Геморрой у взрослых

Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует следующие цели:

1. купирование симптомов острого геморроя;

2. предотвращение осложнений;

3. профилактика обострений при хроническом течении;

4. подготовка больного к операции;

5. послеоперационная реабилитация.

Рисунок. Алгоритм диагностики и лечения хронического геморроя

Рисунок. Алгоритм диагностики и лечения острого геморроя

Консервативное лечение

Основным методом консервативной коррекции геморроидальных симптомов является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и устранение запоров, с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон.

Однако, только консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3-4 стадии.

• В качестве источника пищевых волокон рекомендованы пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде, или в форме фармакологических препаратов. Также рекомендованы препараты, содержащие оболочку семян подорожника (psyllium) или лактулозу, которые обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет пациенту избегать натуживания при дефекации.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При болевом синдроме рекомендовано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев, содержащих компоненты обладающие обезболивающим, противовоспалительным, заживляющим эффектами.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• При тромбозе геморроидальных узлов рекомендовано применение антикоагулянтов местного действия (мазевые основы, содержащие гепарин), а также системных флеботонических препаратов, содержащих диосмин, гесперидин, рутозиды и др. флавоноиды.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• При тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением окружающих мягких тканей (в случае, если исключен гнойно-воспалительный процесс), рекомендовано использование комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, а также системных флеботонических препаратов, содержащих диосмин, геспередин, рутозиды и др. флавоноиды.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Для купирования воспаления и обезболивания рекомендованы топические препараты, обладающие противовоспалительными и обезболивающими свойствами и системные НПВС с комбинированным действием (кетопрофен, диклофенак, индометацин и др.).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1а)

• При геморроидальных кровотечениях рекомендовано использование местных препаратов с компонентами, обладающими кровеостанавливающими или сосудосуживающими свойствами в виде мазей и суппозиториев, а также системных гемостатических препаратов (этамзилат натрия, транексамовая кислота).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1а)

• Большинству пациентов с внутренним геморроем 1-3 стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапиирекомендовано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1а)

Лечение острого геморроя

• При остром тромбозе геморроидального узла(ов) консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса, рекомендована в следующих случаях:

• при циркулярном тромбозе с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей;
• сроки от начала заболевания до момента выбора тактики лечения превышают 72 часа.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)

Малоинвазивное хирургическое лечение

Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя.

Критерии начала малоинвазивного лечения:

1. Подписанное согласие пациента на лечение;

2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

• Склерозирование внутренних геморроидальных узлов рекомендовано при 1-3 стадии кровоточащего геморроя, наибольшая эффективность метода отмечается при кровоточащем геморрое 1-2 стадии. Также возможно использование метода для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Эффективность данного метода составляет 75-89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома.

Противопоказанием для склерозирования внутренних узлов является острый геморрой, острый парапроктит, анальная трещина.

Методика: После визуализации внутренних геморроидальных узлов с помощью аноскопа производится инъекция склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы согнутой под углом 45 градусов. Игла вводится на глубину 1,0-1,5 см до ощущения «проваливания». В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используются склерозанты из группы детергентов: натрия тетрадецилсульфат, полидоканол (Лауромакрогол 1-3%).

• Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов рекомендована при кровоточащем геморрое 1-2 стадии.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Эффективность метода составляет 60-70%. При поздних стадиях заболевания с пролапсом слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки инфракрасная фотокоагуляция является малоэффективной.

Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика: с помощью световода производится коагуляции ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемым к геморроидальному узлу. Перемещая световод на 45 градусов вправо и влево, производят коагуляцию в 3-4-х точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой до 0,5 см. Продолжительность коагуляции в каждой точке зависит от размера узла и составляет от 1 до 3 секунд.

• Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией рекомендована при геморрое 2-4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2-3 стадией заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии:

В настоящее время дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией является наиболее эффективным и безопасным методом лечения больных со 2-3 стадией геморроя. После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 часов. Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены: боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). При рецидиве заболевания, сопровождающегося выпадением внутренних геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может быть применена повторно.

Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии, в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывается непрерывный шов от зоны дезартеризации (3-4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5-1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производится подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла.

• Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии рекомендована при геморрое 2-4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2-3 стадией заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Эффективность методики составляет 81% у пациентов с 2-3 стадией геморроя. После операции не требуется проведение антибактериальной терапии и использование наркотических анальгетиков. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома позволяет сократить сроки реабилитации пациентов.

Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика: с помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяется расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производится прошивание и перевязка выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2-4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняется перевязка от 3 до 6 артерий.

• Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами рекомендовано при 2-3 стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Хорошие результаты лечения отмечаются в 65-85% случаев при наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде. Лигирование латексными кольцами считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако болевой синдром после лигирования более выражен, чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов. Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов и в редких случаях могут встречаться воспалительные осложнения. При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3-4 недели.

