Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей

Сокращения
МКБ-10
I74.0Эмболия и тромбоз брюшной аорты

1. 2016 Клинические рекомендации "Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей" (Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Ассоциация флебологов России).

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение, применяемое у пациентов с острой ишемией в качестве самостоятельного метода лечения, малоэффективно. В настоящее время нет таких препаратов, эффективность которых в лечении острой ишемии доказана. Несмотря на это фармакотерапия является важной составляющей лечения острой ишемии — в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Как самостоятельный метод лечения лекарственная терапия проводится при наличии абсолютных или относительных противопоказаниях к операции при низкой степени ишемии.

Антиагреганты и антикоагулянты

  • Антиагрегантная терапия рекомендуется для снижения риска инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или смерти.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно-сосудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists Collaboration. В ходе метаанализа 287 исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе и ЗАНК. Среди пациентов с ЗАНК, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно-сосудистой смерти на 22%. Анализировалось также 42 исследования с участием 9716 пациентов с ЗАНК, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%. Похожие результаты наблюдались у пациентов с ПХ после ангиопластики и протезирования периферических артерий. В качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовалась ацетилсалициловая кислота.

  • Прием ацетилсалициловой кислоты в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии для снижения риска ИМ, инсульта или смерти.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Сравнивалась эффективность различных дозировок ацетилсалициловой кислоты. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг в день, 26% - 160-325 мг в день и 19% - 500-1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день. Высокие дозы ацетилсалициловой кислоты приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения.

  • Клопидогрель (75 мг в день) является эффективной альтернативой ацетилсалициловой кислоты и рекомендуется к использованию для снижения риска ИМ, инсульта или смерти.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

В единственном на сегодняшний день сравнительном исследовании в котором участвовали 6452 пациентов с ЗАНК установлена большая эффективность клопидогреля, чем ацетилсалициловой кислоты. Эффективность терапии клопидогрелем в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой оценивалась у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Тем не менее, на сегодняшний день не получено достоверных доказательств большей эффективности такой комбинированной терапии в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой у пациентов с ЗАНК.

Фармакотерапия острой ишемии

  • Для всех больных с ОИК рекомендована немедленная антикоагулянтная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Фармакотерапия критической ишемии

Простагландины

  • Парентеральное введение PGE1 или илопроста от 7 до 28 дней рекомендуется в качестве терапии уменьшения боли в покое и стимуляции заживления трофических язв у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК).

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Проведено 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности внутривенного применения PGE1 (алпростадил) и PGI2 (илопрост), вводимых в течение 7-28 дней. PGE1 вводился в различных дозах и по разным схемам, например, от 60 до 80 микрограмм в течение 2-4 часов в день, илопрост - в дозе 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 часов ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные инфузии как PGE1, так и PGI2 уменьшали интенсивность боли (оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков), размеры язв и/или частоту ампутаций. По данным мета-анализа 7 рандомизированных контролируемых исследований PGE1 (проанализированы данные 643 пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей - III-IV стадии) на фоне применения PGE1 отмечено достоверное улучшение: заживления язв и/или уменьшение боли по сравнению с плацебо (47,8% для PGE1 и 25,2% для плацебо, р=0,0294). Достоверная разница в пользу PGE1 наблюдается также для конечной точки «большая ампутация и смерть» после 6-ти месяцев наблюдения (22,6% для PGEj по сравнению с 36,6% для плацебо, р=0,015). Результат мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований PGI2, основанный на шести исследованиях, включавших суммарно 705 человек с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей III-IV стадии стадии по Фонтену, у которых невозможно проведение реваскуляризации, показал, что по сравнению с плацебо или стандартной терапией, лечение PGI2 статистически значимо ускоряет заживление язв и купирует боли в покое, при этом снижается частота высоких ампутаций (23% в группе исследуемого препарата по сравнению с 39%, р < 0,05) во время лечения и в течение 3-6 мес. Кроме того, пациенты в группе илопроста имели значительно большую вероятность выжить и сохранить обе нижние конечности в течение наблюдаемого периода (35% по сравнению с 55%, р < 0,05). В работе Altstaedt и соавт. было обнаружено, что больные сахарным диабетом лучше отвечали на терапию PGI2 (53,3% против 36,6% ответивших на лечение).

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

Реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с ЗАНК при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний к вмешательству. Частные вопросы показаний к реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации, которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических проявлений ишемии (ПХ или критическая ишемия нижних конечностей - КИНК). В первую очередь, это относится к такой категории, как локализация поражения.

  • Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) рекомендуется принимать после полной анатомической оценки пораженного участка артерии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Оценка сосудистого русла предполагаемой зоны реконструкции должна включать визуализацию зоны окклюзии, артериальный приток и путей оттока, как по данным ангиографии, так и по результатам неинвазивных методик.

  • Магнитно-резонансная ангиография рекомендуется к использованию для отбора больных с ЗАНК и ОИК на эндоваскулярное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Лечение острой ишемии конечности

Алгоритм действия последовательно складывается из решения основных задач: 1) установить диагноз ОИК; 2) установить характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости; 3) установить степень ишемического повреждения тканей конечности.

