Двойная антиагрегантная терапия при ишемической болезни сердца

1. Guideline Update on Dual Antiplatelet Therapy in CAD Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419

https://academic.oup.com/eurheartj/article/doi/10.1093/eurheartj/ehx419/4095043/2017-ESC-focused-update-on-dual-antiplatelet

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Медикаментозная терапия

Как отмечается в рекомендациях в настоящее время эксперты выступают за индивидуальный подход к лечению, когда каждый назначаемый препарат и продолжительность его применения индивидуализируются в максимальной степени в зависимости от клинических особенностей ИБС и сопутствующей патологии.

Ключевые позиции рекомендаций

Преимущества и риски ДАТ

ДАТ снижает риск тромбоза стента. Однако через 1 год после ИМ или после эндоваскулярной реваскуляризации основной вклад ДАТ в снижение неблагоприятных событий обусловлен снижением частоты спонтанного ИМ, а не снижением риска тромбоза стентов. Риск кровотечения у пациентов, получающих  ДАТ, прямо пропорционально зависит от продолжительности ДАТ как в течение, так и через 1 год после начала лечения. Поскольку преимущества длительного применения ДАТ, особенно смертности, сильно зависят от предшествующего сердечно-сосудистого анамнеза (например, наличия в анамнезе ОКС, ИМ стабильной ИБС), то были разработаны модели прогнозирования для оценки риска кровотечения на фоне ДАТ, основанные на индивидуальной оценке риска ишемических событий/кровотечений. И именно эти модели рекомендуется применять для принятия решения и эти модели описаны в рекомендациях

Стратегия предотвращения кровотечения

Необходимо прилагать все усилия для снижения риска кровотечения на фоне применения ДАТ, включая выбор доступа при проведении эндоваскулярных вмешательств, модификацию факторов риска кровотечения(подлежащих модификации), применение низких доз аспирина, низких доз ингибитора P2Y12, если это необходимо, и рутинное применение ингибиторов протонной помпы.

Выбор ингибитора P2Y12

Клопидогрель считается препаратом выбора (ингибитором P2Y12 по умолчанию) для пациентов со стабильным течением ИБС, которым показано выполнение эндоваскулярной реваскуляризации, при наличии  показаний к сопутствующей пероральной антикоагулянтной терапии, а также пациентам с ОКС,  которым противопоказаны тикагрелор или прасугрел. Тикагрелор или прасугрел являются препаратами выбора для пациентов с ОКС, если только у них нет противопоказаний к их применению.

Время назначения ингибитора P2Y12

Время назначения ингибитора P2Y12 зависит от особенностей действия лекарственного средства (тикагрелор, клопидогрел, прасугреля) и особенностей течения болезни (то есть  хроническая форма ИБС, ОКС и тип ОКС).

Пациенты со стабильным течением ИБС, которым выполнена эндоваскулярная реваскуляризация

Независимо от типа имплантированного металлического стента, продолжительность ДАТ составляет 1-6 месяцев в зависимости от риска кровотечения. Более длительная продолжительность ДАТ может быть  рекомендована  пациентам, у которых риск ишемических событий  преобладает над риском кровотечения.

Тип металлического стента и продолжительность ДАТ

Необходимость в кратковременной ДАТ больше не должна оправдывать применение металлических стентов без лекарственного покрытия вместо металлических стентов с лекарственным покрытием нового поколения. Продолжительность ДАТ у каждого отдельного пациента должна определяться индивидуальным подходом, основанным на оценке соотношения рисков ишемических событий  и кровотечения, а не типом стента.

Пациенты со стабильным течением ИБС, которым выполнено КШ

Недостаточно данных, чтобы представить какие-либо определенные рекомендации по применению ДАТ в этой популяции пациентов.

Пациенты с ОКС

Независимо от конечной стратегии реваскуляризации (медикаментозная, эндоваскулярная или КШ), продолжительность ДАТ у этих пациентов по умолчанию составляет 12 месяцев. Следует рассмотреть возможность применения  ДАТ в течение шести месяцев  у пациентов с высоким уровнем риска кровотечений; в то же время у пациентов после ОКС с хорошей переносимостью ДАТ,  без риска кровотечения терапия может быть продолжена> 12-месяцев.

Пациенты, которым показаны  пероральные антикоагулянты

По сравнению с монотерапией пероральными антикоагулянтами, терапия пероральными антикоагулянтами в сочетании с ДАТ приводит к возрастанию частоты кровотечений в  два-три раза. Таким образом, эти пациенты должны рассматриваться как имеющие высокий риск кровотечения, а показания к пероральным антикоагулянтам должны быть вновь пересмотрены, если пациенту показана ДАТ, и лечение антикоагулянтами рекомендуется продолжать только в том случае, если имеются убедительные показания к такому лечению.

Продолжительность тройной терапии должна быть ограничена максимумом 6 месяцами или отменена после выписки из стационара, если  риск кровотечения превышает риск  ишемических событий с учетом особенностей ИБС. Использование тикагрелора или прасугреля в этой ситуации не рекомендуется

Пациенты, принимающие ДАТ после имплантации коронарного стента и имеющие показания к плановой несердечной операции

Перед плановой операцией решение о тактике ведения пациента следует принимать мультидисциплинарной группов экспертов. Следует рассматривать возможность проведения плановой операции, требующей прекращения приема ингибитора P2Y12, по крайней мере, через 1 месяц после имплантации стента, независимо от типа стента, если можно не прерывать прием аспирина в течение периоперационного периода. Если необходима отмена обоих пероральных  препаратов ДАТ в течение периоперационного периода, следует  рассмотреть возможность («bridging strategy») стратегии временного перехода  на кангрелор, тирофибан или эптифибатид, особенно, если операция должна быть выполнена в течение 1 месяца после имплантации стента.

Фактор гендерных различий и специальные популяции

Нет различий в тактике ведения пациентов мужского и женского пола, а также  пациентов с сахарным диабетом и без него. Пациенты с предшествующим тромбозом стента, особенно в отсутствии корректируемых причин, должны получать длительную ДАТ. Длительный режим ДАТ также может быть целесообразен при наличии у пациентов поражения левой коронарной артерии  или после  сложной эндоваскулярной реваскуляризации. Рекомендуется пересмотреть тип, дозу и продолжительность ДАТ у пациентов с осложнениями, обусловленными ДАТ. У пациентов с активным кровотечением, развившемся на фоне  ДАТ, особенно вскоре после эндоваскулярной реваскуляризации, решение об отмене обоих препаратов ДАТ, следует принимать только в том случае, если кровотечение опасно для жизни, а источник не найден или невозможно провести лечение. В таком редком случае пациент должен быть транспортирован в первичный центр эндоваскулярной реваскуляризации.

Лекарственные препараты

Салициловая кислота и ее производные

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин)