Гидронефроз и уреторогидронефроз

Сокращения
МКБ-10
N13.0Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединенияN13.1Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках

1. 2014 Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и уретерогидронефроза (Российское общество урологов).

Цели лечения

Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие гидронефроза (уретрогидронефроза). При необходимости — на уменьшение размеров лоханки и сохранение почки.

Алгоритм лечения

Показания к госпитализации

Необходимость планового оперативного лечения гидронефроза.

Экстренная госпитализация для ликвидации осложнений гидронефроза:

  • почечной колики — купирование боли;
  • атаки пиелонефрита — дренирование почки, антибактериальная терапия;
  • спонтанного разрыва гидронефроза — нефрэктомия; ◊ терминальной стадии ХПН — гемодиализ.

Немедикаментозная терапия

Динамическое наблюдение используют при нормальной функции ипсилатеральной почки и отсутствии клинических проявлений. В этом случае у детей во избежание ошибочного выбора лечения (при функциональном гидронефрозе, вариантах развития лоханки) предпочтительно динамическое наблюдение в течение 6—8 мес с последующим повторным комплексным обследованием ребёнка. Динамическое наблюдение проводят при начальном гидронефрозе.

Консервативная терапия

Не имеет основного значения и играет вспомогательную роль при подготовке больного к оперативному лечению и ликвидации осложнений гидронефроза.

Хирургическое лечение

Целью оперативного лечения считают восстановление нормального пассажа мочи, сохранение функции почки, профилактику прогрессирования хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы.

Пластическая операция показана:

  • при одно- и двустороннем гидронефрозе;
  • в случае сохранности функции паренхимы почки и возможности устранения причины болезни.

Показания к оперативному лечению

  • Частые обострения хронического пиелонефрита.
  • Формирование вторичных камней.
  • Гидронефроз, сопровождающийся снижением функции почки (ранний и терминальный).
  • Наличие боли, приводящей к социальной дезадаптации больного.
  • ХПН.

Выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установка внутреннего стента в предоперационном периоде показаны в следующих ситуациях:

■ обострение хронического пиелонефрита;

■ прогрессирование ХПН при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной анатомической либо функционирующей почки;

■ у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями для купирования болевого симптома;

■ в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией.

Прямая связь степени расширения чашечно-лоханочной системы и сужения ЛМС отсутствует. Сохранённая сократительная способность лоханки позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через суженный участок мочеточника. Провокационные пробы с диуретической нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи из лоханки при увеличенном объёме выделения мочи. Поэтому показаниями к оперативному лечению в настоящее время служат не только большие размеры лоханки, но и наличие доказанных (специальными обследованиями) признаков обструкции (сужения) ЛМС.

Для восстановления проходимости ЛМС используют следующие виды оперативного лечения:

Открытые реконструктивно-пластические вмешательства
  • уретеропиелоанастомоз с резекцией суженного участка (пластика ЛМС по Андерсену—Хайнсу, по Кучере);
  • лоскутные пластические операции (V — Y-пластика по Фолею, операция Кальп-де-Вирда);
  • уретерокаликоанастомоз (операция Нейвирта).
Эндоскопические пластические вмешательства с использованием перкутанного или трансуретрального доступов
  • бужирование;
  • баллонная дилатация;
  • эндотомия;
  • использование баллона-катетера.
Лапароскопические пластические вмешательства с использованием трансабдоминального или ретроперитонеального доступа

Методом выбора в лечении данного заболевания считают реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности мочевых путей и сохранение органа. Эффективность этого вида вмешательств составляет 95—100%.

Преимуществами открытых операций считают:

  • высокую частоту успешных результатов;
  • большой опыт применения;
  • возможность выполнения резекции лоханки в ходе операции;
  • определение добавочных сосудов;
  • осведомлённость большинства урологов в технике данных операций.

К недостаткам следует отнести:

  • большой объём операции;
  • наличие разреза (боль, травма мышц передней брюшной стенки, косметический дефект);
  • длительные сроки госпитализации и низкую экономическую эффективность;
  • проведение в случае неудачи (5—10%) органоуносящих операций.

Недостатков открытых операций лишены аналогичные по эффективности лапароскопические и ретроперитонеоскопические вмешательства.

Основными факторами, ограничивающими распространённость данных операций, считаются:

  • дороговизна расходных материалов;
  • техническая сложность формирования анастомоза;
  • увеличение риска анестезиологических осложнений при большой продолжительности операции.

Противопоказаниями к выполнению данного вида оперативных вмешательств считают:

  • наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости;
  • повторные реконструктивно-пластические операции на ВМП.

Эндоскопическое вмешательство на мочевых путях для лечения обструкции ЛМС было предложено Ramsay и соавторами в 1984 г., называлось «чрескожный пиелолизис», а затем стало широко использоваться в США Badlani и его коллегами (1986), который предложил термин «эндопиелотомия». Несмотря на то что описаны различные нюансы в технике проведения методики (Korth et al., 1988; Van Cangh et al., 1989; Ono et al., 1992), основная концепция остаётся неизменной и включает в себя полнослойный разрез проксимальной части суженного мочеточника по направлению от просвета мочеточника к окололоханочной и околомочеточниковой жировой клетчатке. На основании оригинальной работы Davis (1943), который выполнил «интубационную уретеротомию» для устранения обструкции ЛМС, стент устанавливается через разрез и остаётся до заживления. Впоследствии были разработаны альтернативные методы, использующие ретроградный доступ к ЛМС.

В настоящее время доступны ретроградные методы лечения, включающие в себя использование режущего баллонного катетера с электрокаутерной струной, при котором рассечение суженного ЛМС проводят под контролем рентгеноскопии, и уретероскопический метод, при котором обычно используют гольмиевый лазер для ликвидации обструкции ЛМС под непосредственным визуальным контролем. Наконец, описаны сочетанные подходы, такие как антеградная пиелотомия (Desai et al., 2004).

