Гонартроз

МКБ-10
M17Гонартроз [артроз коленного сустава]

1. 2013 Клинические рекомендации "Гонартроз и сходные с ним клинические состояния" (Ассоциация травматологов-ортопедов России).

Симптомы и признаки

Жалобы

Первым клиническим симптомом деформирующего артроза коленного сустава является боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду и проходящая в покое и тепле. С болью связаны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость, затруднения при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла. По мере прогрессирования заболевания появляется ограничение амплитуды движений (контрактура), крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты.

Алгоритм диагностики

Диагностика деформирующего артроза основывается на результатах объективного и рентгенологического исследования.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику гонартроза чаще всего приходится проводить на начальных стадиях, когда клинико-рентгенологические проявления заболевания выражены минимально со следующей патологией: ревматоидный артрит, кристаллические артриты и спондилоартропатии.

Ревматоидный артрит

В 25% случаев заболевание начинается с моноартрита крупного сустава.

Диагностические критерии

  • более ранний дебют заболевания (возраст 30–50 лет);
  • продолжительная утренняя скованность (более 30 минут);
  • боль усиливается в покое и уменьшается при движениях;
  • увеличение объёма сустава;
  • артрит с поражением другого сустава не более чем за три месяца;
  • симметричное поражение коленных суставов;
  • ревматоидные узелки на коже;
  • поражение внутренних органов (синдром Шегрена, экссудативный плеврит, фиброзирующий альвеолит, амилоидоз почек, пери– и миокардит, спленомегалия, увеличение лимфоузлов, васкулиты, синдром Рейно, переферическая нейропатия);
  • общие симптомы (субфебрилитет, снижение веса, потливость);
  • ревматоидный фактор в сыворотке крови;
  • увеличение СОЭ; C-реактивного белка, анемия;
  • рентгенологическая картина неспецифична: остеопороз эпифизов, краевые эрозии суставных поверхностей, сужение суставной щели, кисты, на поздних стадиях – разрушение эпифизов, подвывихи, анкилозы.

Кристаллические артриты

  • подагра (отложения кристаллов урата натрия);
  • псевдоподагра (отложения пирофосфата кальция);
  • апатитная болезнь (отложения гидроксиаппатита).

По течению кристаллические артриты бывают острые и хронические.

Диагностические критерии

  • резкая боль, как правило, утром;
  • горячая красная блестящая кожа над поражённым суставом;
  • преднадколенниковый бурсит;
  • кристаллы в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии;
  • повышение уровня мочевой кислоты (при подагре);

При рентгенографии иногда определяются эрозии, окружённые зоной остеосклероза.

Спондилоартропатии

Группа болезней, при которых наблюдается спондилоартрит с поражением всех отделов позвоночника, при этом в сыворотке крови отсутствует ревматоидный фактор:

- анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);

- реактивные артриты и синдром Рейтера (острые негнойные артриты на фоне инфекции мочеполовой системы (хламидиоз) или кишечника);

- артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и болезнь Уиппла);

- псориатический артрит.

Диагностические критерии

  • сакроилеит со спондилитом;
  • артриты коленных, тазобедренных и грудинно–рёберных суставов;
  • энтесопатии, подошвенный фасциит, тендиниты;
  • ирит, поражения кожи и слизистых;
  • при псориазе всегда имеются характерные кожные проявления или изменение ногтей.

Методы исследования

Рентгенологические признаки ОА

  • сужение суставной щели;
  • субхондральный склероз;
  • остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок;
  • кисты в эпифизах;
  • изменение формы эпифизов.

Рентгенография коленного сустава выполняется в прямой (переднее-задней) и боковой проекциях. Для дополнительной оценки бедренно-надколенникового сочленения используется аксиальная проекция надколенника. На начальных этапах развития гонартроза, когда патологический процесс чаще всего локализован преимущественно в одном из отделов коленного сустава, выявить сужение суставной щели помогает выполнение рентгенографии в прямой проекции с осевой нагрузкой. Для количественной оценки степени деформации «золотым стандартом» считается телерентгенография всей нижней конечности в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов.

Следует подчеркнуть, что рентгенологические признаки заболевания появляются позже начальных морфологических изменений в суставе, в связи с чем, диагностика ранних этапов патологического процесса с помощью данного метода исследования невозможна. В это ситуации более информативна магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава, позволяющая выявить начальные дегенеративно–дистрофические изменения суставного хряща до появления рентгенологических признаков заболевания: все степени изменения хряща от отёка до истончения, разволокнения и растрескивания, состояние субхондральной костной ткани, "хондрофиты", воспаление синовиальной оболочки и т.п. Кроме этого можно оценить состояние крестообразных связок и менисков. При наличии специального программного обеспечения возможен точный расчёт общего объёма поражённого хряща и изменённых участков субхондральной кости.

Из инвазивных методов обследования наиболее информативна артроскопия коленного сустава, при которой возможна прямая визуализация как хряща, так и остальных внутрисуставных образований.

Диагностические критерии, предложенные американским колледжем ревматологии (ACR: American college of reumatology) для деформирующего артроза коленного сустава включают:

БОЛЬ в коленом суставе + ОСТЕОФИТЫ на рентгенограмме

И по крайней мере ОДИН из перечисленных ниже показателей:

  • возраст> 50 лет;
  • утренняя скованность, продолжительностью менее 30 минут;
  • крепитация при движениях.