Эндокринная офтальмопатия

Сокращения
МКБ-10
H06.2*Экзофтальм при нарушении функции щитовидной железы (e05.-+)E05.0Тиреотоксикоз с диффузным зобомE06.3Аутоиммунный тиреоидит

1. 2014 Клинические рекомендации "Эндокринная офтальмопатия" (Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

На ранней стадии ЭОП первые жалобы, на которые больные обращают внимание, характерны для «синдрома сухого глаза» (чувство «засоренности», «сухости», непостоянной гиперемии конъюнктивы и другие) или других заболеваний переднего отрезка глаза (слезотечение, светобоязнь и другие). Другими «ранними» жалобами больных могут быть непостоянная диплопия (в основном, утром, после сна), отеки век (в основном в утренние часы).

  • Рекомендуется, при наличии вышеперечисленных жалоб, врачу общей практики больного направить на консультацию к узким специалистам (офтальмологу и эндокринологу).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю веса. Нередко больные отмечают увеличение ЩЖ, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто больные предъявляют жалобы на мышечную слабость. Серьезную опасность для лиц пожилого возраста представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий – грозное осложнение тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий развивается не только у лиц с манифестным, но и у лиц с субклиническим тиреотоксикозом, особенно имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. В начале появления фибрилляция предсердий обычно носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в постоянную форму. У больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен риск тромбоэмболических осложнений. При длительно существующем тиреотоксикозе у больных может развиться дилятационная кардиомиопатия, которая обуславливает снижение функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной недостаточности.

Выделяют 3 степени тяжести тиреотоксикоза (таблица 1).

Таблица 1. Степени тяжести тиреотоксикоза

Степень тяжести

Критерии

Субклинический тиреотоксикоз

Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных показателях свТ4 и свТ3

Манифестный тиреотоксикоз

Имеется развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги - сниженный уровень ТТГ при высоком уровне свТ4 и/или свТ3

Осложненный тиреотоксикоз

Имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, надпочечниковая недостаточность, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и другие

Диагноз диффузного токсического зоба можно предположить при наличии у больного тремора, повышенной возбудимости, потливости, пациент отмечает нарастающую слабость, потерю массы тела.

Методы исследования

  • Рекомендуется одновременно с диагностикой ЭОП провести диагностику функции щитовидной железы, поскольку у пациентов как с гипер-, так и с гипотиреозом, чаще развивается тяжелая ЭОП, чем у пациентов с эутиреозом.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии:

ЭОП может возникать как до появления функциональных нарушений щитовидной железы (26,3%), так и на фоне манифестации тиреотоксикоза (18,4%), или вовремя пребывания пациента в эутиреозе после медикаментозной коррекции. В связи с чем, в половине случаев первое обращение пациента может происходить как к врачу-офтальмологу, так и врачу-эндокринологу или врачу общей практики или другой специальности (терапевт, невролог и тому прочее).

Физикальное обследование

  • Рекомендуется при внешнем осмотре обращать внимание на: пристальный (изумленный) взгляд пациента, светобоязнь, слезотечение, инъекцированность конъюнктивы, отек век, тремор закрытых век. Степень отека век варьи­рует в течение суток, максимальный – утром, в течение дня отек век уменьшается. Ранние симптомы ЭОП неспецифичны, что может затруднить диагностику ЭОП.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется оценить состояние век, положение глаз и объем их движений.  

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется отличать истинный отек век от псевдоотека (грыжа ретробульбарной клетчатки), который обусловлен пролапсом орбитального жира кпереди.  

Уровень убедительности рекомендаций c (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется отличать истинную ретракцию верхнего века от псевдоретракции. При движении глаз книзу, при истинной ретракции верхнего века, обнажается склеральная полоска (симптом Грефе).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется отмечать спонтанную боль в орбите или боль при движении глаз.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется помнить, что на ранних стадиях заболевания явного увеличения выстояния глаз (экзофтальм) может и не быть. Экзофтальм может быть как асимметричным, так и односторонним, но у большинства - двусторонний. Истинный экзофтальм следует отличать от псевдоэкзофтальма (ложного экзофтальма), наблюдаемого у лиц с высокой степенью миопии, асимметрией лицевого скелета и др. состояниях. Истинная и псевдоретракция могут имитировать экзоф­тальм.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется отметить усиленный блеск глаз (симптом Крауса), пигментацию век различной степени выраженности (симптом Еллинека).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Лабораторная диагностика

