Хроническая обструктивная болезнь легких

Сокращения
МКБ-10
J44Другая хроническая обструктивная легочная болезнь
  1. 2016 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease
  2. 2014 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Российское респираторное общество)

Цели лечения

Ключевые положения

  • Для курящих пациентов очень важен отказ от курения. Фармакотерапия и никотин замещающая терапия достоверно увеличивают успех отказа от курения.
  • Соответствующая фармакотерапия позволяет уменьшить выраженность симптомов ХОБЛ, снизить частоту и тяжесть обострений и улучшить общее состояние здоровья и переносимость физической нагрузки.
  • В настоящее время ни один из препаратов для лечения ХОБЛ не оказывает существенного влияния на снижение функции легких.
  • Схему фармакотерапии следует подбирать индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от степени выраженности симптомов, риска осложнений, доступности лекарственных препаратов и ответа пациента на проводимое лечение.
  • Каждому пациенту с ХОБЛ следует предложить вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции; они наиболее эффективны у пожилых пациентов и пациентов с тяжелыми формами заболевания или с сопутствующей сердечной патологией.
  • Всем пациентам, у которых при ходьбе по ровной местности в привычном для них темпе наблюдается одышка, следует предложить реабилитацию, что позволяет улучшить симптомы, качество жизни, ежедневную физическую и эмоциональную активность в повседневной жизни.
  • Консервативные (нехирургические) бронхоскопические методы сокращения объема легкого не должны использоваться вне клинических испытаний, пока не будет доступно больше данных.[1]

Цели лечения 

Основная задача лечения ХОБЛ – предупреждение прогрессирования заболевания. Цели терапии делятся на краткосрочные и долгосрочные (таблица 6.1.1).

Таблица 6.1.1. Основные цели лечения ХОБЛ

Краткосрочные цели (снижение выраженности симптомов)

Предотвращение прогрессирования заболевания

Облегчение симптомов

Предотвращение прогрессирования заболевания

Улучшение переносимости физической нагрузки

Предотвращение и лечение обострений

Улучшение качества жизни

Снижение смертности

 Источник: 2014 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Российское респираторное общество)

 

Алгоритм лечения

Выбор лекарственной терапии  зависит от наличия препарата, его цены и ответа больного на лечение.

Режим лечения следует подбирать индивидуально, поскольку у каждого пациента имеется своеобразное сочетание выраженности симптомов, ограничения скорости воздушного потока и тяжести обострений.[1] 

Основные направления лечения ХОБЛ:

  • Нефармакологическое воздействие:
  • снижение влияния факторов риска;
  • образовательные программы.
  • Медикаментозная терапия.
  • Нелекарственные методы терапии.[2] 

 

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия предназначена для предупреждения и контроля симптомов,  уменьшения частоты и тяжести обострений, улучшения состояния здоровья и переносимости физической нагрузки.

Классы препаратов, обычно применяемых при лечении ХОБЛ, представлены в  таблице 6.3.1.

Таблица 6.3.1. Лекарственные формы и дозы препаратов, применяемых при ХОБЛ

Препарат

Ингалятор, мкг

Раствор для небулайзера, мг/мл

Для приема внутрь

Ампулы для инъекций, мг

Длительность действия, ч

β2-агонисты

Короткодействующие

Фенотерол

100–200 (ДАИ)

1

 

0,05% (сироп)

 

4–6

Левалбутерол

45–90 (ДАИ)

0,21; 0,42

 

 

6-8

Сальбутамол (альбутерол)

100, 200 (ДАИ и ПИ)

5

5 мг (таблетки),

0,024% (сироп)

0,1; 0,5

4–6

Тербуталин

400, 500 (ПИ)

 

2,5; 5 мг (таблетки)

 

4-6

Длительнодействующие

Формотерол

4,5–12 (ДАИ и ПИ)

0,01**

 

 

12

Арформотерол

 

0,0075

 

 

12

Индакатерол

75–300 (ПИ)

 

 

 

24

Олодатерол

5 (МТ)

 

 

 

24

Салметерол

25–50 (ДАИ и ПИ)

 

 

 

12

Тулобутерол

 

 

2 мг (трансдермально)

 

24

Антихолинергические препараты

Короткодействующие

Ипратропия бромид

20, 40 (ДАИ)

0,25–0,5

 

 

6–8

Окситропия бромид

100 (ДАИ)

1,5

 

 

7–9

Длительнодействующие

Аклидиния бромид

322 (ПИ)

 

 

 

12

Гликопиррония бромид

44 (ПИ)

 

 

 

24

Тиотропий

18 (ПИ), 5 (МТ)

