Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых

Сокращения
МКБ-10
A98.5Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

1. 2016 Клинические рекомендации "Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых" (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия

Цель терапии:

  • подавление репликации вируса ГЛПС;
  • снижение тяжести течения заболевания;
  • уменьшение риска развития специфических осложнений.
  • Рекомендуется на ранней стадии болезни (в первые 4 дня) проведение этиотропной терапии ГЛПС по ступенчатой методике двумя препаратами рибавирина - рибавирин внутривенно в дозе 16 мг/кг 4 раза в сутки 3 дня (внутривенное введение) с последующим приемом внутрь рибавирина по 1000 мг в сутки до 5 дней.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

На фоне противовирусной терапии рибавирином наблюдается достоверная положительная динамика в течение болезни. Уменьшается продолжительность таких ведущих симптомов, как лихорадка, головная боль, рвота, боли в животе и области поясницы, отсутствует прогрессирования геморрагического синдрома и угрожающих осложнений ГЛПС.

Патогенетическая терапия

Цель патогенетической терапии:

  • уменьшение интоксикации;
  • профилактика специфических осложнений (ТИШ, ОПН, отек легких, отек мозга, ДВС-синдром;
  • коррекция нарушений водно-электролитного баланса;
  • восстановление резистентности сосудистой стенки;
  • устранение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы;
  • антибактериальная терапия бактериальных осложнений.

Следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. Объем и интенсивность терапии определяется формой тяжести, периодом ГЛПС и не зависит от вида возбудителя (Пуумала, Хантаан, Добрава, Сеул).

  • В начальном (лихорадочном) периоде болезни рекомендуется проведение патогенетической терапии, включающей дезинтоксикационный, антиоксидантный компоненты, профилактику и лечение ДВС, ИТШ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

  • С целью дезинтоксикации рекомендуется применение 10% раствора глюкозы, полиионные (группа регидратирующтх средств) и изотонические солевые растворы (группа регидратирующтх средств, физиологический раствор натрия хлорида), при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы (группа плазмозамещающих средств).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально до 5-6 дня болезни, может превышать объем выводимой не более чем на 750, а позже на высоте почечной недостаточности - на 500 мл.

  • С антиоксидантной целью рекомендуется введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно), витамина Е (перорально).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Для профилактики и лечения ДВС-синдрома рекомендуются дезагреганты, антикоагулянты (гепарин натрия 5-10 тыс. ед. в сутки кратковременно под контролем АЧТВ, ВСК), ангиопротекторы (рутин, пармидин, этамзилат), ингибиторы протеаз и свежезамороженная плазма.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

  • При интенсивной терапии ТИШ рекомендуются с целью восстановления ОЦК глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин человека) в изоволемическом режиме (3:1), для оптимизации гемодинамики глюкокортикостероиды (ГКС) в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. - допамин (0,5% или 4% по 5 мл), для коррекции КЩС буферные солевые растворы и 4% раствор натрия гидрокарбонат , для купирования ДВС-синдрома ангиопротекторы и ингибиторы протеаз, кислородотерапия, подключение ИВЛ. Мочегонные препараты рекомендуются только после нормализации гемодинамики, предпочтение отдают петлевым диуретикам (фуросемид 0,5-1 мг/кг), введение маннитола противопоказано.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

При тяжелом течении болезни высокая вирусемия, интоксикация, активация гормональной и иммунной систем, продукция провоспалительных цитокинов, массивная вазопатия (тропность хантавируса к эндотелию сосудов микроциркуляции, выброс провоспалительных цитокинов), гиповолемия, нарушение микроциркуляции, ДВС с коагулопатией потребления, тканевая деструкция обусловливает развитие ТИШ, ДВС-синдрома.

  • В олигоанурическом периоде рекомендуется дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови, коррекция ДВС-синдрома, предупреждение и лечение осложнений (отек мозга, отек легких, разрыв капсулы почек, кровоизлияния в жизненно важные органы, бактериальные).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • С целью коррекции уремической интоксикации рекомендуются осторожное промывание желудка и кишечника 2% растворомнатрия гидрокарбоната; внутривенные инфузии 10-20% декстрозы с инсулином, 0,9% раствора хлорида натрия с аминофиллином, аскорбиновой кислотой, при тяжелых формах - 10-20% раствора альбумина человека; прием энтеросорбентов (повидон, лигнин гидролизныйполиметилсилоксана полигидрат); для снижения белкового катаболизма ингибиторы протеаз, парентеральное питание (группа препаратов - питания парентерального средства).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

В период олигоурии не вводятся коллоидные растворы декстрана (ргруппа плазмозамещающих средств), с осторожностью растворы гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) при выраженной тромбоцитопении, ГКС (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких).