  • При подозрении на функциональные нарушения ЩЖ пациента рекомендовано направить на исследование базального уровня ТТГ. Направить на исследование ТТГ может врач любой специальности. При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент направляется на консультацию к эндокринологу с дальнейшей консультацией офтальмолога.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии:

Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: своб. Т4 и своб. Т3. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (  препаратов).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)

  • Рекомендовано исследование иммунологических маркеров. Антитела к рТТГ выявляются у 99–100% больных ДТЗ. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)

  • Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется. Рекомендовано определение концентрации ТТГ и своб. Т4, что позволяет выявить клинический или субклинический гипотиреоз, или эутиреоидное состояние.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии:

  • концентрация ТТГ повышена, содержание свТ4 в пределах нормальных значений (субклинический гипотиреоз);
  • концентрация ТТГ повышена, содержание свТ4 снижено (манифестный гипотиреоз);
  • концентрация ТТГ исвТ4 в пределах нормальных значений (эутиреоз).

Антитела к ТГ и ТПО выявляются у 80-90% больных АИТ. Определение антител кTПO играет доминирующую роль по сравнению с антителами к ТГ, как средство диагностики АИТ. Исследование динамики содержания циркулирующих антител к ЩЖ с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не проводят, так как это не имеет диагностического и прогностического значения. При УЗИ ЩЖ определяется диффузное снижение эхогенности ткани, неоднородность структуры, усиление васкуляризации.

Цель лечения:

  • компенсация функции ЩЖ (поддержание концентрации ТТГ в референсных значениях);
  • коррекция нарушений, связанных с увеличением объёма ЩЖ (если они есть).

Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты левотироксина натрия. Эутиреоз у  взрослых достигается назначением левотироксина натрия в дозе 1,6–1,8 мкг/кг в сутки. Начальную дозу препарата и время достижения полной заместительной дозы определяют индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой патологии. Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза – поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5–1,5 мЕ/л. Концентрация ТТГ меняется очень медленно, ее исследуют не ранее чем через 8 недель после изменения дозы левотироксина натрия. Левотироксин натрия следует принимать натощак за 30 мин до приёма пищи и как минимум с интервалом в 4 ч до и после приёма других препаратов или витаминов. При эутиреозе исследуется уровень ТТГ в динамике (1 раз в 6 месяцев).

Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется одновременно проводить инструментальную диагностику органа зрения и ЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Методы визуализации ЩЖ включают - УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфию щитовидной железы, рентгенологическое исследование, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томография (МРТ).

С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при ДТЗ равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено. Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используется для диагностики различных форм токсического зоба. Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция - Натрия пертехнетат [99mТс], реже Натрия йодид [123I]. Натрия пертехнетат [99mТс] имеет короткий период полураспада (6 часов), что значительно уменьшает дозу облучения. При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или струмэктомии, о наличии эктопированной ткани. Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба.

Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIa)

  • Рекомендуется в инструментальное обследование офтальмолога включать - визометрию, тонометрию, обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию, определение объема движений глаза, ширины глазной щели, репозиции глаза и другие), биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию, а также исследование уточненных полей зрения (компьютерная  периметрия), исследование цветового зрения по таблицам Рабкина и компьютерную томографию орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)

  • Рекомендуется при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии орбит в протокол обследования включить проведение ультразвукового В-сканирования.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения компьютерной периметрии (в пределах - не менее 600) и исследования цветовой и контрастной чувствительности органа зрения. Латентная стадия оптической нейропатии характеризуется высокой остротой зрения (0,9–1,0) и снижением цветовой (в первую очередь, на красный и зеленый цвет), контрастной чувствительности и наличием одиночных и/или сливных полей относительных и, даже, абсолютных скотом.

  • Рекомендуется при выявлении признаков оптической нейропатии (даже латентной стадии) дополнительно провести оптическую когерентную томографию ДЗН и макулярной области, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК) и импульсную допплерографию для оценки кровотока в сосудах глаза и орбиты.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарии:

Внедрение в широкую клиническую практику методов визуализации мягких тканей орбиты позволили дополнить и расширить картину поражения органа зрения. Среди них – компьютерная томография орбит.