Тактика лечения ОИК суммирована и представлена в таблице 3.

Таблица 3. Тактика лечения острой ишемии конечности

Заболевание

Эмболия

Острый тромбоз

Эмболия?

Острый тромбоз?

1* степень

Экстренная или отсроченная до 24 часов операция

Обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография) Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция

2 степень

А*

Экстренная эмболэктомия

Срочное обследование (до 24 часов)

Реваскуляризирующая операция

Б

Экстренная реваскуляризирующая операция (диагностика - интраоперационно)

В

Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия (диагностика - интраоперационно)

3 степень

А

Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, некрэктомия

Отсроченная ампутация (диагностика - интраоперационно)

Б

Первичная ампутация

* Для ишемии 1 и 2 А степени тактика определена при стабильном течении ишемии. При прогрессировании ишемии - экстренная операция

Основная проблема лечения ОИК — доступность того или иного вида терапии в условиях, когда все решает время. Национальные регистры Европы и США показывают, что оперативное лечение используется в 3-4 раза чаще, чем тромболизис.

  • Пациентам с острой ишемией конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно провести экстренное или срочное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • Пациентам с острой ишемией и нежизнеспособной конечностью не рекомендуется выполнение операции по реваскуляризации.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В)

Эндоваскулярные процедуры по поводу острой ишемии конечности

  • Внутритромботический лизис рекомендуется в качестве эффективного метода лечения острой ишемии конечности продолжительность которой не превышает 14 дней.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

С высокой категорией доказательности (1А) принято считать, что метод демонстрирует наибольшую эффективность при его применении для лечения острой ишемии конечности I-IIA, продолжительность которой не превышает 14 дней, что было доказано в трех рандомизированных исследованиях. В то же время некоторые исследователи полагают, что тромболизис может быть эффективным и при более длительных сроках артериального тромбоза (до 2 месяцев) и стадиях ОАН 1А-3А. Тромболитическая терапия может быть методом выбора у больных с острой окклюзией артериальных шунтов и протезов, а также у больных с острым атеротромбозом на фоне выраженного атеросклероза и поражением дистального русла ввиду бесперспективности открытой операции. TASC II, 2007 утверждает, что регионарный катетерный тромболизис имеет ряд существенных преимуществ перед хирургической реваскуляризаций. По мнению Европейской Ассоциации кардиологов и Американского общества торакальных врачей, применение регионарного катетерного тромболизиса в сочетании с методиками механического разрушения тромба у больных с острой ишемией нижних конечностей является оправданным и доказательным (категории доказательности 1В и 2С, соответственно).

  • В случае отсутствия убедительных доказательств восстановления адекватного кровообращения рекомендуется выполнить интраоперационную ангиографию.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Такой подход необходим для выявления остаточной окклюзии или критических артериальных поражений, требующих дальнейшего лечения.

  • При подозрении на компартмент-синдром рекомендуется фасциотомия четырех мышечных отсеков.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

  • В лечении острой ишемии конечности, возникшей в результате периферической артериальной окклюзии, в качестве вспомогательного метода рекомендуется применение механических приспособлений для тромбэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств B)

Открытое хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводиться только в специализированных отделениях сосудистой хирургии, операции в большинстве случаев выполняется в экстренном порядке.

Оперативные доступы

Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторными ретроградными зондированиями фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют:

  • при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола;
  • при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например, аневризмы аорты или подвздошной артерии;
  • при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента.

Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктоми из любой артерии верхней конечности используется единый доступ — в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например, при резекции шейного ребра. В ряде случаев, при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе, приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко, и как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.

При эмболиях предпочтительна поперечная артериотомия над бифуркацией артерии. Показанием к продольной артериотомии является выраженное атеросклеротическое поражение сосуда, так как при этом может понадобиться реконструктивная операция.

Удаление эмбола и продолженного тромба

В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляется методом «выдаивания». Из тонкостей катетерной тромбэктомии необходимо подчеркнуть, важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать артериальную стенку и не допускать чересчур сильного сокращения или раздувания баллона. Перед извлечением баллон должен полностью сократиться. В исключительных случаях, например, при отсутствии баллон-катетеров малого диаметра, возможно ретроградное промывание артерий.

Эмболия на фоне атеросклероза

Окклюзионно-стенотические процессы и сопутствующий сахарный диабет бесспорно влияют на результаты эмболэктомии. У этих больных очень часто одной эмболэктомии недостаточно для восстановления кровотока, что диктует необходимость дополнять операцию реконструкцией. По данным И.И.Затевахина с соавт., в ангиохирургических стационарах города Москвы ежегодно у 9,8-12,2 % пациентов во время эмболэктомии возникает необходимость в артериальной реконструкции.

