Гиперплазия эндометрия

МКБ-10
N85Другие невоспалительные болезни матки, за исключением шейки матки

1. 2017 Management of Endometrial Hyperplasia - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) and the British Society for Gynaecological Endoscopy (BSGE).

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Цели лечения

Каковы факторы риска гиперплазии эндометрия?

Гиперплазия эндометрия часто связана с несколькими факторами риска (ожирение, гормон-секретирующие опухоли, длительный прием эстроген-содержащих препаратов, иммуносупрессия, инфекция), и оценка должна быть направлена на выявление и мониторинг этих факторов.

Классифицировать гиперплазию эндометрия рекомендуется  в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2014 года с разделением гиперплазии эндометрия на две группы, в зависимости от наличия атипичных клеток при цитологическом исследовании: i) гиперплазия без атипии и (ii) атипичная гиперплазия

Какие методы целесообразны для диагностики и наблюдения гиперплазии эндометрия?

Диагноз гиперплазия эндометрия требует гистологического исследования эндометрия. Биопсию эндометрия для последующей гистологической оценки целесообразно выполнять амбулаторно. Диагностическая гистероскопия должна рассматриваться  в качестве метода диагностики в тех случаях, когда амбулаторная биопсия эндометрия невозможна или результаты не позволяют уточнить диагноз. Трансвагинальное УЗИ может играть определенную роль в диагностике гиперплазии эндометрия у женщин в период до и после менопаузы. Прямая визуализация и биопсия полости матки с помощью гистероскопии должны проводиться  в тех случаях,  когда  гиперплазия эндометрия диагностирована внутри полипа или в области другого очагового поражения. Недостаточно доказательств для  применения компьютерной томографии (КТ), диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) или биомаркеров в качестве вспомогательных методов и их использование не рекомендуется.

Рекомендации по тактике ведения женщин с гиперплазией эндометрия без атипии

Женщина должна быть проинформирована, что риск рака эндометрия при гиперплазии эндометрия без атипии составляет менее 5% в течение 20 лет и что большинство случаев гиперплазии эндометрия без атипии будут спонтанно регрессировать во время наблюдения. Такие факторы риска, как ожирение и использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ), следует идентифицировать и, по возможности, следует решать вопросы по их коррекции (устранению). Только наблюдение (без  лечения) с последующей биопсией эндометрия может рассматриваться как  оправданная тактика ведения, особенно когда идентифицированные  факторы риска могут быть скорректированы. Тем не менее, женщины должны быть проинформированы о том, что лечение прогестагенами сопровождается  более высокой вероятностью  регрессии заболевания по сравнению с наблюдением (без  лечения). Терапия прогестагенами показана  женщинам, у которых не отмечается регресса  гиперплазии  после  периода наблюдения и у которых есть симптомы аномальных маточных кровотечений.

Выбор приоритетного лечения при гиперплазии эндометрия без атипии

Оба метода - непрерывный пероральный прием прогестагенов и внутриматочные левоноргестрел-высвобождающие внутриматочные системы [LNG-IUS] эффективны для достижения регрессии гиперплазии эндометрия без атипии. В качестве метода выбора рекомендуется LNG-IUS, поскольку по сравнению с пероральными прогестагенами этот метод имеет более высокую частоту регрессии болезни с более благоприятным профилем кровотечений и связан с меньшим количеством побочных эффектов. Для женщин, которые отказываются от применения  LNG –IUS, следует использовать такие  непрерывные прогестагены, как медроксипрогестерон 10-20 мг/день или норэтистерон 10-15 мг/сут. Циклические прогестагены не должны использоваться, поскольку они менее эффективны.

Какова должна быть продолжительность лечения и последующее наблюдение женщин с гиперплазией эндометрия без атипии?

Лечение оральными прогестагенами или LNG-IUS должно проводиться как минимум на протяжении 6 месяцев, чтобы вызвать гистологическую регрессию гиперплазии эндометрия без атипии. Если нежелательные (побочные) эффекты переносятся удовлетворительно, а беременность не планируется, то следует рекомендовать сохранить LNG-IUS на срок до 5 лет, поскольку это снижает риск рецидива, особенно если такое лечение привело к  устранению аномальных маточных кровотечений. Наблюдение, включающее амбулаторную биопсию эндометрия, должно проводиться как минимум с 6-месячными интервалами, хотя графики  повторных исследований должны быть индивидуализированы и изменяться  в зависимости от клинического состояния. По крайней мере, две последовательные отрицательные биопсии с интервалом в  6-месяцев должны быть проведены до снятия с наблюдения. Женщинам следует посоветовать обращаться в дальнейшем за консультацией и обследованием, если после завершения лечения возобновляется аномальное кровотечение из влагалища, поскольку это может указывать на рецидив заболевания. У женщин с более высоким риском рецидива, таких как женщины с индексом массы тела (ИМТ) 35 или выше или те, которые принимают пероральные прогестагены, рекомендуется  повторная биопсия эндометрия с 6-месячным интервалом. После того, как дважды последовательно был получен отрицательный результат на атипию при биопсии эндометрия, показано долгосрочное наблюдение с ежегодной биопсией эндометрия.

В каких случаях показано хирургическое лечение при гиперплазии эндометрия без атипии?

