Эректильная дисфункция

Сокращения
МКБ-10
F52.2Недостаточность генитальной реакцииN48.4Импотенция органического происхождения

1. 2019 Клинические рекомендации "Эректильная дисфункция" (Российское общество урологов).

Алгоритм лечения

Организация медицинской помощи

Критерием эффективности консервативной терапии ЭД является увеличение баллов при повторном анкетировании по опросникам МИЭФ (IIEF) или МИЭФ-5 (SHIM).

Показания для плановой госпитализации:

  • фаллопротезирование

Показания для экстренной госпитализации:

  • не предусмотрена

Показания к выписке пациента из стационара:

  • отсутствие осложнений после фаллопротезирования

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное (медикаментозное) лечение

  • Рекомендуется всем пациентам с ЭД назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) в качестве препаратов первой линии терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

В настоящее время в России доступны четыре препарата этой группы, выпускаемые в таблетированном виде в разных дозировках:

  • силденафил (следует учитывать, что по показанию лечения ЭД применяется только препарат в дозировке 25, 50 и 100 мг с кодом АТХ G04BE03; силденафил с дозировкой 20 мг, с кодом АТХ C02KX используют исключительно при лечении легочной артериальной гипертензии);
  • тадалафил;
  • варденафил;
  • уденафил.

Их отличительная особенность — эффективность при всех формах ЭД и хорошая переносимость. Ингибиторы ФДЭ-5 используются эпизодически (по требованию) за определённое время перед половым актом, причём для наступления эффекта от препарата необходима сексуальная стимуляция. Дозы подбирают индивидуально. Ингибирование ФДЭ-5 увеличивает кровоток, что приводит к релаксации гладких мышц, вазодилатации и эрекции. Профиль побочных эффектов варденафила, силденафила и тадалафила схож с плацебо.

Эффект силденафила может наблюдаться в течение 12 ч. После 24 недель его применения улучшения наблюдались у 56, 77 и 84% мужчин, принимавших 25, 50 и 100 мг силденафила соответственно, в сравнении с 25% улучшений у пациентов, принимавших плацебо. У пациентов с сахарным диабетом при использовании силденафила отмечалось 66,6% улучшения эрекции и 63% успешных соитий в сравнении с 28,6 и 33% у мужчин, принимавших плацебо, соответственно.

Варденафил помимо обычных таблетированных форм дозировкой 5, 10 и 20 мг выпускается также в варианте орально диспергированной таблетки, которая растворяется в ротовой полости без воды.

Принципиальное отличие тадалафила — его длительное действие: 36 ч. В премаркетинговых исследованиях после 12 недель применения тадалафила улучшение эрекции наблюдалось у 67 и 81% мужчин, принимавших 10 и 20 мг соответственно, в сравнении с 35% мужчин, принимавших плацебо.

После 12 недель применения варденафила улучшение эрекций отметили в 66, 76 и 80% случаев при применении 5, 10 и 20 мг соответственно против 31% мужчин, принимавших плацебо. При приёме варденафила в сочетании с сахарным диабетом 78% пациентов подтвердили положительное изменение эректильной функции, против 13% пациентов, получавших плацебо. Исследования показали, что ежедневное применение тадалафила приводит к большему улучшению сексуальной функции, чем приём данного препарата по необходимости. В связи с этим данный препарат стали также выпускать в таблетированной форме с дозировкой 5 мг, предназначенной для ежедневного применения. Было выявлено, что длительное применение тадалафила улучшает эндотелиальные функции, данный эффект сохраняется после прекращения применения препарата.

Ни один из ингибиторов ФДЭ-5 не влияет отрицательно на продолжительность нагрузки или время до наступления ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией. Ингибиторы ФДЭ-5 могут даже улучшать результаты данных тестов.

При сочетании ингибиторов ФДЭ-5 с антигипертензивными средствами наблюдается склонность к гипотензии.

Применение альфа1-адреноблокаторов в сочетании с ингибиторами ФДЭ-5 может приводить к ортостатической гипотензии. С целью профилактики значимого снижения артериального давления ингибиторы ФДЭ-5 целесообразно назначать с тамсулозином.

Сравнение фармакокинетики, клинической эффективности и нежелательных явлений ингибиторов ФДЭ-5 представлены в таблицах 3, 4, 5.

