Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Сокращения
МКБ-10
N00.1Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

1. 2014 Клинические рекомендации по диагностике и лечению фокально-сегментарного гломерулосклероза ( Научное общество нефрологов России).

Медикаментозная терапия

Редкость спонтанных ремиссий при идиопатическом ФСГС обосновывает необходимость достижения медикаментозной ремиссии. (НС)

  • Спонтанные ремиссии ПУ при идиопатическом ФСГС возникают лишь у 5-6 % больных.
  • Cпонтанные ремиссии возможны у пациентов:
    - с «tip-lesion» ФСГС
    - с сохранной функцией почек на момент установления диагноза
    - с невысокой ПУ
  • У больных ФСГС с НС шанс развития спонтанных ремиссий достоверно ниже, чем у больных без НС.
  • В большинстве случаев спонтанные ремиссии крайне нестабильны

Лечение больных идиопатическим ФСГС без НС

Больным ФСГС без НС с ПУ> 0,5 г в сутки, показано назначение ингибиторов АПФ (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) как с антипротеинурической целью, так и для замедления развития фиброза в почках. (НГ)

Пациенты должны находиться под регулярным наблюдением нефролога для контроля уровня ПУ, АГ, креатинина с целью своевременного выявления показаний для иммуносупрессивной терапии. (НГ)

Пациентам с АГ показано своевременное лечение антигипертензивными препаратам. С позиций нефро- и кардиопротекции предпочтительны иАПФ или БРА. (НГ)

У пациентов с ФСГС и дислипидемией проводится коррекция нарушений липидного обмена согласно соответствующим рекомендациям для больных ХБП (НГ)

Лечение больных первичным ФСГС с НС

Лечение препаратами, блокирующими РААС

Больным ФСГС с НС показано назначение препаратов, блокирующих РААС ─ иАПФ, БРА. (НГ) и-АПФ или БРА назначают всем больным с НС при отсутствии противопоказаний
к их применению.

Иммуносупрессивная терапия

Инициальная терапия идиопатического ФСГС у взрослых: (рис.1)

Рекомендуется применение КС и иммунодепрессантов при ФСГС с клиническими признаками НС.

Иммуносупрессивную терапию следует начинать, когда в результате максимальной консервативной терапии не удается снизить ПУ< 3г/сут.

Цель терапии – достижение полной или частичной ремиссии ПУ, сохранение СКФ

Преднизолон (ПЗ) предлагается назначать взрослым больным ежедневно в один прием в дозе 1 мгк/кг (максимально 80 мг/сут) или в альтернирующем режиме один прием через день в дозе 2 мгк/кг (максимально 120 мг/сут).

В качестве инициальной терапии предлагается назначать высокие дозы КС как минимум в течение 4 недель; продолжать КС в высоких дозах при удовлетворительной их переносимости максимально до 16 недель или до достижения полной ремиссии, если она разовьется ранее 16 недель

Протокол лечения ПЗ

  • ПЗ принимать ежедневно 1 мг/кг/cут (максимально 80 мг/сут) или в альтернирующем режиме 2 мг/кг/cут (максимально 120 мг/сут) минимум 4 недели (1 месяц) максимум 16 недель (4 месяца). Возможен вариант лечения, когда в начале проводится «пульс» ПЗ (три введения по 15 мг/кг , но не более 1000 мг на введение), а далее описанная выше схема лечения ПЗ 1 мг/кг/cут или 2 мг/кг/cут в альтернирующем режиме.
  • После этого дозу ПЗ постепенно (по 2,5 мг в неделю) уменьшают до 0,6 мг/кг/cут (примерно 6 месяцев) и сохраняют в течение 1 месяца. При достижении дозы ПЗ 20-30 мг/сут во избежание подавления функции надпочечников рекомендуется альтернирующий режим приема ПЗ. Перевод на альтернирующий режим возможен и ранее, особенно у пожилых пациентов.
  • В последующем снижать дозу ПЗ каждые 2 недели по 2,5 мг до поддерживающей – 10-15 мг/сут. В случаях полной и неполной ремиссии поддерживающая терапия продолжается около 24 месяцев, при необходимости она может быть продлена до 5 лет
  • При абсолютной неэффективности такой схемы в течение первого года лечения следует обсудить другие варианты терапии.

Дозу КС предлагается снижать постепенно в течение 6 месяцев после достижения полной ремиссии

У пациентов с относительными противопоказаниям или непереносимостью высоких доз КС предлагается в качестве препаратов первой линии использовать
ингибиторы кальцинейрина (КНИ).

Терапия циклоспорином (Цс) обеспечивает ремиссию ФСГС у значительной части пациентов (в среднем 40-50% у взрослых и до 60-70% у детей). Большинство этих пациентов стероид-резистентны, у стероид-чувствительных больных ответ на терапию Цс лучше.

Протокол лечения ЦС

Цс назначается при персистировании ПУ >3г/сут, несмотря на терапию ПЗ (до 16 недель), а также в случаях, когда взрослые пациенты не достигли хотя бы частичной ремиссии после 8 недель ежедневного приема ПЗ.

Цс также назначают больным стероид-зависимым ФСГС, а также при наличии противопоказаний или выраженных побочных эффектах КС-терапии (неконтролируемый диабет, психические заболевания, тяжелый остеопороз, язвенная болезнь желудка или 12-типерстной кишки, ожирение и т.д.).

Терапию ЦС следует проводить с коррекцией на возраст и функцию почек. Цс следует применять с осторожностью у пациентов с СКФ <60 мл>ткани почки. При решении вопроса о назначении Цс для оценки СКФ целесообразно проведение пробы Реберга, а не использование расчетных формул.