Противопоказанием для данной методики является циркулярный геморрой, отсутствие четких границ между наружным и внутренним компонентом, анальная трещина, свищи прямой кишки.

Методика: через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу подводится вакуумный лигатор, присоединённый к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосфер, при помощи спускового механизма, на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца, с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки.

Хирургическое лечение

Критерии начала хирургического лечения:

1. Подписанное согласие пациента на лечение;

2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

• Выполнение геморроидэктомии рекомендовано пациентам при 3-4 стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии:

Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя. В тоже время, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться при помощи хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими.

• Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала) рекомендована при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Из осложнений наиболее часто встречаются признаки анальной инконтиненции (8,5%), стриктуры анального канала (2%), кровотечения в послеоперационном периоде (2,7%), запоры (4%).

Методика: на основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки, с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рана ушивается с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0). Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рана также ушивается отдельными швами рассасывающейся нитью.

• Открытая геморроидэктомия рекомендована у пациентов с 3-4 стадией заболевания, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Из осложнений наиболее часто встречается анальная инконтиненция (8%), острая задержка мочеиспускания (1%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%).

Методика: внутренний геморроидальный узел отсекается до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рана не ушивается. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно.

• Степлерная геморроидопексия (операция Лонго) рекомендована при геморрое 3-4 стадии, а также при сочетании геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии:

При степлерной геморроидопексии отмечается снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако, частота послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинаков. При сравнении результатов степлерной геморроидопексии и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами отмечено, что болевой синдром в послеоперационном периоде выражен сильнее после геморроидопексии.

Целью операции является фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов. Внутреннее и наружное сплетения, в результате степлерной геморроидопексии, не удаляются.

В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки.

Методика: данное вмешательство производится с использованием специального комплекта. Операция начинается с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии, накладывается кисетный шов. Шов начинается с проекции 3 часов и накладывается с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки, с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа, вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва, с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата. Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата и фиксируются снаружи. Головка сближается с основанием аппарата и производится резекция циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва.

• Геморроидэктомия аппаратами LigaSure, UltraCiion рекомендована при геморрое 3-4 стадии.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии:

Применение этих методик при геморрое 3-4 стадии позволяет значительно уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств. Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.

После геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается значительное снижение болевого синдрома, особенно в первые сутки после операции, уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Длительность операции сокращается до 9-15 мин. После данного метода геморроидэктомии отмечается сокращение сроков реабилитации пациентов. В случае преждевременного расхождения краев ран (на 3-6 день после операции) после геморроидэктомии аппаратом LigaSure, отмечается более длительное заживление раневых поверхностей. При оценке частоты послеоперационных осложнений (кровотечение в раннем послеоперационном периоде, анальная инконтиненция, стриктура анального канала) геморроидэктомия аппаратом LigaSure не имеет существенных преимуществ по сравнению с другими методами хирургического лечения геморроя.

Методика геморроидэктомии аппаратом LigaSure: внутренний геморроидальный узел захватывается зажимом Люэра, с последующим прошиванием сосудистой ножки. На основание узла по направлению снаружи внутрь накладываются бранши коагуляционного зажима LigaSure с дальнейшей коагуляцией. По наружному краю коагуляционного слоя узел отсекается ножницами до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки аппаратом выполняют дважды с перемещением бранш прибора без оставления промежутка между  коагулированными участками. Затем по наружному краю коагуляционного слоя, ножницами производится пересечение сосудистой ножки, узел удаляется.

Методика геморроидэктомии аппаратом UltraСision: производится рассечение тканей в области основания наружного геморроидального узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем поэтапно производится удаление наружного и внутреннего компонента единым блоком до полного пересечения. Обработка сосудистой ножки производится в режиме коагуляции.

Лечение острого геморроя

Лечение острого тромбоза наружных геморроидальных узлов включает в себя как динамическое наблюдение с проведением комплексной консервативной терапии (см. консервативное лечение геморроя), так и хирургическую коррекцию.

Решение о возможности хирургического лечения принимается после купирования воспалительного процесса в плановом порядке.

• При остром тромбозе геморроидального узла(ов) рекомендовано выполнение тромбэктомии или иссечение тромбированного узла(-ов) при изолированном тромбозе 1-2 наружных геморроидальных узлов или в случае, если срок от момента начала заболевания до момента выбора тактики лечения не превышает 72 часа.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Выполнение тромбэктомии или иссечения тромбированного узла(-ов) в течение 48-72 часов от начала заболевания приводит к сокращению сроков реабилитации пациентов.

• При обильных профузных кровотечениях рекомендовано прошивание сосуда или склеротерапия или лигирование кровоточащего узла.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)

Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения

• Рекомендовано назначение антибактериальных и противомикробных препаратов, действующих на флору кишечника и в мягких тканях (аминогликозиды, защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол) в случае наличия обширных ран или сниженном иммунном статусе у пациента.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Препараты могут вводиться парентерально или перорально.