Таблица 3. Основные параметры фармакокинетики ингибиторов ФДЭ-5

Ингибитор ФДЭ-5 Время достижения максимальной концентрации (часы) Период полувыведения (часы) Максимальная концентрация (нг/мл) Линия под кривой (нг в час/мл)
Силденафил 100 мг 0,95 3,98 514 1670
Тадалафил 20 мг 2 17,5 378 8066
Варденафил 20 мг 0,66 3,9 20,9 74,5
Уденафил 100 мг 0,76 9,88 1136,6 7898

Таблица 4. Клиническая эффективность ингибиторов ФДЭ-5

Показатель Силденафил 100 Тадалафил 20 Варденафил 20 Уденафил 100
Начало действия, мин. 25 30 25 30
Продолжительность 5 36 5 24
Частота успешного 66 (50-100 мг) 75 (20 мг) 65 (20 мг) 70
Диапазон доз, мг 25-100 20 5-20 50-100

Таблица 5. Нежелательные эффекты ингибиторов ФДЭ-5

Нежелательные явления, % Силденафил 100 мг Тадалафил 20 мг Варденафил 20 мг Уденафил 100 мг
Головная боль  > 10  > 10  > 10 1-10
Приливы  > 10  > 1  > 10  > 10
Диспепсия  > 1  > 10  > 1 1-10
Головокружение  > 1  > 1  > 1 0,1-1,0%
Заложенность носа  > 1  > 1  > 1 1-10%
Миалгия    > 1   -
Нарушения зрения  > 1    > 0,1 0,1-1,0%

Ингибиторы ФДЭ-5 нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, органические нитраты можно использовать не ранее чем через 24 ч после приёма короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее чем через 48 ч после приёма тадалафила. При использовании ингибиторов ФДЭ-5 следует учитывать потенциальный риск осложнений, связанных с сексуальной активностью, в течение 90 дней после перенесённого инфаркта миокарда; при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта; при развившейся в течение последних 6 мес сердечной недостаточности II функционального класса и выше по NYHA, неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД ниже 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии, а также в течение 6 мес после инсульта. Сочетание ингибиторов ФДЭ-5 с другими лекарственными средствами возможно.

  • Рекомендуется всем пациентам назначение ингибиторов ФДЭ-5 строго в соответствии с инструкцией, а также информирование пациентов о необходимости применения указанной группы препаратов строго по назначению врача.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется в качестве препаратов второй линии терапии ЭД назначение интракавернозных инъекций синтетического аналога простагландина Е1 (алпростадил).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

При отсутствии эффекта от пероральных препаратов могут быть применены интракавернозные инъекции вазоактивных лекарственных средств. Результативность данной терапии составляет около 85%. Для интракавернозного введения используют простагландин Е1 (алпростадил). Первоначальная (тестирующая) доза для простагландина Е1 составляет 10 мкг (вводится в одно из кавернозных тел после растворения в 1 мл физиологического раствора. Эрекция наступает через 5-15 мин после введения препарата, её продолжительность зависит от дозы, составляя в среднем около 90 мин. После подбора необходимого количества препарата и соответствующего обучения пациента переводят на выполнение аутоинъекций, частота не более 3 раз в неделю. В генеральной группе пациентов с ЭД эффективность простагландина 70%, а в субгруппах до 94%. Осложнения: боль в половом члене у 50% пациентов после 11% инъекций, сверхпролонгированная эрекция 5%, приапизм 1% и фиброз 2%. Боль облегчается при использовании раствора бикарбоната и анестезии.

Данная терапия противопоказана пациентам:

  • при повышенной чувствительностью к используемому препарату;
  • с риском развития приапизма;
  • с грубыми анатомическими дефектами полового члена.

К побочным эффектам относят:

  • пролонгированную эрекцию;
  • приапизм;
  • боль в половом члене;
  • развитие фиброза кавернозной ткани.

Пациента нужно предупредить, что в случае сохранения эрекции более 4 ч ему необходимо обратиться к врачу.

Немедикаментозная терапия

  • Рекомендуются перед началом медикаментозного лечения ЭД мероприятия по минимизации факторов риска заболевания и по нормализации образа жизни пациентов для улучшения эректильной функции и/или увеличения эффективности лечебных мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Корригирующие мероприятия и терапия, направленные на нормализацию артериального давления, уровня холестерина, глюкозы и общего тестостерона в крови, отмена и замена (в сотрудничестве со смежными специалистами) лекарственных препаратов, негативно влияющих на эрекцию, нормализация питания, массы тела и регулярная физическая активность может привести к улучшению эректильной функции даже без специфического ее лечения или увеличить эффективность лечебных мероприятий при ЭД.

  • Рекомендуется при выявлении у пациентов излечимой причины ЭД первоначально провести её лечение.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

На полное излечение от ЭД можно рассчитывать в случаях психогенной ЭД (рациональная психотерапия), посттравматической артериогенной ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел), при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия). В случаях, когда комплексное обследование не выявило причины ЭД, терапия может носить симптоматический характер.

  • Рекомендуется при лечении пациентов с ЭД руководствоваться принципом ступенчатого подхода проведения лечебных мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Ступенчатый подход в лечении ЭД предполагает последовательное применение лечебных методов с увеличением их агрессивности от медикаментозной терапии ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (альтернативной которым могут быть вакуумные эректоры и ударно-волновая терапия полового члена), до интракавернозных инъекций и фаллопротезирования. Смена ступени лечения производится при ее неэффективности или неприемлемости для пациента.