Гистерэктомию не следует рассматривать как  метод выбора, поскольку  прогестогенная терапия индуцирует гистологическую и симптоматическую ремиссию у большинства женщин и предотвращает патологию, при которой необходима хирургическая операция. Гистерэктомия  показана  женщинам, которые не желают сохранять свою фертильность и у них имеется (i) прогрессирование к атипичной гиперплазии в процессе наблюдения или (ii) гистологическая регрессия гиперплазии отсутствует, несмотря на 12 месяцев лечения, или (iii) наблюдается рецидив гиперплазии эндометрия после завершения лечения прогестогенами, или (iv) наблюдаются постоянные  кровотечения, или (v) женщина отказывается от мониторинга биопсии или продолжать лечение. Если хирургическое лечения показано, то женщинам в постменопаузе рекомендуется  предлагать двустороннюю сальпингоофоректомию вместе с тотальной гистерэктомией. Для женщин в пременопаузе решение об удалении яичников должно быть индивидуализировано. Следует учитывать, что  двусторонняя сальпингэктомия может снизить риск развития злокачественных новообразований в будущем. Лапароскопический метод  предпочтительнее хирургического, поскольку связан с более коротким пребыванием в больнице, меньшей послеоперационной болью и более быстрым выздоровлением. Эндометриальная абляция для лечения гиперплазии эндометрия не рекомендуется, поскольку невозможно  обеспечить полную и постоянную деструкцию эндометрия, а внутриматочный спаечный процесс  может препятствовать гистологическому наблюдению эндометрия в будущем.

Какова тактика ведения при атипичной гиперплазии?

При атипичной гиперплазии показана тотальная гистерэктомия из-за риска развития рака. Лапароскопический подход предпочтительнее абдоминального. Нет никакой пользы от интраоперационного анализа замороженного участка эндометрия или рутинной лимфаденэктомии. Женщинам в постменопаузе с атипичной гиперплазией следует предлагать двустороннюю сальпингоофоректомию вместе с гистерэктомией. Для женщин в пременопаузе решение о целесообразности удаления яичников должно быть индивидуализировано; однако следует учитывать, что двустороннее удаление яичников может снизить риск развития злокачественных новообразований в будущем. Эндометриальная абляция для лечения гиперплазии эндометрия не рекомендуется, поскольку невозможно  обеспечить полную и постоянную деструкцию эндометрия, а внутриматочный спаечный процесс  может препятствовать гистологическому наблюдению эндометрия в будущем.

Какова должны быть тактика ведения при атипичной гиперплазии, если женщина хочет сохранить фертильность  или операцию выполнить невозможно?

Женщине следует объяснить риск, связанный с отсутствием лечения (вероятность развития  злокачественного новообразования и прогрессирование рака эндометрия). Предварительные исследования должны быть направлены на исключение инвазивного рака эндометрия или сосуществующего рака яичников. Результаты гистологического исследования, данных УЗИ и оценки результатов исследования на опухолевой маркер должны быть обсуждены на междисциплинарном консилиуме и сформулирован план ведения пациентки  (в т.ч. наблюдения). В таких индивидуальных случаях в качестве первоначального метода выбора следует рекомендовать лечение с помощью LNG-IUS;  пероральные прогестагены являются второй альтернативой. Как только вопрос  фертильности для женщины теряет свою значимость, следует предложить гистерэктомию с учетом высокого риска рецидива заболевания.

Тактика наблюдения при атипичной гиперплазии у женщин, которым не выполнена гистерэктомия?

Регулярное наблюдение должно включать биопсию эндометрия. Графики повторных осмотров и биопсии должны быть индивидуализированы и меняться в зависимости от клинического состояния женщины. Осмотр и биопсию целесообразно проводить каждые 3 месяца до получения двух последовательных отрицательных результатов биопсии. У бессимптомных женщин с доказательством регрессии патологии, основанных на минимуме двух последовательных отрицательных результатах гистологического исследования эндометрия, длительное наблюдение с биопсией эндометрия каждые 6-12 месяцев рекомендуется до тех пор, пока не будет выполнена гистерэктомия.

Какова тактика ведения женщин, желающих забеременеть и у которых выявлена  гиперплазия эндометрия?

Женщинам следует объяснить, что до беременности следует достигнуть регрессии патологии с подтверждением  по крайней мере в одном образце эндометрия. Можно рассматривать применение вспомогательных репродуктивных технологий, поскольку коэффициент рождаемости выше, и их применение может предотвратить рецидив заболевания  (по сравнению с зачатием естественным путем). Перед применением вспомогательных репродуктивных технологий, необходимо добиться регрессии гиперплазии эндометрия, поскольку это связано с более высокой вероятностью наступления беременности.

Заместительная гормонотерапия (ЗГТ) и гиперплазия эндометрия

Системная только эстроген-ЗГТ не должна использоваться у женщин (если не удалена матка). Женщин следует предупреждать о необходимости обращаться за консультацией при  любых незапланированных влагалищных кровотечениях, если они принимают ЗГТ. Женщинам с гиперплазией эндометрия, получающим препарат последовательной ЗГТ и  желающим продолжить ЗГТ, следует рекомендовать перейти на лечение, обеспечивающее непрерывное поступление прогестогена с использованием LNG-IUS или непрерывной комбинированной ЗГТ. Последующая тактика ведения должна соответствовать предыдущим рекомендациям, следует периодически обсуждать тактику ведения в зависимости от индивидуальных особенностей.

Какова тактика ведения женщин, у которых гиперплазия эндометрия ограничена  полипом эндометрия?

Рекомендуется полное удаление полипа (ов) матки и биопсия полипа и эндометрия, расположенного в непосредственной близости к полипу . Последующая тактика ведения зависит от  гистологической классификации гиперплазии эндометрия.

Лекарственные препараты

Прогестагены

Производные эстрена