Эффективность рентгеноэндоскопических методов лечения, выполняемых из перкутанного или трансуретрального доступа, составляет 75— 100% при первичных вмешательствах и 65—90% — при повторных. Эндопиелотомию, проведённую из перкутанного или трансуретрального доступа с последующим шинированием зоны стриктуры внутренним стентом в течение 4—6 нед, считают наиболее патогенетически обоснованным из рентгеноэндоскопических вмешательств.

Благоприятные прогностические критерии эффективности рентгеноэндоскопического вмешательства:

  • отсутствие в анамнезе указаний на проводимые операции (первичная стриктура);
  • ранние сроки выполнения в случае формирования вторичной стриктуры ВМП (до 3 мес);
  • протяжённость стриктуры менее 1 см;
  • дилатация чашечно-лоханочной системы до 3 см;
  • незначительный (до 25%) или умеренный (26—50%) дефицит секреции ипсилатеральной почки;
  • отсутствие конфликта с добавочным сосудом и значительного парауретерального фиброза в зоне сужения.

При терминальных необратимых изменениях почки в результате стриктуры ЛМС выполняют нефрэктомию, а при стриктурах мочеточника — нефруретерэктомию с удалением мочеточника ниже зоны сужения. При гибели почки в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса или мегауретера проводят нефруретерэктомию с эндоскопической резекцией устья мочевого пузыря.

Лечение стриктуры лоханочно-мочеточниковой системы

Современными показаниями для проведения оперативного вмешательства по поводу обструкции ЛМС считают наличие:

  • симптомов обструкции;
  • снижения всех почечных функций или прогрессивного ухудшения функции почки на стороне поражения;
  • конкрементов или инфекционного процесса
  • артериальной гипертензии почечного генеза (в редких случаях).

При наличии показаний к оперативному вмешательству методом выбора исторически было открытое оперативное вмешательство по устранению обструкции ЛМС, обычно резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия. Однако во многих центрах эндопиелотомия приобрела ключевую роль в качестве первоначального метода лечения.

Преимущества эндоскопических вмешательств на мочевых путях заключаются в значительном уменьшении времени пребывания в стационаре и сроков послеоперационного восстановления. Однако вероятность успешного проведения операции неодинакова при стандартной открытой и эндоскопической пиелопластике.

В то время как открытое или лапароскопическое оперативное вмешательство может быть выполнено практически при любом анатомическом варианте обструкции ЛМС, при рассмотрении вопроса о проведении менее инвазивных альтернативных вмешательств хирург обязан учитывать:

  • степень гидронефроза;
  • состояние функции почки на стороне поражения;
  • наличие сопутствующих конкрементов;
  • возможное наличие сосудов, пересекающих мочевые пути.
  • Наличие уровазального конфликта как возможной причины гидронефроза требует проведения операции, одновременно и устраняющей этот конфликт, и восстанавливающей нормальный отток мочи по ВМП. Антевазальная пластика мочевых путей не всегда достигает поставленной задачи из-за остающихся добавочных сосудов в зоне сформированного уретеропиелоанастомоза, только не спереди, а сзади.
  • Резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия может быть выполнена при высоком отхождении мочеточника, выраженном расширении почечной лоханки и/или наличии сосудов, пересекающих почечные структуры. С помощью данной методики возможно иссечение аномального ЛМС. Это универсальный способ пиелопластики. Однако он не очень хорошо подходит для устранения стриктур на большом протяжении, при наличии нескольких стриктур в проксимальной части мочеточника или небольших стриктур, относительно недоступной внутрипочечно расположенной лоханки.
  • Лоскутная пластика (лоскутные операции) при ЛМС может быть оправданной при относительно длинном участке сужения мочеточника. Из всех существующих различных методов лоскутной пластики спиралеобразный лоскут может ликвидировать стриктуру большой длины.

Нецелесообразно проведение лоскутной пластики при наличии сосудов, пересекающих мочевые пути. Уретерокаликостомия может быть выполнена или при обструкции ЛМС, или при стриктуре проксимального отдела мочеточника при относительно небольшой внутрипочечно расположенной лоханке. Также может быть использована как операция спасения при неудачной пиелопластике.

При далеко зашедших изменениях мочевых путей и почечной паренхимы, соответствующих терминальным стадиям, для оценки возможной обратимости заболевания и определения тактики лечения целесообразно выполнение пункционной нефростомии, позволяющей провести раздельные функциональные тесты на фоне восстановленного пассажа мочи.

Трансперитонеальный лапароскопический доступ используют наиболее широко вследствие значительной величины рабочей поверхности и хорошо изученной анатомии органов.

Ретроперитонеальный лапароскопический доступ и передний экстраперитонеальный доступ предполагает создание рабочего пространства с использованием баллонной или пальцевой дилатации.

Лапароскопическое лечение обструкции ЛМС обеспечивает низкую частоту периоперационных осложнений, небольшую продолжительность пребывания в стационаре и успешный результат в 95% случаев и более при проведении операции опытными специалистами.

Дальнейшее ведение

Спустя 4—6 нед после эндоскопической или лапароскопической операции удаляют внутренний стент, проводят УЗИ и при необходимости экскреторную урографию. После открытой операции нефростомический и/или интубирующий дренажи удаляют через 3—6 нед. Радиоизотопное исследование выполняют 1 раз в год. Контрольное лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи) проводят перед удалением внутреннего стента (спустя 1 мес) и в последующем 1 раз в 3 мес в течение первого года после операции.

Через год после операции при отсутствии жалоб контроль функции почек выполняют 1 раз в год, а УЗИ — 1 раз в 6 мес.