Интраоперационная оценка результата

Восстановление периферического пульса на артериях стопы и запястья являются критерием успешного восстановления кровотока. В ряде случаев, это может не происходить. В этих ситуациях следует ориентироваться на исходное состояние кровотока на контрлатеральной конечности (восстановление пульсации хотя бы на том же уровне), полноту заполнения подкожных вен на оперированной конечности, появление чувства «тепла» в стопе. Однако эта оценка носит довольно субъективный характер, и адекватность ее зависит во многом от опыта хирурга. В этих случаях целесообразно выполнение интраоперационной ангиографии. Определенную помощь в оценке восстановления кровотока в дистальном русле может оказать доплеровская локация кровотока, выполняемая на операционном столе или сразу после операции. Магистральный кровоток свидетельствуют о успехе оперативного вмешательства. В случае отрицательных результатов инструментальных методов диагностики показана прямая ревизия дистальных отделов вплоть до артерий стопы или запястья.

Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей

Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью одновременно с тромбэктомией выполнения тех или иных артериальных реконструкций. Требования к реконструктивным операциям у пациентов с острой артериальной непроходимостью основаны на принципе «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», так как отсутствует достаточное время для полного обследования и подготовки. Как правило, ситуация экстренная и верный выбор объема операции подчас спасает не только конечность, но и жизнь больного. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэтомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняются различные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного, объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции – аорто-бедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное шунтирование или подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции - бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, как показывает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию подколенной артерии результаты использования современных синтетических протезов сопоставимы с результатами использования аутовены. Важное значение в реконструктивной хирургии острой артериальной непроходимости имеют - временной фактор и уменьшение операционной травмы.

Операции прямого протезирования применяются редко и их выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на прямых, легко доступных участках.

Лечение тромбоза трансплантата

Основной операцией при данной патологии является тромэктомия из шунта с одномоментной коррекцией причины, вызвавшей тромбоз. Чаще всего это коррекция стенозированного анастомоза, редрессация бранши протеза, при избыточной длине или ангуляции и т.д. При поражении «путей оттока» (стенозе или окклюзии дистального русла) может быть использовано эндоваскулярное вмешательство, включающее реканализацию, катетерную аспирационную или механическую тромбэктомию (в том числе с катетерным тромболизисом), баллонную ангиопластику и стентирование. В зависимости от каждой конкретной ситуации возможно выполнение шунтирующей операции.

Лечение тромбированной аневризмы подколенной артерии

У пациентов с тромбозом аневризмы подколенной артерии должна быть первично проведена ангиография. Если дистальное берцовое русло контрастируется, то в этих случаях выполняется перевязка аневризмы с протезированием в берцовые артерии. Если по данным ангиографии нет проходимого дистального русла, то методом выбора считается региональный тромболизис, позволяющий нивелировать свежие тромботические массы из дистального русла и адекватно оценить перспективы артериальной реконструкции. Исследования последних лет, основанные, правда на небольшом материале показывают, что проходимые берцовые артерии обнаруживаются в более чем 90% случаев, и тогда успешная реваскуляризация становится возможной.

Ампутации конечности при острой ишемии конечности

Ампутации у больных с острой ишемией конечностей может осложниться кровотечением, поскольку выполняются на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Чаще выполняется проксимальная ампутация, что связано с необратимыми изменениями в тканях голени. Соотношение ампутаций при ОИК выше и ниже колена составляет 4:1, по сравнению с соотношением 1:1 при критической хронической ишемии. «Большие» ампутации выполняются 25% пациентов с ОИК, при этом 10-15% больных ампутации выполняются в результате неэффективности проводимого лечения, в 10% выполняются первичные ампутации.

  • У пациентов с обширной гангреной, язвенно-некротическим процессом и/или выраженным болевым синдромом в покое рекомендуется определить показания к большой ампутации конечности.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Абсолютным показанием к ампутации на уровне бедра или голени считают обширную гангрену стопы — это та относительно редкая ситуация, при которой неизбежность утраты конечности не вызывает сомнения. Значительно чаще основанием для ампутации конечности при хронической ишемии являются длительно незаживающие, обширные трофические язвы, некрозы пальцев или дистальных отделов стопы, интенсивные, изнурительные боли в покое; при этом показания к операции не выглядят столь очевидными. Необходимо присутствие ряда других дополнительных условий, сочетание которых с указанными выше клиническими признаками ишемии III-IV степени аргументирует необходимость усечения конечности.

  • Показания к большой ампутации рекомендуется объективно подтвердить результатами инструментальных методов исследования.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Выполнение большой ампутации необходимо обосновать с учетом возможности сохранения конечности, целесообразности сохранения конечности, оценки тяжести общего состояния больного и факторов риска.

  • Больным, у которых объективно подтверждена невозможность сохранения сегмента конечности (на любом уровне, проксимальнее голеностопного сустава) рекомендуется выполнить ампутацию голени.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

В случае возникновения обоснованных противопоказаниях к ней могут быть определены показания к ампутации на более высоком уровне.

Иное лечение

Нет.

Лекарственные препараты

Анальгетики-антипиретики без рецептурного отпуска

АДР (аденозин дифосфат рецептор) антагонист ингибиторов агрегации тромбоцитов

Ингибиторы усиления агрегации тромбоцитов

Прочие сердечные препараты