 

 

 

24

Комбинация короткодействующих β2-агонистов и антихолинергических препаратов в одном ингаляторе

Фенотерол/ипратропий

200/80 (ДАИ)

1,25/0,5

 

 

6–8

Сальбутамол/ипратропий

100/20 (МТ)

 

 

 

6–8

Комбинация длительнодействующих β2-агонистов и антихолинергических препаратов в одном ингаляторе

Индакатерол/гликопирроний

85/43 (ПИ)

 

 

 

24

Олодатерол/ тиотропий

5/5 (МТ)

 

 

 

24

Вилантерол/умеклидиний

25/62,5 (ПИ)

 

 

 

24

Метилксантины

Аминофиллин

 

 

200–600 мг (таблетки)

240

Варьирует, до 24

Теофиллин (медленного высвобождения)

 

 

100–600 мг (таблетки)

 

Варьирует, до 24

Ингаляционные ГКС

Беклометазон

50–400 (ДАИ и ПИ)

0,2–0,4

 

 

 

Будесонид

100, 200, 400 (ПИ)

0,20; 0,25;

0,5

 

 

 

Флутиказон

50–500 (ДАИ и ПИ)

 

 

 

 

Комбинация длительнодействующих β2-агонистов и ГКС в одном ингаляторе

Формотерол/будесонид

4,5/160 (ДАИ); 9/320 (ПИ)

 

 

 

 

Формотерол/мометазон

10/200, 10/400 (ДАИ)

 

 

 

 

Салметерол/флутиказон

50/100, 250, 500 (ПИ)

25/50, 125, 250 (ДАИ)

 

 

 

 

Вилантерол/флутиказона фуроат

25/100 (ПИ)

 

 

 

 

Системные ГКС

Преднизон

 

 

5–60 мг (таблетки)

 

 

Метилпреднизолон

 

 

4, 8, 16 мг (таблетки)

 

 

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Рофлумиласт

 

 

500 мкг (таблетки)

 

24

 

Источник: 2016 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease

* Не все формы выпуска могут быть доступны во всех странах, в некоторых странах могут иметься в наличии другие лекарственные формы.

** Формотерол – раствор для небулайзера, выпускается во флаконах, содержащих 20 мкг в 2 мл раствора.

Сокращения: ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор; ПИ – порошковый ингалятор; МТ – ингалятор «мягкого тумана» (soft mist).

 

Таблица 6.3.2. Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения, отвечающие высоким уровням доказательности

Класс препаратов

Постулаты терапии в соответствии с уровнями доказательности

2016 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease

 

 

 

 

 

 

 

Бронходилататоры

  • Бронходилататоры – основные средства для лечения симптомов ХОБЛ.
  • Ингаляционная терапия является предпочтительной.
  • Выбор между β2_агонистами, антихолинергическими препаратами, теофиллином и комбинированной терапией зависит от доступности препарата и индивидуального ответа на лечение с точки зрения ослабления симптомов и побочных эффектов.
  • Бронхолитики назначаются по потребности или в качестве регулярной терапии для предупреждения или уменьшения симптомов ХОБЛ.
  • Длительнодействующие ингаляционные бронхолитики более удобны и эффективны, так как обеспечивают длительное клиническое улучшение.
  • Комбинирование бронхолитиков различных фармакологических классов может улучшить эффективность и уменьшить риск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика.

2014 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Российское респираторное общество)

Комбинации бронходилататоров

  • Комбинации ДДБА повышают эффективность лечения, снижают риск побочных эффектов и оказывают большее влияние на ОФВ1, чем каждый из препаратов в отдельности

Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС)

  • иГКС положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, не оказывая влияния на постепенное снижение ОФВ1, не снижают общую смертность

Комбинации иГКС + ДДБА

  • Комбинированная терапия ИГКС и ДДБА может снижать смертность у больных ХОБЛ
  • Комбинированная терапия ИГКС и ДДБА повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений
  • Добавление к комбинации иГКС и ДДБА тиотропия бромида улучшает функцию легких, качество жизни и способны предотвратить повторные обострения

Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа

  • Рофлумиласт снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне-тяжелого течения и обострениями в анамнезе

Метилксантины

  • При ХОБЛ теофиллин оказывает умеренный бронхолитический эффект по сравнению с плацебо
  • Теофиллин в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходилатационную функцию легких

 

Антиоксиданты

  • Такие препараты, как N-ацетилцистеин, способны проявлять антиоксидантные свойства и могут играть роль в лечении больных с повторяющимися обострениями ХОБЛ
  • У пациентов с ХОБЛ, не получающих иГКС, лечение карбоцистеином и N-ацетилцистеином может уменьшить число обострений

Источник: 2016 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease;

2014 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Российское респираторное общество).

