Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей

Сокращения
МКБ-10
I74.0Эмболия и тромбоз брюшной аорты

1. 2016 Клинические рекомендации "Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей" (Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Ассоциация флебологов России).

Симптомы и признаки

Клиническая картина

Клиническая картина ОИК зависит от фона, на котором развивается острая окклюзия магистральной артерии, причины острой ишемии (эмболии, тромбоз). Фон полностью определяется возрастом и терапевтическим статусом больных. В подавляющем большинстве случаев это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологенным заболеванием. У многих пациентов при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная декомпенсация сердечной деятельности вплоть до отека легких. Кроме этого, на тяжесть ишемии напрямую зависит от уровня окклюзии, состояния коллатерального русла, наличия сопутствующего артериального спазма и продолженного тромба.

В подавляющем большинстве случаев эмболий заболевание начинается остро, когда на фоне «полного благополучия» после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене. В других случаях расстройства кровообращения возникают постепенно, клинические проявления минимальны, течение регрессирующее, и заканчивается формированием хронической артериальной недостаточности.

Характерны следующие симптомы:

1. Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой ишемии. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Резкое - (чаще) или постепенное (реже) начало, интенсивность боли, прогрессирование или регресс болевого синдрома - эти узловые моменты отражают его вариабельность и часто позволяют дифференцировать генез острой ишемии.

2. Чувство онемения, похолодания, парастезии - патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости.

3. Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается «мраморный рисунок».

4. Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.

Необходимо отметить, что отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба. Тщательное пальпаторное определение пульсации артерий конечности позволяет достаточно точно определить проксимальный уровень острой артериальной окклюзии без каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования. Кроме этого, необходимо наряду с пальпацией проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что, в свою очередь, может принципиально изменить тактику обследования и лечения.

5. Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах.

6. Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от легкого снижения, до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу «чулка».

7. Нарушения активных движений в конечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах, вплоть до полной обездвиженности конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности.

8. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болезненность икроножных мышц (мышц предплечья), при высоких окклюзиях отмечается болезненность мышц бедра (плеча). Болезненность мышц - предтеча субфасциального отека.

9. Субфасциальный отек мышц голени - признак тяжелой ишемии. Характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава на ногах. Отек может охватывать все мышцы голени, т.е. быть тотальным, или же ограниченным передней или задней группами мышц.

10. Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях. Различают: а) дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности; б) тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходным с трупным окоченением.

Разнообразие клинических проявлений и степень их выраженности зависит от многих факторов и, прежде всего от состояния кровообращения в пораженной конечности. Чем тяжелее расстройства кровообращения, тем более выражены проявления ишемии.

Жалобы и анамнез

  • Пациентов с симптомами острой ишемии конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно обследовать в стационарных условиях.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей (таблица 2) рекомендуется опросить пациентов на предмет выявления у них симптомов ЗАНК и ОИК.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Ключевыми симптомами сосудистой артериальной патологии являются: 1) имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц); 2) имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении; 3) имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп; 4) есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя, лежа); 5) имеются ли боли в области живота, провоцируемые приемом пищи и отмечает ли пациент изменение веса тела (снижение) за последнее время; 6) есть (были) ли у пациента ближайшие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты; 7) есть ли у пациента указания на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами диастолического давления; 8) есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе.

Таблица 2. Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии

Возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из ФР атеросклероза (курения, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия)

Возраст 50-69 лет и наличие сахарного диабета или курения

Возраст 70 лет и старше

Ишемический характер болей в области ног

Патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей

Наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных, сонных или почечных артерий

Алгоритм диагностики

Алгоритмы ведения пациента

Анамнез и физикальный осмотр

Определение времени появления симптомов

Срочная оценка тяжести ишемии: отсутствие пульса, отсутствие чувствительности, нарушение моторных функций

Инструментальное обследование: УЗ ДС, КТ-ангиография, МР-ангиография, контрастная ангиография

Установлен тромбоз/эмболия магистральной артерии?

нет

да

Исключить или подтвердить эмболию или ПТФС

См. раздел «Лечение острой ишемии»

Поиск причины (ЭКГ или Холтеровское мониторирование, ЭХОКГ и/или абдоминальный УЗ, МРА или КТА), ДС вен нижних конечностей

Острая ишемия нижней конечности (I70.0)

Быстрое или внезапное уменьшение перфузии конечности, угрожающее жизнеспособности тканей

Подозрение на острую ишемию нижней конечности

Диагностика

Диагноз подтвержден

Продолжение диагностического поиска в рамках другого возможного заболевания

да

нет

Методы исследования

Физикальное обследование

  • У пациентов с риском ЗАНК и симптомами ОИК рекомендуется проверить пульсацию артерий нижних конечностей и состояние кожных покровов стопы.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Ключевые компоненты осмотра: 1) измерение АД на обеих руках с целью выявления ассиметрии, а также аускультация подключичных артерий с целью выявления шума; 2) пальпация пульса и аускультация сонных артерий с целью выявления шума; 3) аускультация области проекции аорты и отхождения почечных артерий и чревного ствола; 4) пальпация живота с целью оценки пульсации аорты и ее диаметра; 5) пальпация пульса в области плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы. Проведение Allen’s теста в случае, если необходимо дать оценку перфузии рук; 6) аускультация обоих бедренных артерий для выявления шумов; 7) оценка пульса должна быть выполнена с помощью следующих критериев: 0 — отсутствует; 1 — снижен; 2 — нормальный; 3 — пограничный; 8) для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки. При осмотре стоп обратить внимание на температуру и целостность кожных покровов стопы, наличие повреждений, изъязвлений; 9) дополнительные симптомы на которые следует обратить внимание: отсутствие (выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей.