Терапию ЦС следует начинать с низких доз (2мг/кг/сут в два приема с 12 часовым перерывом) с постепенным ее увеличением в среднем до 3,5-4 мг/кг/сут под тщательным фармакокинетическим контролем. Доза Цс не должна превышать 5 мг/кг/сут. Для достижения максимального эффекта требуется длительное лечение (>6-12 месяцев), при терапии Цс<6 месяцев наиболее часто развиваются рецидивы НС.

В первый месяц лечения уровень Цс в крови контролируют 1 раз в неделю, подбирая дозу до оптимального значения по нулевой точке С0в пределах125-175 нг/мл (С2<500 нг>

Контроль за уровнем препарата в крови (С0) во 2 месяц лечения осуществляют 1 раз в 2 недели, с 3 по 6 месяц - 1 раз в месяц, далее - 1раз в 2 месяца.

В дни контроля концентрации Цс в крови мониторируют также следующие показатели: уровень креатинина, альбумина, билирубина, глюкозы, трансаминаз, электролитов в крови. Оценивают динамику ПУ.

Дозу Цс в крови уменьшают при увеличении С0>250 нг/мл или при нарастании креатинина крови более чем на 30% от исходного уровня, либо увеличении сывороточного уровня трансаминаз и билирубина.

После достижения полной ремиссии дозу Цс снижают постепенно по 0,5 мг/кг/сут до минимально эффективной дозы (1,5-2 мг/кг/сут) и проводят такую поддерживающую терапию в течение 1-2 лет.

Если при применении Цс в течение 6 месяцев ответа на терапию не наблюдается (минимальным ответом следует считать снижение ПУ на 50% по сравнению с исходным уровнем) или развиваются значимые нежелательные эффекты, должен рассматриваться вопрос о замене Цс другим препаратом.

Пациенты, достигшие ремиссии, со стабильной функцией почек, получающие поддерживающую дозу ЦС<2 мг>

Применение Цс возможно как в виде монотерапии (при наличии противопоказаний к кортикостероидам), так и в сочетании с ПЗ. ПЗ назначается в дозе 0,15 мг/кг/сут в течение 4-6 месяцев, затем постепенно снижается до 5-7,5 мг/сут и сохраняется до конца лечения Цс.

Лечение рецидивов ФСГС

Лечение рецидива НС у больных ФСГС предлагается проводить в соответствии с рекомендациями для рецидивирующей БМИ у взрослых - при редких рецидивах повторить курс терапии ПЗ или провести лечение КНИ.

Лечение стероид-резистентного ФСГС:

Для лечения стероидрезистетного ФСГС предлагается использовать Цс в дозе 3-5 мг/кг/сут в два приема как минимум в течение 4-6 месяцев.

При достижении частичной или полной ремиссии предлагается продолжить лечение Цс как минимум в течение 12 месяцев, с последующим постепенным
снижением дозы.

У пациентов со стероидрезистентым ФСГС и непереносимостью Цс предлагается лечение микофенолатамофетилом

Лечение ФСГС у детей. (рис.2)

Выявление ФСГС у детей в большинстве случаев происходит после проведения нефробиопсии, назначенной в результате констатации стероидрезистентности.

Детям раннего возраста, с субнефротической ПУ и при наличии сибсов с НС желательно проведение молекулярно-генетического исследования, положительный результат которого с большой долей вероятности предсказывает неэффективность иммуносупрессивной терапии. Следует исключить синдромальные состояния, на фоне которых может развиться ФСГС (синдром Шимке, синдром Пирсона, синдром Шарко-Мари-Тут и др.)

При отсутствии данных за вторичный или генетический характер ФСГС показано лечение КНИ – Цс в дозе 3-6 мг/кг в два приема с 12 часовым интервалом под контролем концентрации в крови (С0-70-100 нг/мл, С2-500-1000 нг/мл), креатинина, калия и артериального давления.

Лечение Цс желательно сочетать с ПЗ в дозе 0,5-1 мг/кг через день. При побочных косметических эффектах возможна замена Цс на такролимус, однако опыт применения последнего недостаточен.

При отсутствии ремиссии на фоне лечения Цс в течение 3-6 месяцев возможно применение 3-6 пульсовых введений метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг.

При достижении полной или частичной ремиссии НС на протяжении 6 месяцев применения Цс показано продление терапии еще не менее чем на 6 месяцев.

При рецидиве НС возможно повторное применение пульсов метилпреднизолона и или продолжить лечение Цс.

При рефрактерности к лечению Цс возможно достижение ремиссии применением микофенолатамофетила.

Применение алкилирующих агентов при ФСГС у детей не рекомендуется.

У детей с ФСГС и субнефротической протеинурией, а также при рефрактерности к иммуносупрессивной терапии показано длительное применение иАПФ и/или БРА для снижения ПУ и замедления прогрессирования ХБП.

Полная ремиссия Снижение ПУ до уровня <0,2г/cут (или <20мг/моль (<0,2г/г креатинина) и альбумин сыворотки >35 г/л
Частичная ремиссия Снижение ПУ до уровня <0,2-20 г/cут (или <20-200мг/моль , <0,2-20г/г креатинина) и стабильная СКФ (изменение креатинина <25%)
или
Снижение ПУ до уровня <0,2-3,5 г/cут и снижение >50% от исходного уровня, стабильная СКФ
Рецидив Увеличение ПУ>3,5 г/cут или (>350мг/моль (>3,5г/г креатинина) и альбумин сыворотки >35 г/л после того, как была достигнута полная ремиссия
Стероид-резистентность Персистирующая ПУ, несмотря на лечение ПЗ 1мг/кг/cут или 2мг мг/кг через день, проводимое > 4 месяцев
Стероид-чувствительность 2 рецидива во время курса стероидной терапии или в период 2 недель после завершения курса стероидной терапии

Лекарственные препараты