Сокращения: ДДБА - длительно действующие бета2-агонисты; иГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

  • Бронхолитики

Бронхолитики улучшают выведение воздуха из легких, способствуют уменьшению динамического перерастяжения в покое и во время физической нагрузки и улучшают переносимость физической нагрузки. Уровень выраженности этих изменений, особенно при среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ, предсказать по улучшению ОФВ1 непросто.

Зависимость доза–ответ при использовании ОФВ1 для оценки результата лечения имеет вид относительно пологой кривой для всех бронхолитиков. Токсичность также является дозозависимой.

Увеличение на порядок дозы как β2_агонистов, так и антихолинергических препаратов, особенно при назначении через небулайзер, дает определенный эффект при лечении острых эпизодов, однако не всегда приносит пользу во время стабильного течения болезни.

Бронхолитики применяются по потребности или регулярно для предотвращения появления или уменьшения выраженности симптомов.

β2_агонисты. Принципом действия β2_агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции β2_адренергических рецепторов, которые повышают уровень цАМФ и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции.

Бронхолитический эффект β2_агонистов короткого действия обычно длится в течение 4–6 ч.

Регулярное применение β2_агонистов короткого действия и их использование по потребности улучшают показатель ОФВ1 и уменьшают выраженность симптомов.

  • Не рекомендуется применять высокие дозы β2_агонистов короткого действия по потребности у пациентов, использующих длительнодействующие бронхолитики, так как подобная тактика не поддерживается данными клинических исследований и может вызывать развитие побочных эффектов.
  • Установлено, что в режиме применения одной дозы по потребности при ХОБЛ левалбутерол не имеет преимуществ по сравнению с традиционными ингаляционными бронхолитиками.

Длительнодействующие ингаляционные β2-агонисты действуют в течение 12 ч и более.

  • Формотерол и салметерол значительно улучшают показатели ОФВ1, легочных объемов, выраженности одышки, качества жизни и частоты обострений, но не оказывают влияния на смертность и уровень снижения функции легких.
  • Салметерол позволяет уменьшить частоту госпитализаций.
  • Индакатерол – принимаемый 1 раз в день длительнодействующий β2_агонист, продолжительность действия которого составляет 24 ч. Его бронхорасширяющий эффект значительно больше, чем у формотерола и салметерола, и аналогичен таковому у тиотропия. Индакатерол оказывает существенное влияние на одышку, состояние здоровья и частоту обострений. Его профиль безопасности аналогичен плацебо; в клинических исследованиях отмечено, что значимое количество пациентов (24 против 7%) испытывали кашель после ингаляции индакатерола.

Антихолинергические препараты. Наиболее важным эффектом антихолинергических препаратов (таких, как ипратропия бромид, окситропия бромид, тиотропия бромид) у больных ХОБЛ является блокада действия ацетилхолина на уровне мускариновых рецепторов.

Применяемые в настоящее время короткодействующие препараты блокируют М2- и М3-рецепторы и модифицируют передачу импульса на уровне преганглионарного соединения, хотя эти эффекты менее важны для больных ХОБЛ. Длительнодействующий антихолинергический препарат тиотропий имеет фармакокинетическую селективность к М3-и М1-рецепторам.

  • Бронхолитический эффект короткодействующих антихолинергических препаратов длится дольше, чем у короткодействующих β2-агонистов, продолжаясь до 8 ч.
  • Среди длительнодействующих антихолинергических препаратов аклидиний имеет продолжительность эффекта не менее 12 ч, тогда как тиотропий и гликопирроний имеют длительность действия более 24 ч.
  • Применение тиотропия позволяет уменьшить частоту обострений и связанную с ними частоту госпитализаций, уменьшить выраженность симптоматики, улучшить общее состояние здоровья и увеличить эффективность легочной реабилитации.
  • Длительнодействующие антихолинергические препараты аклидиний и гликопирроний, по-видимому, оказывают на легочную функцию и одышку действие, аналогичное действию тиотропия; относительно других клинических эффектов имеется гораздо меньше данных для сопоставления.[1]
  • Комбинированная бронхолитическая терапия 
  • Комбинация бронхолитиков с различными механизмами и длительностью действия может увеличивать степень бронходилатации с равными или меньшими побочными эффектами. Например, комбинация короткодействующих β2-агонистов и антихолинергического препарата вызывает большее и более длительное увеличение ОФВ1, чем каждое из лекарств в отдельности, и не вызывает тахифилаксии в течение 90 дней лечения.
  • Комбинация β2-агониста, антихолинергического препарата и/или теофиллина может приводить к дополнительному улучшению функции легких, а также состояния.
  • Краткосрочное применение комбинации формотерола и тиотропия оказывает более выраженное влияние на ОФВ1, чем применение одного из препаратов.
  • Комбинация короткодействующего β2-агониста и антихолинергического препарата более эффективна по сравнению с одним из препаратов в увеличении ОФВ1 и уменьшении выраженности симптомов.
  • Показано, что комбинация β2-агониста длительного действия и антихолинергического препарата длительного действия существенно улучшает функцию легких, тогда как влияние на клинические результаты по сообщениям пациентов по-прежнему ограничено. Пока имеется слишком мало доказательств того, что комбинация длительнодействующих бронхолитиков более эффективна для профилактики обострений, чем применение только одного антихолинергического препарата длительного действия.[1]
  • Глюкокортикостероиды 

