Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Сокращения
МКБ-10
N00.1Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

1. 2014 Клинические рекомендации по диагностике и лечению фокально-сегментарного гломерулосклероза ( Научное общество нефрологов России).

Симптомы и признаки

  • НС развивается более чем у 70% больных, персистирующую ПУ без НС имеют <30% пациентов
  • У большинства больных НС и ПУ сочетаются с микрогематурией, макрогематурия редка
  • Более чем у 50% больных наблюдается артериальная гипертензия (АГ)
  • У 25–50% больных уже в дебюте заболевания отмечается ПН
  • При генетических вариантах ФСГС в начале проявлений болезни протеинурия часто носит субнефротический характер.
  • Развитие вторичной стероидрезистентности у детей в большинстве случаев может быть связано с трансформацией минимальных изменений в ФСГС
  • При ряде вторичных форм ФСГС отмечают клинические и лабораторные признаки заболевания, вызвавшего поражение почек

Алгоритм диагностики

Дифференциальную диагностику идиопатического ФСГС проводят с другими формами ГН и вторичным ФСГС, для чего необходима комплексная оценка клинико-лабораторных данных, морфологическое исследование ткани почки.

Методы исследования

Диагноз ФСГС основывается на данных морфологического исследования (НГ).

Биопсию почки проводят с дифференциально-диагностической целью и для оценки морфологических критериев прогноза.

У детей до 12 лет биопсия проводится, как правило, только при подтверждении стероидрезистентности.

Морфологические критерии ФСГС

Общие признаки

На светооптическом уровне - в начале заболевания изменения квалифицируются как минимальные, в последующем выявляются зоны склероза и гиалиноза в некоторых сегментах отдельных клубочков (не >60% клубочков в препарате), умеренная клеточная пролиферация, адгезия петель клубочков к капсуле с образованием синехий. Фокальные изменения начинаются либо превалируют на кортико-медуллярном уровне, затем вовлекаются клубочки поверхностных отделов коркового вещества. Выявляется разной степени интерстициальный фиброз.

При иммунофлуоресцентном исследовании - в склерозированных сегментах свечение IgM и С3, при вторичных формах ФСГС возможно выявление и других иммуноглобулинов; в неизмененных клубочках – свечение отсутствует.

При электронной микроскопии - гипертрофия и вакуолизация подоцитов, слияние ножковых отростков, пенистого вида материал в просвете капилляров, пенистые клетки в мезангии, виллезная трансформация подоцитов, отслойка подоцитов, оголение участков БМК, синехии с капсулой, жировая и белковая дистрофия эпителия канальцев

Морфологические варианты ФСГС

В зависимости от локализации зон повреждения в клубочках выделяют гистологические варианты болезни, различающиеся по клиническим проявлениям, частоте и скорости прогрессирования в ХПН:

Верхушечный вариант (tip-lesion)

Составляет 17 % всех форм ФСГС.

Чаще встречается у представителей белой расы, реже у афроамериканцев (15%).

Характеризуется пролапсом склерозированной дольки в начальный отдел проксимального канальца. Повреждение тубулоинтерстициальной зоны и сосудов, по сравнению с другими вариантами ФСГС, менее выражено.

Клинические проявления: у 80% - выраженная ПУ с тяжелым НС, реже, чем при других вариантах ФСГС, развивается АГ и ПН, лучший ответ на стероидную терапию, полные ремиссии НС развиваются у 50% больных. Прогноз вполне благоприятный - 5-летняя почечная выживаемость -76%.

Перихилярный вариант

Составляет 26 % всех форм ФСГС.
Чаще встречается у представителей белой расы.

Характеризуется расположением склероза и гиалиноза в области ворот клубочка, часто выявляется гломеруломегалия. Рассматривается как вторичная форма ФСГС и развивается при заболеваниях, сопровождающихся уменьшением массы действующих нефронов, внутриклубочковой гипертензией, при ожирении.

Клинические проявления: НС встречается реже – в 55% случаев, у 80% больных выявляется АГ. Редко достигаются полные (10%) и частичные (10%) ремиссии, тем не менее, прогноз вполне благоприятный: почечная выживаемость составляет к 3 годам 75%.