  • Рекомендуется всем больным с подозрением на ЭОП проведение компьютерной томографии орбит в двух проекциях.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарии:

КТ орбит позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить вариант течения заболевания, выявить КТ-признаки, свидетельствующие о формировании синдрома вершины орбиты. Величина экзофтальма у больных ЭОП находится в сильной прямой корреляционной связи с величиной суммы размеров всех ЭОМ. Увеличение ЭОМ отмечают практически во всех случаях активной ЭОП или при длительном течении заболевания, но появление первых симптомов ЭОП может быть и неодновременное (метахронное), а период между поражением орбит может достигать трех лет. Вместе с тем, только увеличение размера ЭОМ не является признаком активной ЭОП.

  • Рекомендуется при проведении компьютерной томографии орбит проводить денситометрию мягкий тканей орбиты (каждой глазодвигательной мышцы и жировой клетчатки) для выявления признаков их отека, что позволяет определить варианта течения ЭОП.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарии:

Наиболее часто встречается смешанный вариант, который характеризуется изменение размеров и плотности ЭОМ и отеком РБК. Миогенный вариант, характеризуется увеличением размера прямых и косых мышц глаза и изменением их плотности. Редкий вариант ЭОП, который трудно поддается медикаментозному лечению, липогенный, при котором отмечено значительное увеличение объема РБК и рентгенологические признаки ее отека, при этом размер и плотность ЭОМ не изменены.

Иная диагностика

  • Рекомендуется после клинического обследования больного для каждой орбиты определить степень активности и тяжести течения ЭОП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Исходя из понимания цикличности воспалительного процесса, важно при ЭОП разделять понятия тяжести и активности. С точки зрения практикующего врача-офтальмолога для решения вопроса о сроках, методах лечения и тактики ведения больных важно определить степень активности и тяжести ЭОП. На основании анализа особенностей клинической картины офтальмолог оценивает активность и тяжесть ЭОП, что позволит в дальнейшем правильно подойти к выбору тактики лечения. Таким образом, классификации CAS и NOSPECS позволяют определить алгоритм лечения больного ЭОП.

Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты:

  1. спонтанная ретробульбарная боль;
  2. боль при взгляде верх или вниз;
  3. покраснение век;
  4. инъекция конъюнктивы;
  5. отек век;
  6. хемоз;
  7. покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца.

ЭОП считается неактивной при наличии 1–2 баллов, активной - при 3 и более баллах (CAS ≥ 3/7). Дополнительные признаки определяют при динамическом наблюдении офтальмологом неактивной ЭОП (повторный осмотр через 2-3 месяца), после повторного клинического обследования устанавливают степень активности ЭОП для определения дальнейшей тактики ведения больного:

  1. Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за последние 2-3 месяца.
  2. Уменьшение подвижности глаза более чем на 8º в любом направлении за последние 2-3 месяца.
  3.  Снижение зрения более чем на 1 десятую остроты зрения за последние 2-3 месяца.

После повторного осмотра офтальмолога ЭОП считается неактивной при наличии 1–3 баллов, активной - при 4 и более баллах (CAS ≥ 4/10).

  • Рекомендуется определять тяжесть ЭОП для каждой орбиты. Тактика леченияопределяется, исходя из тяжести орбиты с более выраженной клинической картиной.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется офтальмологу для принятия решения о возможности леченияоценить заключение врача-эндокринолога (срок давности не более 1 месяца), включающего результаты исследования гормонального статуса (ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ), ультразвукового исследования ЩЖ и рентгеновской остеоденситометрии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Рентгеновскую остеоденситометрию проводят всем больным старше 50 лет и/или тем, кто ранее получал длительно глюкокортикоиды (если во время денситометрии выявлена остеопения, то контроль проводят через один или два года; если диагностирован остеопороз — проверки необходимо выполнять как минимум раз в год).

  • Рекомендуется для выявления нераспознанного сахарного диабета провести лабораторное исследование гликированного гемоглобина (HbA1c) - интегрального показателя гликемии за последние три месяца.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - III)

  • Рекомендуется исключить нарушение функции печени.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии:

Примерно у 0,8% больных ЭОП, получавших лечение глюкокортикоидами, отмечено развитие острого поражения печени и летальной печеночной недостаточности.

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)