Ингаляционные кортикостероиды (иГКС)

  • Зависимость доза-ответ и долгосрочная безопасность иГКС при ХОБЛ неизвестны. В клинических исследованиях применялись только умеренные и высокие дозы препаратов

·  Влияние кортикостероидов на легочное и системное воспаление у больных с ХОБЛ являются спорными. Роль иГКС в лечении стабильной ХОБЛ ограничена определенными показаниями к применению.

·  Регулярное лечение ИГКС улучшает симптомы, функцию легких и качество жизни, а также снижает частоту осложнений у больных ХОБЛ с ОФВ1

·  Отмена иГКС может привести к обострению у некоторых пациентов.

·  Отмена иГКС у больных ХОБЛ с низким риском обострения может быть безопасной при условии, что пациенты находятся на поддерживающей терапии с бронходилататроами длительного действия.

·  Регулярное лечение иГКС не оказывает влияние на долгосрочное снижение ОФВ1, не снижает смертность пациентов с ХОБЛ.[1]

  • Комбинированная терапия ингаляционными ГКС и бронхолитиками

 ·  Комбинация иГКС с длительнодействующим β2-агонистом более эффективна, чем отдельные компоненты, в отношении улучшения легочной функции, снижения частоты обострений и улучшения состояния здоровья пациентов с ХОБЛ (от умеренной до очень тяжелой степени).

·  Комбинация иГКС с длительнодействующим бета2-агонистом, которые применяются один раз в день не показывает значимых различий в отношении эффективности по сравнению с применением дважды в день.

·  Большое проспективное клиническое исследование не продемонстрировало статистически значимого влияние комбинированной терапии на смертность, но в последующем мета-анализе были получены данные, что комбинированная терапия может снизить смертность (данные по группе из 36254 больных).

·  Комбинированная терапия повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных эффектов. Добавление комбинации длительнодействующих β2-агонистов/ингаляционных ГКС к терапии тиотропием улучшает функцию легких и качество жизни и снижает частоту обострений, но для изучения эффективности трехкомпонентной терапии необходимо проведение дальнейших клинических исследований.[1]

  • Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
  • Основным действием ингибиторов фосфодиэстеразы-4 является подавление воспаления путем блокирования распада внутриклеточной цАМФ.
  • Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт был одобрен для применения только в некоторых странах. Этот препарат используется внутрь 1 раз в день и не обладает непосредственной бронхолитической активностью, хотя выявлено, что он вызывает увеличение ОФВ1 у пациентов, употребляющих салметерол или тиотропий.
  • Рофлумиласт позволяет снизить частоту среднетяжелых и тяжелых обострений, при которых требуется применение ГКС, на 15–20% у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ и наличием обострений в анамнезе.
  • Влияние рофлумиласта на функцию легких было исследовано также при добавлении его к терапии длительнодействующими бронхолитиками. Дополнительных и сравнительных исследований рофлумиласта и ингаляционных ГКС не проводилось.
  • Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 всегда следует применять в комбинации по крайней мере с одним бронхолитиком длительного действия.
  • Антибактериальная терапия

Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики (таблица 6.3.6) пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, например:

  • при усилении одышки, увеличении объема мокроты, увеличении степени гнойности мокроты;
  • при наличии двух из трех перечисленных признаков.

У больных с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.

 

Таблица 6.3.6. Выбор антибиотикотерапии при обострениях ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания

Тяжесть течения ХОБЛ

Наиболее частые микроорганизмы

Выбор антибактериальных препаратов

 

ХОБЛ легкого и среднего (среднетяжелого) течения, без факторов риска (GOLD 1-2)

Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины III поколения (цефиксим и др.)