Инструментальная диагностика

Пациенты с острой сосудистой патологией должны быть информированы, что точный анатомический диагноз будет установлен с помощью современных методов исследования. Подобные исследования обеспечивают информацией с целью определения плана лечения. При необходимости эти данные могут быть дополнены магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), аортоартериографией.

  • Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Для определения степени поражения артерий используют данные изображения сосуда (измерение степени стеноза по диаметру и по площади поперечного сечения) и критерии качественного и количественного анализа спектра допплеровского сдвига частот. В норме в артериях нижних конечностей отмечается однородный гипоэхогенный просвет в В-режиме и равномерное окрашивание потока в режиме ЦДК с наличием четких, ровных контуров стенок артерий. Качественная оценка формы СДСЧ позволяет выделить три компонента, характеризующих нормальный магистральный тип кровотока: острый систолический пик, обратный кровоток в период ранней диастолы и отклонение в период поздней диастолы. Учитывая, что одним из основных факторов, определяющих клиническую картину заболевания артерий нижних конечностей является степень развития коллатерального кровообращения, целесообразно дуплексное сканирование дополнять измерением лодыжечно-плечового индекса давления (ЛПИ). Основными параметрами, используемыми для диагностики степени стеноза артерий нижних конечностей, как наиболее информативными, являются: тип кровотока, пиковая систолическая скорость кровотока и наличие бляшки на серошкальном или цветовом изображении.

Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография)

  • КТ ангиография рекомендуется в качестве метода диагностики по установлению локализации поражения артерий при ЗАНК и ОИК.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

КТ ангиография используется для выявления локализации стенозов при ЗАНК и требует внутривенного введения контрастного вещества (КВ). Ангиографическое изображение моделируется из множества поперечных сканирований и представляется как при стандартной ангиографии. Изображение может быть ротировано в трех плоскостях. В настоящее время широко распространена мульти-детекторная КТ ангиография, которая обладает преимуществами перед рентгенконтрастной ангиографией; 3D снимки позволяют вращать их в разных плоскостях и оценивать полипроекционно. Визуализация тканей вокруг просвета артериального русла демонстрирует, что некоторые стенозы и окклюзии могут быть следствием аневризмы, сдавления артерии кистозной адвентициальной болезнью, которые невозможно выявить с помощью традиционной ангиографии.

  • КТ ангиография рекомендуется в качестве альтернативы МРА при противопоказаниях к последней.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Магнитно-резонансная ангиография

  • Магнитно-резонансная ангиография конечностей рекомендуется к использованию для выявления локализации и степени стенозов/тромбозов/эмболий артерий при ЗАНК и ОИК.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Как и при дуплексном сканировании МРА позволяет определить локализацию и степень стенозирования артерий при ЗАНК, а визуализация артерий схожа с таковой при стандартной ангиографии. Оценка точности МРА зависит от используемой технологии. Используемые в настоящее время технологии позволяют проводить двухмерную, 3D визуализацию, контрастное усиление гадолинием, субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом. Они могут применяться в комбинации, поскольку каждый имеет свои преимущества и недостатки.

  • Магнитно-резонансную ангиографию рекомендуется проводить с использованием контрастного усиления.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

В мета-анализе по сравнению МРА с ангиографией сообщалось, что чувствительность и специфичность МРА в выявлении стенозов более 50% была в обоих случаях от 90 до 100%, при этом наибольшая точность отмечалась при выполнении МРА с усилением гадолинием.

Контрастная ангиография (КА)

  • Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планирования реваскуляризациии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Контрастная ангиография является «золотым стандартом» визуализации артерий нижних конечностей. Она остается наиболее доступной и широко используемой методикой. Ангиограммы легко могут быть проанализированы и интерпретированы большинством специалистов, занимающихся данной патологией. Технический прогресс рентгеновского оборудования, включая применение цифровой субтракционной ангиографии, уменьшение диаметра ангиографических катетеров и селективная катетеризация привели к более качественной оценке сосудистого русла и сделали процедуру более безопасной. Цифровая субтракционная ангиография позволяет получать повышенную четкость при изображении сосудистого русла в сравнении без субтракции.

  • Цифровая субтракционная ангиография рекомендуетсяв качестве метода, обладающего лучшей способностью к визуализации по сравнению с традиционной контрастной ангиографией.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

  • Перед выполнением контрастной ангиографии рекомендуется провести полное неинвазивной исследование сосудистой системы.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Тщательный анамнез, осмотр и неинвазивная диагностика позволяют выбрать оптимальное место доступа (пункции), что в свою очередь позволяет улучшить визуализацию, минимизировать дозу КВ и катетерные манипуляции.

  • Рекомендуется селективное или суперселективное позиционирование катетера во время контрастной ангиографии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Такой подход позволяет усилить визуализацию, уменьшить дозу контраста, улучшить чувствительность и специфичность процедуры.

  • Во время диагностики рекомендуется использовать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий, артерий голени и стопы, подключичных, плечевых артерий и артерий предплечия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • Для выработки индивидуальной диагностической стратегии помимо ангиографии рекомендуется применять неинвазивные методы визуализации, включая МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В)

Иная диагностика

Нет.

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)