  • С целью борьбы с гипергидратацией, ацидозом и электролитными нарушениями рекомендована стимуляция диуреза фуросемидом от 60-80 до 200-300 мг в вену после ощелачивания (4% натрия гидрокарбонат 100-200 мл) и введения белковых препаратов (альбумин человека , свежезамороженная плазма (СЗП). При получении не менее 100-200 мл мочи, через 6-12 часов возможно повторное введение фуросемида  в той же дозе, при этом суточная доза препарата не должна превышать 800 мг. В анурию (мочи менее 50 мл/сутки) использование фуросемида нежелательно. Параллельно рекомендуется проведение коррекции ацидоза назначением 4% натрия гидрокарбонат.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

В олигоурическом периоде требуется тщательный расчет вводимой жидкости, не превышающей 500-700 мл объема потерь (с мочой, рвотой и диареей). Объем введения 4% натрия гидрокарбонат (в мл) рассчитывается по формуле: 0,6 х масса тела больного (кг) х ВЕ (ммоль/л). При невозможности определения рН и ВЕ крови больным с олигоанурией допускается введение до 200-300 мл раствора в сутки. Лечение олиго– ( мочи менее 900-600 мл в сутки) и олигоанурии (менее 350 мл/сутки) должно исходить из главного принципа: «лучше недолить, чем перелить».

  • Для коррекции гиперкалиемии рекомендуются глюкозо-инсулиновая смесь, глюконат кальция 10% до 30-40 мл в сутки, бескалиевая диета, исключение введения препаратов, содержащих ионы калия и магния.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

  • При присоединении инфекционных бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.) рекомендуется антибактериальная терапия полусинтетическими пенициллинами и цефалоспоринами.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Антибактериальная терапия в первые два периода болезни проводится только при наличии бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.) не более чем у 10-15% пациентов. Раннее неоправданное назначение антибиотиков может затягивать восстановительные процессы при ГЛПС.

  • При неэффективности консервативных мероприятий рекомендуется проведение экстракорпорального гемодиализа, необходимость в котором может возникнуть на 8-12 день болезни.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Показаниями к гемодиализу являются олигоанурия более 3-4 дней или анурия в течение суток, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом, начинающийся отек легких на фоне олигоанурии. Также учитываются лабораторные показатели: азотемия – мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л; гиперкалиемия – 6,0 ммоль/л и выше; ацидоз с ВЕ – 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже.Определяющими показаниями являются клинические признаки уремии, т.к. даже при выраженной азотемии, но умеренной интоксикации и олигурии, лечениебольных с ОПН возможно без гемодиализа. Противопоказаниями к гемодиализуявляются ИТШ декомпенсированный, геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт аденогипофиза, массивное кровотечение, спонтанный разрыв почки.

  • В полиурическом периоде рекомендуются коррекция водно-электролитного баланса, реологических свойств крови, предупреждение и лечение осложнений (гиповолемия, надрыв или разрыв капсулы почек, кровоизлияния в гипофиз, эклампсия, миокардит, бактериальные и др.), симптоматическая терапия и общеукрепляющие средства.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • С целью коррекции дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии рекомендуются прием внутрь минеральных вод, растворов (регидратирующие средства для перорального приема) в количестве не менее суточного диуреза, отваров изюма и кураги. При суточном диурезе более 5% массы тела требуется введение солевых растворов группы регидратирующих средств, а также препараты калия – 4% раствор калия хлорида 20-60 мл/сутки, калия и магния аспарагинат.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • При присоединении воспалительных заболеваний мочевыводящей системы (восходящие пиелиты, пиелонефриты) рекомендуется антимикробная терапия с учетом антибиотикограммы выделенного возбудителя.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Предпочтение отдается фторхинолонам – норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин; нитрофуранам – фуразидин, нитрофурантоин; антибиотикам – полусинтетические пенициллины, хлорамфеникол, цефалоспорины.

  • Учитывая развитие выраженного постинфекционного астенического синдрома, вторичного иммунодефицита в периоде полиурии и реконвалесценции рекомендуется общеукрепляющая терапия, включающая витамины, кардиоцитопротекторы (мельдоний, триметазидин), а также ангиопроекторы (аскорбиновая кислота+рутозид , этамзилат в таблетках), микроциркулянты (дипиридамол, пентоксифиллин).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Реконвалесцентов ГЛПС из стационара рекомендуется выписывать при нормализации диуреза, показателей азотемии (мочевина, креатинин), гемограммы, отсутствие пиурии и микрогематурии. Изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Реконвалесцентов ГЛПС выписываются из стационара при легкой форме болезни не ранее 12 дня болезни, при среднетяжелой – не ранее 16 и при тяжелой форме – не ранее 21 дня болезни.

Лекарственные препараты

Противовирусные препараты для лечения гепатита

Аскорбиновая кислота

Витамин Е

Препараты, применяемые при варикозном расширении вен местного применения

Системные гемостатики

Петлевые диуретики простые

Растворы протеина > 5,0 %

Кишечные адсорбенты

Препараты кальция

Растворы электролита

Фторхинолоны пероральные

Препараты для лечения заболеваний глаз противомикробные

Местные антибактериальные препараты

Другие уроантибиотики

Прочие терапевтические средства

Прочие сердечные препараты

Препараты, применяемые при варикозном расширении вен системные

Ингибиторы усиления агрегации тромбоцитов

Периферические вазодилататоры, за исключением антагонистов кальция с мозговой деятельностью