Геморрой у взрослых

Сокращения
МКБ-10
I84Геморрой

1. 2016 Клинические рекомендации "Геморрой у взрослых" (Ассоциация колопроктологов России).

Симптомы и признаки

Клиническая картина

Хронический геморрой

К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся:

  1. выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации,

  2. выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки),

  3. наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов.

К более редким симптомам относятся:

  1. чувство дискомфорта, влажности в области заднего прохода,

  2. зуд, жжение в области заднего прохода,

  3. слизистые выделения из прямой кишки.

Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки (Табл. 3).

Таблица 3. Клинические проявление болезни в анемнезе и типичные клинические симптомы в момент осмотра

Возможные клинические проявления болезни в анамнезе

Типичные клинические симптомы в момент осмотра

Периодическое выделение крови из заднего прохода при дефекации

Ощущение дискомфорта, влажности в области заднего прохода

Увеличение геморроидальных узлов, как правило, связанное с нарушением стула, диеты, у женщин с беременностью и родами

 

Наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов

Наличие выпавших или выпадающих при натуживании внутренних геморроидальных узлов мягко-эластичной консистенции

 

 

Выделение крови из заднего прохода с источником, локализующимся в области внутренних геморроидальных узлов

 Наличие плотного, геморроидального узла(ов) синюшного цвета с наличием или без воспалительных изменений окружающих мягких тканей, эрозий слизистой оболочки в области узла

Острый геморрой

К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся:

  1. боли в области заднего прохода и прямой кишки,

  2. появление плотного болезненного образования(-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов,

  3. профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, флеботропные препараты и т.п.).

При развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, жалоб и клинической картины заболевания. При формулировании диагноза следует отразить наличие наружного и/или внутреннего компонента, указать стадию заболевания при хроническом течении, желательно отразить локализацию узлов по условному циферблату, соответствующих данной стадии заболевания.

Острый геморрой является осложнением хронического течения. 

Примеры формулировок диагноза:

  1. «Внутренний геморрой 2 стадии»;

  2. «Наружный и внутренний геморрой 3-4 стадии»;

  3. «Наружный геморрой, осложненный острым тромбозом»;

  4. «Внутренний геморрой 2 стадии (3, 11 часов) — 4 стадии (7 часов)».

Жалобы и анамнез

  • При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие или отсутствие кишечной симптоматики, характер стула, факта обследования толстой кишки (колоноскопия) с целью исключения онкологических и воспалительных заболеваний кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Кроме того, при сборе анамнеза выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, малоподвижный и сидячий образ жизни, беременность и роды.

Алгоритм диагностики

Диагностика геморроя основана на оценке жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования.

Дифференциальный диагноз геморроя проводится с другими заболеваниями толстой кишки (см. таблицу).

Жалобы

Возможные заболевания

Аноректальное кровотечение

Анальная трещина

Злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала

Выпадение слизистой оболочки прямой кишки

Выпадение прямой кишки

Язвенный колит

Болезнь Крона

Гемангиома

Эндометриоз

Травма прямой кишки

Солитарная язва прямой кишки

Выпадение геморроидальных узлов

Выпадение слизистой оболочки прямой кишки

Выпадение прямой кишки

Фиброзные анальные полипы

Ворсинчатые аденомы прямой кишки

Выраженный болевой синдром в анальном канале

Трещина анального канала

Острый и хронический парапроктит

Опухоли анального канала

Осложненные каудальные тератомы

Болезнь Крона, осложненная перианальными поражениями

Идиопатический анокопчиковый болевой синдром

Эндометриоз

Прокталгия

Анальный зуд

Выпадение прямой кишки

Недостаточность анального сфинктера

Сахарный диабет

Ворсинчатая опухоль прямой кишки

Хронический парапроктит

Идиопатический анальный зуд

Злокачественная опухоль прямой кишки

Болезнь Крона

Грибковые заболевания анального канала и промежности

Гельминтоз

Аллергический дерматит

Контактный дерматит (на местные препараты)

Псориаз

Недостаточная гигиена области промежности

Слизистые или гнойные выделения из анального канала

Выпадение прямой кишки

Солитарная язва прямой кишки

Остроконечные перианальные кондиломы

Анальная трещина

Злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки

Ворсинчатая опухоль прямой кишки

Синдром раздраженной толстой кишки

Воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит)

Отек перианальной кожи

Острый парапроктит

Остроконечные кондиломы

Опухоли анального канала и прямой кишки с перифокальным воспалением

Диарея

Пиодермия промежности

Методы исследования

Физикальное обследование

  • Рекомендуется провести наружный осмотр, оценить цвета кожных покровов и слизистых оболочек.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

При хронических или обильных кровотечениях геморрой часто осложняется анемией.

  • Рекомендуется проведение наружного осмотра перианальной области.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий:

Пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами, или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов. Определяют выраженность наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.

  • Рекомендуется выполнить исследование анального рефлекса для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий:

Выполняется штриховое раздражение кожи перианальной области для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера.

  • Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации и эластичности внутренних геморроидальных узлов, степени их подвижности, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Лабораторная диагностика

  • С целью дифференциальной диагностики и оценки тяжести состояния пациента рекомендуется проведение следующих лабораторных тестов:

  1. общий анализ крови с исследованием уровня гемоглобина крови, количества эритроцитов, лейкоцитарной формулы;

  2. общий анализ мочи;

  3. биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ));

  4. исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор);

  5. гемокоагулограмма.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется проведение исследования сывороточного железа крови при выявлении анемии на фоне геморроя.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется проведение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

При исследовании оценивается расположение и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов, состояние слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы, зубчатая линия с анальными криптами, состояние слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки.

  • Рекомендуется проведение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1с)

  • Рекомендуется проведениеколоноскопии или ирригоскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки в рамках дифференциальной диагностики с болезнью Крона и язвенным колитом.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарии:

Исследование проводится в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита. Колоноскопия или ирригоскопия показана с целью исключения новообразований толстой кишки всем пациентам старше 50 лет.

  • Всем пациентам старше 50 лет рекомендовано проведение колоноскопии или ирригоскопии с целью исключения новообразований толстой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1с)

  • Рекомендуется исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки перед операцией у пациентов с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у пациентов ранее оперированных по поводу заболеваний перианальной области и анального канала.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется консультация смежными специалистами при наличии сопутствующих заболеваний других органов и систем.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Иная диагностика

  • Рекомендуется проведение цитологического исследования материала с поверхности плотного геморроидального узла с изъязвлением и биопсии из плотного узла при подозрении на наличие злокачественного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии:

Биопсия необходима для получения материала с целью проведения гистологического и иммуногистохимического исследования.

  • При подозрении на рецидив заболевания после малоинвазивного или радикального хирургического лечения рекомендуется выполнить комплекс диагностических мероприятий (см. физикальные, лабораторные, инструментальные методы обследования) в объеме, который зависит от конкретной сложившейся ситуации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи