Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Сокращения
МКБ-10
C15Злокачественное новообразование пищеводаC16Злокачественное новообразование желудкаC17Злокачественное новообразование тонкого кишечникаC18Злокачественное новообразование ободочной кишкиC19Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединенияC20Злокачественное новообразование прямой кишкиC48Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины

1. 2014 Клинические рекомендации "Гастроинтестинальные стромальные опухоли" (Ассоциация онкологов России).

Классификация

Международная гистологическая классификация ГИСО (2010)

  1. Веретеноклеточные гастроинтестинальные стромальные опухоли
    1. Склерозирующие веретеноклеточные опухоли
    2. Палисадно-вакуолизированные веретеноклеточные опухоли
    3. Гиперклеточные веретеноклнточные опухоли
    4. Саркоматозные веретеноклеточные опухоли
  2. Эпителиоидноклеточные стромальные опухоли
    1. Склерозирующие эпителиоидные опухоли с синцитиальной структурой
    2. Эпителиоидные опухоли с гнездчатой структурой
    3. Эпителиоидные гиперклеточные стромальные опухоли
    4. Эпителиоидные саркоматозные опухоли
  3. Смешанные стромальные опухоли (10%)

* Чаще всего (70%) встречаются веретеноклеточные стромальные опухоли. ГИСО веретеноклеточного подтипа состоят из вытянутых клеток, формирующих пучкообразные структуры, более чем 90% случаев ассоциированы с KIT мутациями и лучше отвечают на терапию ТКИ.

** Для эпителиоидноклеточных стромальных опухолей характерны округлые и овальные клетки с эозинофильльной или амфифильной цитоплазмой, формирующие солидно-альвеолярные структуры и клеточные «гнезда». Они встречаются реже (20%), и, как правило, ассоциированы с WT и PDGFRA мутациями. 

*** Смешанный подтип встречается примерно в 10% случаев и характеризуется сочетанием как веретеноклеточных, так и эпителиоидноклеточных участков.

Стадирование

Стадирование гастроинтестинальных стромальных опухолей по системе TNM7 (2010)

Для стадирования гастроинтестинальных стромальных опухолей используется TNM классификация с последующей группировкой по стадиям (7-е издание 2010 г.).

Примечание: основными прогностическими факторами являются: митотический индекс, размер и локализация опухоли. В основу стадирования включены размер опухоли и митотический индекс. Митотический индекс для ГИСО определяют как количество митозов в 50 полях зрения при большом увеличении микроскопа (общая площадь 5 мм2), используя объектив 40х. (табл. 1 и 2).

Символ Т содержит следующие градации:

ТХ – первичная опухоль не может быть оценена

Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли

Т1 – опухоль не более 2 см

Т2 – опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении

Т3 – опухоль более 5 см, но не более 10 см в наибольшем измерении

Т4 – опухоль более 10 см в наибольшем измерении

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

NX – региональные лимфоузлы не могут быть оценены*

N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах

N1 – есть метастазы в региональных лимфатических узлах

* При ГИСО метастазы в регионарные лимфоузлы встречаются редко, поэтому в тех случаях, когда статус лимфоузлов не может быть оценен клинически и морфологически, рассматривают как N0 вместо Nx или pNx.

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

М0 – нет отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы

Митотический индекс*

Низкий митотический индекс - не более 5 митозов в 50 полях зрения

Высокий митотический индекс - более 5 митозов в 50 полях зрения

* Стадирование ГИСО также зависит и от митотического индекса опухоли. Митотический индекс для ГИСО определяют по количеству митозов в 50 полях зрения (на общей площади 5 мм2) при большом увеличении микроскопа, используя объектив 40х.

Из-за более благоприятного прогноза при локализации опухоли в желудке все ГИСО разделены на две группы: желудочные и внежелудочные опухоли, и распределение по стадиям проводится отдельно для стромальных опухолей желудка и остальных локализаций.