ХОБЛ легкого и среднего (среднетяжелого) течения, c факторами риска1 (GOLD 1-2)

Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis Пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae (PRSP)

Амоксициллин + клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин)

ХОБЛ тяжелого течения (GOLD 3)

Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis PRSP

Энтеробактерии, грам -

ХОБЛ крайне тяжелого течения (GOLD 4)

Haemophilus influenzae PRSP

Энтеробактерии, грам -P. aeruginosa2

Ципрофлоксацин и др. препараты с антисинегнойной активностью

Источник: 2014 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Российское респираторное общество)

1 – факторы риска: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год);

2 – предикторы инфекции P. aeruginosa: частые курсы антибиотиков (> 4 за последний год); ОФВ1 10 мг преднизолона в последние 2 недели); бронхоэктазы.

 

Немедикаментозная терапия

  • Длительная кислородотерапия 

Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Она развивается на поздних (терминальных) стадиях ХОБЛ, ее главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови.

Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН. В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ).

Гипоксемия не только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.[2]

Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность больных ХОБЛ.

Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО2 выше пограничных значений.

Таблица 6.4.1.1: Показания к длительной кислородотерапии (ДКТ)

Показания

PaO2

(мм рт.ст.)

SaO2

(%)

Особые условия

Абсолютные

£ 55

£ 88

Нет

Относительные (при наличии особых условий)

55-59

89

Легочное сердце, отеки, полицитемия  (Ht>55%)

Нет показаний (за исключением особых условий)

³ 60

³ 90

Десатурация при нагрузке

Десатурация во время сна

Болезнь легких с тяжелым диспное, уменьшающимся на фоне О2

! Наличие клинических признаков «легочного сердца» предполагает более раннее назначение ДКТ.

Источник: 2014 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Российское респираторное общество)

 

Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ.

Задачей кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений  РаО2> 60 мм рт.ст. и SaO2> 90%.

 

ДКТ не показана при ХОБЛ, если больной:

  • продолжает курить;
  • не получает адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, иГКС и т.д.);
  • недостаточно мотивирован для этого вида терапии. 

Большинству больных ХОБЛ рекомендуется поток О2 1-2 л/мин., хотя, конечно у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин. На основании данных приведенных исследований MRC и NOTT, показано проведение ДКТ не менее 15 часов сутки]. Максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2-х часов подряд.

Таким образом, длительное назначение кислорода (> 15 ч в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое. 

  • Неинвазивная вентиляция легких
  • Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), т.е. проведение вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, позволяет достичь безопасной и эффективной разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановления газообмена и уменьшения диспноэ у больных с ОДН.
  • НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН.
  • Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок (реже − шлемов и загубников), больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов.
  • Еще одно важное достоинство НВЛ – возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость.[2]

Таблица 6.4.2.1:  Показания и противопоказания к проведению НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ

Критерии включения

Критерии исключения

• Симптомы и признаки ОДН:

- выраженная одышка в покое:

- ЧДД> 24/мин., участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный  парадокс.

• Признаки нарушения газообмена:

-  РaCO2> 45 мм рт. ст., pH

-  PaO2/ FiO2

• Остановка дыхания

• Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда)

• Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания)

• Избыточная бронхиальная секреция

• Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом

Источник: 2014 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Российское респираторное общество)

Сокращения: PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови; PaCO2 - парциальное давление углекислого газа в атериальной крови;  FiO2 - фракция О2 во вдыхаемом воздухе.

Инвазивная респираторная поддержка

  • Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния больных.
  • Показания к проведению ИВЛ (таблица 6.4.3.1) должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН.[2]

Таблица 6.4.3.1:  Показания к проведению ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ

Абсолютные показания

Относительные показания

• Остановка дыхания

• Выраженные нарушения сознания (сопор, кома)

• Нестабильная гемодинамика (систолическое АД 160/мин.)

• Утомление дыхательной мускулатуры

• Частота дыхания> 35/мин.

• рН артериальной крови

• РаО2

 Источник: 2014 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Российское респираторное общество)

Сокращения: АД – артериальное давление; ЧСС – частота сердечных сокращений; РаО2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови.

  • Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного. Отлучение от ИВЛ должно начинаться как можно раньше у больных ХОБЛ, так как каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно таких, как вентилятор-ассоциированная пневмония.

Лекарственные препараты

Бета-адреномиметики

м-Холинолитики

Бета-адреномиметики в комбинациях

Аденозинергические средства

Глюкокортикоиды

Другие респираторные средства