Консервативное немедикаментозное лечение

  • Рекомендуется использовать вакуумные эректоры в качестве альтернативной терапии первой линии у хорошо информированных об особенностях данного лечения пожилых пациентов с низкой сексуальной активностью и сопутствующими заболеваниями, требующими немедикаментозного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Сущность метода заключается в том, что половой член помещают в специальную колбу, где создают отрицательное давление с помощью вакуумного насоса. Это приводит к увеличению притока крови к пещеристым телам, что обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание полового члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток. Достигаемая эрекция нефизиологична. Показания к применению вакуумных устройств — невозможность лекарственной терапии или её неэффективность, а также предпочтение пациента. К данному виду терапии более склонны пожилые мужчины, которым свойственна низкая сексуальная активность. Эффективность метода и удовлетворённость им составляют от 27 до 94%. Примерно 30% пациентов отказываются от применения вакуумных устройств, в связи с возникновением боли, подкожных кровоизлияний, с затруднённой эякуляцией и снижением чувствительности головки полового члена.

  • Рекомендуется применять низкоэнергетическую ударно-волновую терапию у пациентов в качестве альтернативной первой линии лечения у пациентов с легкой степенью ЭД или при отсутствии эффекта от ингибиторов ФДЭ-5.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Низкоэнергетическая ударно-волновая терапия ЭД основана на воздействии на пещеристую ткань полового члена слабых акустических волн. Предполагается, что, проходя через биологические ткани разной плотности, акустические волны вызывают сдвиговое напряжение, которое увеличивает уровень сложных химических комплексов и окиси азота, стимулирующих процесс неоваскуляризации в кавернозных телах.

Оперативное лечение

  • Рекомендуется в качестве третей линии лечения пациентов с ЭД применять фаллопротезирование.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

При неэффективности консервативной терапии ЭД, проявляющейся отсутствием положительной клинической динамики и прироста баллов при повторном анкетировании по опросникам МИЭФ (IIEF) или МИЭФ-5 (SHIM), а также в случае желания пациента, оптимальным лечением является осуществление фаллопротезирования. Существует два типа пенильных имплантатов: гибкие (полужесткие) и наполняемые (двух- или трехкомпонентные гидравлические системы). Большинство пациентов предпочитают трехкомпонентные протезы в силу достижения более натуральной эрекции. Удовлетворенность половой жизнью после их имплантации отмечают свыше 90% оперированных и их партнерш.

Двухкомпонентные наполняемые протезы чаще применяют хирурги, обладающие сравнительно меньшим опытом обсуждаемых операций, ввиду отсутствия необходимости чреватой осложнениями имплантации резервуара (как при внедрении трехкомпоненных имплантатов).

Полужесткий фаллопротез создает постоянную осевую ригидность полового члена.

Фаллопротезирование осуществляют через 3 оперативных доступа: мошоночный, подлобковый и завенечный. Мошоночный доступ обеспечивает хорошую визуализацию, позволяет при необходимости подойти к проксимальной части ножек полового члена, избегая повреждения дорсальных нервов, с возможностью установки помпы под контролем зрения. При сопутствующем тяжелом недержании мочи через этот же доступ можно одномоментно установить искусственный сфинктер мочевого пузыря. При этом доступе резервуар устанавливается в позадилонное пространство без визуального контроля, что может быть чреватым повреждениями мочевого пузыря и подвздошных сосудов у больных, у которых в анамнезе были объемные операции на органах малого таза (радикальная простатэктомия или цистэктомия). В таких ситуациях безопаснее прибегать к эктопической подмышечной установке резервуара над поперечной фасцией живота через основной кожный разрез.

Подлобковый доступ дает преимущество установки резервуара под контролем зрения, однако имплантация помпы может быть затруднительной и сопровождается повышенным риском повреждения дорсальных нервов полового члена.

Завенечный доступ предпочтителен в ситуациях, когда ЭД сочетается с выраженной деформацией полового члена (при болезни Пейрони) для осуществления одномоментной корпоропластики или при желании пациента увеличить длину органа при фаллопротезировании (раскладывающая техника).

Наиболее тяжелым осложнением имплантации пенильных имплантатов является перипротезная инфекция. Ее частота существенно ниже у частооперирующих хирургов. В настоящее время все чаще используют фаллопротезы с антибактериальным покрытием, которые позволяют снизить вероятность данного осложнения с 5% до 2%.

Ресурс функционирования современных пенильных имплантатов превышает 15 лет. При их механической поломке проводится реимплантация нового фаллопротеза.

Лекарственные препараты

Препараты для лечения нарушений эрекции, ингибиторы фдэ-5

Прочие сердечные препараты

Альфа-адреноблокаторы простые