Группировка по стадиям представлена в таблице 1 и 2:

Таблица 1. Распределение по стадиям ГИСО желудка*

Стадия IA     T1,T2               N0                      M0

Стадия IB     Т3                    N0                      M0

Стадия II      T1,T2               N0                      M0

                    T4                    N0                     M0

Стадия IIIA   Т3                    N0                     M0

Стадия IIIB   Т4                    N0                     M0

Стадия IV     Любая Т           N1                      M0

Любая Т       Любая N           М1

Митотический индекс

Низкий

Низкий

Высокий

Низкий

Высокий

Высокий

Любой

Любой

Таблица 2. Распределение по стадиям ГИСО внежелудочной локализации**

Стадия I       T1,T2               N0                     M0

Стадия II      T3                   N0                     M0

Стадия IIIA   Т1                   N0                     M0

                    Т4                   N0                     M0

Стадия IIIB   Т2,T3,T4          N0                     M0

Стадия IV     Любая Т           N1                     M0

                    Любая Т          Любая N             М1

Митотический индекс

Низкий

Низкий

Высокий

Низкий

Высокий

Любой

Любой

* Критерии стадирования опухолей желудка можно применить для первичных ГИСО сальника.

** Критерии стадирования опухолей тонкой кишки можно применить для первичных ГИСО остальных внежелудочных локализаций.

Однако в данной классификации не учитываются такие значимые прогностические факторы, как наличие опухолевых клеток по линии резекции и разрыв капсулы опухоли. Эти критерии необходимо учитывать как крайне неблагоприятные факторы прогноза, в основном для решения вопроса об использовании адъювантной терапии иматинибом.

В связи с этим клиницистами, помимо установления стадии, у пациентов с локализованным и местно-распространенным процессом используется различные схемы оценки риска прогрессирования заболевания.  Оптимальной для решения вопроса о применении адъювантной терапии иматинибом является схема, предложенная H. Joensuu в 2008г или Miettinen M. и Lasota J. в 2006. Риск прогрессирования по классификации H. Joensuu определяется характеристиками 4 основных прогностических факторов ГИСО: размера опухоли, митотического индекса, локализации и наличия разрыва капсулы опухоли.

Таблица №3. Риск прогрессирования заболевания (H. Joensuu, 2008)

Риск

Размер опухоли, см

Митотический индекс

Локализация опухоли

Очень низкий

 ≤ 2

 ≤ 5

Любая

Низкий

2.1-5.0

 ≤ 5

Любая

Промежуточный

2.1-5.0

 < 5.0

5.1-10.0

 > 5

6-10

 ≤ 5

Желудок

Любая

Желудок

Высокий

Любой

 > 10

Любой

 > 5

2.1-5.0

5.1-10.0

Любой

Любой

 > 10

 > 5

 > 5

 ≤ 5

Разрыв опухоли

Любая

Любая

Любая

Вне желудка

Вне желудка

Таблица  №4. Риск  прогрессирования болезни после хирургического лечения у больных с резектабельными ГИСО (по Miettinen, 2006)

Параметры опухоли

Риск прогрессирования болезни

Размер опухоли

Митотический индекс

Опухоли желудка

Опухоли тонкой кишки

Опухоли 12-ПК

Опухоли прямой кишки

 ≤ 2 см

 ≤ 5 в 50 ПЗ

0% (нет риска)

0% (нет риска)

0% (нет)

0% (нет)

 > 2 ≤ 5

 ≤ 5 в 50 ПЗ

1,9% (очень низкий)

4,3% (низкий)

8,3% (низкий)

8,5% (низкий)

 > 5 ≤ 10

 ≤ 5 в 50 ПЗ

3,6% (низкий)

24% (промежуточный)

34% (высокий)

57% (высокий)

 > 10 см

 ≤ 5 в 50 ПЗ

12% (промежуточный)

52% (высокий)

 ≤ 2 см

 > 5 в 50 ПЗ

0% (нет)

50% (высокий)

a

54% (высокий)

> 2 ≤ 5

 > 5 в 50 ПЗ

16% (промежуточный)

73% (высокий)

50% (высокий)

52% (высокий)

> 5 ≤ 10

 > 5 в 50 ПЗ

55% (высокий)

85% (высокий)

86% (высокий)

71% (высокий)

 > 10 см

 > 5 в 50 ПЗ

86% (высокий)

90% (высокий)

а) риск не известен, тем не менее, опухоли тонкой кишки характеризуются плохим прогнозом

б) разрыв опухоли является фактором высокого риска и требует назначения адъювантной терапии