Гидронефроз и уреторогидронефроз

Сокращения
МКБ-10
N13.0Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединенияN13.1Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках

1. 2014 Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и уретерогидронефроза (Российское общество урологов).

Алгоритм диагностики

Скрининг

УЗИ плода на 16-й неделе беременности служит эффективным скрининг-методом диагностики врождённого гидронефроза.

Дифференциальная диагностика

Гидронефроз необходимо дифференцировать от различных заболеваний почек и органов брюшной полости, в зависимости от преобладающего в клинической картине проявлений гидронефроза.

При наличии боли следует проводить дифференциальную диагностику с нефролитиазом и нефроптозом. Обзорная урография или мультиспиральная КТ позволяют подтвердить или опровергнуть нефролитиаз при наличии конкрементов низкой плотности. В отличие от гидронефроза при нефроптозе боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя позволяет диагностировать заболевание. Нередко встречается сочетание стриктуры ЛМС и нефроптоза.

При пальпируемом образовании в забрюшинном пространстве следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и простой кисты почки.

  • При опухоли почка малоподвижна, плотной консистенции, с бугристой поверхностью. На пиелограмме видна характерная деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек.
  • При поликистозе обе почки увеличены, бугристы. Выявляют признаки почечной недостаточности. На пиелограмме видны удлинённая лоханка и ветвистые чашечки, вытянутые в виде полулуний.
  • При простой кисте почки на пиелограмме обнаруживают сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению кисты.

Диагноз устанавливают после выполнения мультиспиральной КТ.

При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулёза почки (в основном рентгенологическими методами).

При выявлении пиелокаликоэктазии гидронефроз необходимо дифференцировать от следующих состояний и заболеваний (проведение радиоизотопного исследования при большинстве указанных состояний не выявляет нарушения функции почки):

  • несахарный диабет;
  • приём диуретиков;
  • физиологическая полидипсия и полиурия;
  • «чашечковые» дивертикулы;
  • полимегакаликоз;
  • экстраренальная лоханка;
  • синдром Прюна—Белли (Prune—Belly syndrome);
  • парапельвикальная киста;
  • папиллярный некроз;
  • физиологическое расширение ВМП на фоне беременности.

При обнаружении уретеропиелокаликоэктазии уретрогидронефроз необходимо дифференцировать от:

  • пузырно-мочеточникового рефлюкса (диагностируют с помощью микционной уретроцистографии);
  • уретероцеле;
  • мегауретера;
  • аномалий положения мочеточника (ретрокавальный, ретроилеакальный мочеточник).

Диагноз помогают установить экскреторная урография и мультиспиральная КТ.

Методы исследования

Жалобы

Гидронефроз (уретерогидронефроз) нередко протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется болью в поясничной области, макрогематурией, дизурией.

Анамнез

  • Наличие указанных выше симптомов и время их появления от момента осмотра.
  • Перенесённые операции или заболевания органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Физическое обследование

  • Обнаружение пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе — в соответствующей половине живота.
  • Тимпанический звук при перкуссии характеризует забрюшинное расположение образования. Тупой звук свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости.
  • Ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной железы, вагинальное — половых органов.

Лабораторные исследования

В общем анализе крови необходимо обратить внимание на общее количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, величину СОЭ. При этом лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на наличие почечной недостаточности.

При нефростомическом дренаже анализ мочи позволяет достоверно судить о функции почки (проба Реберга). Возможны лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи при двустороннем поражении.

Общий анализ мочи позволяет судить об активности воспалительного процесса.

Бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам позволяет определить возбудителя инфекции верхних мочевых путей. При выявлении лейкоцитурии и многократных негативных бактериологических анализах мочи необходимо исключить туберкулёз мочеполовой системы. Как правило, простой гидронефроз носит асептический характер. Присоединение септического компонента, особенно в случаях выраженных структурных изменений мочевых путей, как правило, ухудшает прогноз заболевания.

В биохимическом анализе крови определяют содержание креатинина и мочевины, а также электролитов (калия и натрия). Повышение уровня креатинина и мочевины может указывать на двусторонний характер процесса.

При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для определения основного заболевания (анализ крови на ПСА, цитологическое исследование мочи).

Инструментальные исследования

В настоящее время приоритетным методом диагностики считают компьютерную томографию (КТ). Это исследование обычно проводят пациентам с острой болью в подреберье и поясничной области (Fielding et al., 1997; Dalrymple et al., 1998; Vieweg et al., 1998). КТ и УЗИ играют важную роль в дифференциальной диагностике приобретенных причин обструкции, таких, как конкременты, дающие области пониженной КТплотности, или уротелиальные опухоли. Обычно в качестве лучевого метода исследования первой линии выполняют УЗИ почек.