Коллапсирующий вариант (коллапсирующая гломерулопатия)

Составляет 11 % всех форм ФСГС. Встречается преимущественно (91%) у представителей черной расы.

Характеризуется пролиферацией подоцитов с образованием клеточных полулуний, коллапсом капиллярных петель всего клубочка, с образованием свободного подкапсульного пространства, быстрым развитием склероза.

Характерны выраженные тубулоинтерстциальные изменения.

Развивается вследствие дедифференцировки подоцитов с потерей ими маркеров зрелых подоцитов, экспрессии маркеров пролиферации и эпитопов макрофагов.

Подобные изменения наблюдаются при ВИЧ-ассоциированной нефропатии, гломерулопатии, вызванной памидронатом, нефропатии у героиновых наркоманов.

Клинические проявления: высокая ПУ, тяжелый НС, ПН уже в начале болезни и быстро (в среднем через 15 месяцев) прогрессирует до ТХПН. Ответ на кортикостероиды наблюдается у 25% больных.

Прогноз неблагоприятный: по сравнению с другими вариантами ФСГС, почечная выживаемость наихудшая – 33% к 3 годам.

Клеточный вариант

Является самым редким (3%) и наименее изученным вариантом ФСГС.

Имеет много общего с коллапсирующей нефропатией.

Характеризуется расширением мезангия, пролиферацией подоцитов, а также пролиферацией эндотелия со стазом лейкоцитов в просвете капилляра, коллапсом капиллярных петель. Может быть поврежден любой сегмент (перихилярный или периферический). Наблюдается накопление лейкоцитов и пенистых клеток.

Редкость клеточного варианта, возможно, связана с отсутствием варианта как такового, потому что вышеуказанные изменения могут встречаться при других вариантах ФСГС, например, при верхушечном варианте.

По ответу на лечение, скорости развития ТХПН занимает промежуточное положение между tip-lesion и коллапсирующей нефропатией.

Неспецифический вариант (иногда называемый классический)

Морфологические изменения клубочка трудно отнести к какому-либо другому варианту, поэтому он встречается чаще всего (42%).

Тубулоинтерстициальные повреждения, как правило, не выражены.

Клинические проявления занимают промежуточную позицию между другими вариантами ФСГС: НС развивается у 67% больных, АГ – у 80% , полные ремиссии достигаются у 13% больных.

Прогноз вполне благоприятный: 3-летняя почечная выживаемость – 65%.

Сегментарные склеротические изменения в клубочках также могут выявляться при пролиферативных формах ГН и других гломерулопатиях.

Клиническая диагностика идиопатического ФСГС должна базироваться на исключении вторичных причин заболевания

(HГ) ФСГС представляет собой целую группупатологических состояний, объединенных не конкретным этиологическим фактором, а характером гистологических изменений.

Сегментарные склеротические изменения в клубочках могут быть вызваны различными факторами и встречаться при различных состояниях, в том числе, при уже имеющейся патологии почек (полулунном ГН, IgA-нефропатии, синдроме Альпорта, болезни Фабри и др.), что отражает конечную точку в гистопатологической эволюции совершенно различных биологических процессов. Поэтому очень важно исключить вторичность ФСГС.

Не использовать генетическое обследование в рутинной практике (НГ)

Нет убедительной доказательной базы для целесообразности проведения генетического тестирования взрослых с ФСГС, даже в случаях стероидрезистентности.

При отсутствии семейного анамнеза ФСГС мутации в генах нефрина (NPHS1), подоцина (NPHS2), ACTN4, CD2AP и TRPC-6 обнаружены только у 0-3% взрослых больных с ФСГС.

Очевидно, что у детей она значительно выше. Вариабельность этих мутаций в отношении их клинического фенотипа и противопоказаний к иммуносупрессивной терапии остается пока невыясненной.

У детей молекулярно-генетическое исследование показано при раннем дебюте НС и наличии сибсов с аналогичными проявлениями.