрочные показатели воздержания от курения. Эффективность и безопасность электронных сигарет в качестве средства для прекращения курения неясны.
  • Вакцинация против гриппа и пневмококков снижает инфекционную заболеваемость нижних дыхательных путей
  • Фармакотерапия может уменьшить симптомы ХОБЛ, частоту и тяжесть обострений, улучшить состояние здоровья и переносимость физической нагрузки.
  • У пациентов с тяжелой хронической гипоксемией, длительная кислородная терапия улучшает выживаемость. Пациентам со стабильным течением ХОБЛ и умеренной десатурацией в покое или вызванной физическими нагрузками, длительную кислородотерапию не следует назначать в качестве рутинного лечения; в то же время следует учитывать индивидуальные особенности пациента. Пациентам с тяжелой хронической гиперкапнией и наличием в анамнезе случаев госпитализации с острой респираторной недостаточностью длительная неинвазивная вентиляция может снизить риск смерти и предотвратить повторную госпитализацию.
  • Некоторым пациентам с прогрессирующей эмфиземой легких и рефрактерным к оптимальной медицинской терапии, могут быть полезны хирургические или бронхоскопические интервенционные методы лечения.
  • Пульмонологическая реабилитация улучшает клинические симптомы болезни, качество жизни, физическое и эмоциональное участие в повседневной деятельности. Паллиативные подходы эффективны для контроля симптомов при прогрессирующем течении  ХОБЛ.
  • Любая фармакотерапия (препараты, дозы, режим приема) должна быть индивидуализирована и ориентирована на тяжесть симптомов; риск обострений и  побочных эффектов; наличие особенностей ведения пациента при коморбидной патологии; доступность и стоимость лекарств; реакция пациента на лечение, предпочтения пациента, его способность использовать различные устройства доставки лекарств.
  • В лечении пациентов с ХОБЛ используется 3 группы лекарственных препаратов: кортикостероиды, бронхолитики и антибиотики.

При стабильном течении ХОБЛ ингаляционный кортикостероид в сочетании с бета-агонистом длительного действия более эффективен, чем отдельное применение этих компонентов лечения для улучшения функции легких и состояния здоровья; сочетанное применение уменьшает частоту и тяжесть обострений у пациентов с умеренной или очень тяжелой формами ХОБЛ. Техника ингаляции должна регулярно оцениваться. Регулярное лечение ингаляционными кортикостероидами увеличивает риск пневмонии, особенно у лиц с тяжелой формой ХОБЛ.

Антибиотики рекомендуется назначать пациентам с обострением ХОБ при наличии 3 критериев: увеличение одышки, увеличение объема мокроты и гнойная мокрота; 2 критерия, если один из них является гнойная мокрота или требуется механическая вентиляция (инвазивная или неинвазивная). Рекомендуемый курс антибиотиков 5-7 дней. Выбор антибиотика зависит от локальной резистентности к антибиотикам. Обычно в качестве начальной эмпирической терапии рекомендуется амоксициллин с клавулановой кислотой, макролиды или тетрациклин. Посев мокроты на грамм(-) или резистентную микрофлору рекомендуется при частых обострениях с тяжелыми ограничениями объемов дыхания и/или обострениями, требующими механической вентиляции.

При обострении рекомендуется:

  • Ингаляция короткодействующих бета-2-агонистов в сочетании или без короткодействующих антихолинергетиков.
  • Применение системных кортикостероидов (улучшает дыхательную функцию, оксигенацию и сроки госпитализации). Рекомендуемый период назначения 5-7 дней.
  • Антибиотики (см ) выше – 5-7 дней.
  • Метилксантины не рекомендуются из-за их побочных эффектов.
  • При острой дыхательной недостаточности рекомендуется неинвазивная механическая вентиляция легких.

Лекарственные препараты

Комбинации пенициллинов (в т.ч. с ингибиторами бета-лактамаз)

Тетрациклин и его производные