УЗИ позволяет:

  • оценить степень расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника;
  • диагностировать наличие конкрементов;
  • определить состояние контралатеральной почки. Допплерография необходима для оценки кровоснабжения почки, выявления добавочных сосудов.

Рентгенологические исследования необходимо проводить для оценки структуры мочевых путей. Обзорная урография позволяет определить наличие конкрементов как причину или осложнение гидронефроза.

Экскреторная урография остаётся оправданным методом исследования первой линии при проведении лучевой диагностики. На ранних снимках (7-я и 10-я минуты) обращают внимание на состояние контралатеральной почки, её чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Оценку поражённой почки и ВМП с ипсилатеральной стороны проводят на отсроченных снимках (1 ч и более). Исследование заканчивают при контрастировании мочеточника ниже уровня обструкции для определения её протяжённости. Классическим признаком гидронефроза считают снижение функциональной способности почки на стороне поражения, связанное с расширением чашечно-лоханочной системы. У некоторых пациентов симптомы интермиттирующие, и результаты экскреторной урографии, проведенной между болевыми приступами, могут быть нормальными. В таких случаях исследование необходимо повторить в период обострения при наличии клинических проявлений (Nesbit, 1956).

В некоторых случаях поставить диагноз помогает фармакоурография с диуретиком (Malek, 1983).

Микционная цистоуретрография — метод выявления пузырномочеточникового рефлюкса. В 14% случаев отмечают его сочетание со стриктурой ЛМС или мегауретером.

Мультиспиральная КТ (МСКТ) с болюсным контрастным усилением показана при:

  • недостаточной информативности экскреторной урографии;
  • подозрении на опухоль органов брюшной полости, забрюшинного пространства, почек или ВМП.

В отличие от экскреторной урографии мультиспиральная КТ позволяет оценить не только локализацию и протяжённость стриктуры, но и состояние окружающих тканей (сосуды, степень периуретерального фиброза).

Динамическая нефросцинтиграфия предоставляет информацию о функции почек и ВМП. Данное исследование проводят для определения:

  • нарушения функции поражённой почки;
  • характера выведения радиофармпрепарата из ВМП;
  • состояния контралатеральной почки.

При установленном диагнозе гидронефроза по показаниям применяют специальные методы исследования:

  • Антеградная пиелоуретерография проводится при наличии нефростомического дренажа. Метод позволяет визуализировать ВМП, установить локализацию и протяжённость обструкции. Когда остаются какие-либо сомнения в состоятельности мочевых путей, установка нефростомы позволяет провести динамическое исследование перфузионного давления.
  • Ретроградная уретеропиелография применяется перед операцией для определения протяжённости обструкции. Показанием считают отсутствие визуализации мочеточника ниже уровня обструкции
    по результатам иных методов исследований, таких как экскреторная урография, антеградная пиелоуретерография, мультиспиральная КТ.
  • Диапевтическая уретеропиелоскопия — инвазивное эндоскопическое вмешательство, применяемое при отсутствии чётких данных о состоянии мочеточника по данным неинвазивных методов или как первый этап при эндоскопической операции по коррекции стриктуры ВМП.
  • Эндолюминальная ультрасонография — дорогостоящий метод исследования, требующий специального обучения при использовании и интерпретации получаемой информации, однако позволяющий детально оценить состояние стенки мочеточника и окружающих тканей.
  • Перфузионная пиеломанометрия (Whitaker's test) показана для дифференциальной диагностики обструктивного и необструктивного расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Для её выполнения необходимы нефростомический дренаж, специальное уродинамическое оборудование и электронно-оптический преобразователь. В лоханку по дренажу вводят жидкость со скоростью 10 мл/мин.

Проводят измерение давления в лоханке и в мочевом пузыре.

Интерпретация результатов:

  • нормальной считают разницу менее 15 мм рт.ст.;
  • наличие обструкции подтверждают при разнице более 22 мм рт.ст.;
  • при разнице более 15 мм рт.ст., но менее 22 мм рт.ст. скоростьвведения повышают до 15 мл/мин;
  • признаком обструкции считают разницу более 18 мм рт.ст..

Для уточнения диагноза возможно выполнение УЗИ, экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии с одновременным введением диуретика, что позволяет повысить диагностическую ценность данных методов.