Долихоколон

Сокращения
МКБ-10
Q43.8Другие уточненные врожденные аномалии кишечника

1. 2013 Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных с долихоколон (Ассоциация колопроктологов России)

Цели лечения

Выбор тактики лечения долихоколон основывается на клинической форме болезни.

Бессимптомный долихоколон не требует консервативного или хирургического лечения, однако пациенты должны быть предупреждены о возможном развитии в дальнейшем медленно транзитных запоров и потенциальной угрозе осложнений. У таких пациентов необходима первичная профилактика запоров.

Медикаментозная терапия

Лечение долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке должно проводиться в соответствии с принципами лечения медленно-транзитных запоров.

Консервативное лечение долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке

При установлении диагноза долихоколон, сопровождающегося нарушением транзита по толстой кишке, должно быть назначено консервативное лечение. Принципы лечения не отличаются от таковых при медленно-транзитных запорах без удлинения толстой кишки и включают:

  • добавление в рацион питания пищевых волокон
  • соблюдение водно-питьевого режима
  • проведение лечебной физкультуры
  • физиотерапевтическое лечение (электростимуляция толстой кишки, иглорефлексотерапия)
  • медикаментозную терапию

Предпочтение отдается комплексному поэтапному лечению.

Рисунок 1. Алгоритм комплексного поэтапного консервативного лечения запоров

Медикаментозная терапия включает назначение средств, увеличивающих объем кишечного содержимого (препараты семян подорожника, мелкокристаллическая целлюлоза), осмотических слабительных препаратов (лактулоза, магния сульфат, полиэтиленгликоль), прокинетиков (цизаприд, тримебутин).

Назначение препаратов пищевых волокон не всегда приводит к улучшению. Более того, состояние пациентов с долихоколон на фоне высокошлаковой диеты может ухудшаться за счет усиления метеоризма и тяжести в животе. Таким больным рекомендуется назначать препараты полиэтиленгликоля.

При неэффективности осмотических слабительных оправдано назначение стимулирующих (контактных) слабительных. Основными представителями этой группы лекарств являются препараты, содержащие антрахиноны, преимущественно растительного происхождения (сена, алоэ, ревень), и соединения дифенилметана (бисакодил, натрия пикосульфат). Они обладают прокинетическим действием, повышают интестинальную секрецию и снижают абсорбцию. Следует отметить, что современные исследования не подтвердили ранее существовавшие опасения о потенциальном канцерогенном действии препаратов этой группы. Также опровергнута гипотеза о нейродегенеративных изменениях в результате длительного приема контактных слабительных средства. Таким образом, представляется оправданным длительное использование слабительных, в том числе и стимулирующих, если они позволяют пациентам с долихоколон добиваться удовлетворительного самочувствия и сохранять социальную и профессиональную активность.

При сопутствующем дисбактериозе назначают эубактериальные препараты.

При болевом синдроме показано добавление к терапии селективных спазмолитических препаратов (пинаверия бромид, мебеверин), ненаркотических анальгетиков.

При выраженном метеоризме назначают пеногасители (симетикон).

По согласованию с невропатологом могут быть назначены седативные, снотворные препараты, антидепрессанты.

Немедикаментозная терапия

Помимо медикаментозной терапии возможно использование различных физиотерапевтических методов – накожной и ректальной электростимуляции кишечника, иглорефлексотерапии, лазеротерапии.

В случае неэффективности консервативной терапии долихоколон, сопровождающегося нарушением транзита по толстой кишке, может быть рассмотрена возможность хирургического лечения.

Альтернативой хирургическому лечению рефрактерных к терапии запоров является сакральная нейромодуляция, роль которой изучена недостаточно. Метод подразумевает имплантацию подкожного программируемого стимулятора, обеспечивающего постоянное воздействие низкочастотного электрического тока на крестцовые нервы посредством электрода, проведенного, как правило, через 3-е крестцовое отверстие. Механизм действия сакральной нейромодуляции достоверно неизвестен, однако в ряде исследований отмечено учащение числа дефекаций и снижение потребности в слабительных средствах у больных с медленно-транзитными запорами на фоне применения данного метода лечения.

Хирургическое лечение долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке

Принципы хирургического лечения долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке соответствуют таковым при лечении медленно транзитных запоров.

Лечение должно быть максимально консервативным, поскольку хирургическое лечение запоров имеет неоднозначные функциональные результаты и сопровождается относительно высоким риском осложнений, свойственных для операций на толстой кишке. В частности, общая частота послеоперационных осложнений составляет, в среднем, 20% (2-71%), при этом летальность достигает 2,6% (0%-15%).

Показанием к хирургическому вмешательству является неэффективность консервативной терапии при выраженном нарушении качества жизни.

Хирургическое лечение долихоколон подразумевает резекцию толстой кишки в объеме субтотальной резекции или колэктомии с формированием илеоректального анастомоза.
Субтотальная резекция ободочной кишки характеризуется лучшими функциональными результатами, по сравнению с колэктомией, но вместе с тем более высокой частотой рецидивов запоров.

В качестве альтернативы резекции ободочной кишки может быть сформирована постоянная кишечная стома.

Лечение осложненного долихоколон

Пациентам с осложненным долихоколон должно быть предложено плановое хирургическое вмешательство, учитывая риск повторного развития угрожающего жизни осложнения.

При развитии осложнения долихоколон (заворот, инвагинация, узлообразование) лечение проводят в соответствии с принципами терапии странгуляционной кишечной непроходимости. Консервативное лечение включает введение спазмолитических средств, обезболивающих препаратов, внутривенные вливания, применение клизм.

При завороте кишки методом выбора является эндоскопическая деторсия.

В случае невозможности разрешения осложнения с помощью консервативных мероприятий, должна быть предпринята срочная операция.

При сохранении жизнеспособности участка кишки, вовлеченного в заворот, инвагинат или образование узла, объем операции может быть ограничен деторсией заворота (расправлением инвагината или узла). В случае стойкого нарушения кровоснабжения ободочной кишки, в том числе с развитием некроза, производят ее резекцию. Объем резекции и способ завершения операции определяют на основании протяженности поражения, тяжести состояния больного и степени выраженности кишечной непроходимости и сопутствующих заболеваний.

Выполнение фиксирующих операций (мезосигмопликация, сигмопексия, цекопексия) нецелесообразно, так как последние сопровождаются неудовлетворительными функциональными результатами и не исключают рецидива осложнения.

Пациенты, перенесшие срочные вмешательства по поводу осложненного долихоколон, должны подвергнуться полноценному комплексному обследованию, после чего может быть предложена плановая операция.

В случае отсутствия признаков нарушения транзита по толстой кишке у больных с осложненным долихоколон, возможно выполнение сегментарной резекции удлиненного отдела ободочной кишки.

При сочетании осложненного долихоколон с запорами должна быть предложена субтотальная резекция ободочной кишки или колэктомия.

Послеоперационное ведение

Ведение пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки по поводу долихоколон, в раннем послеоперационном периоде не имеет особенностей, не требуется специфического лечения или выполнения специальных диагностических процедур.

Все больные долихоколон после хирургического лечения подлежат диспансерному наблюдению. Периодичность осмотра оперированных больных – 1 раз в 6 месяцев в течение первого года с последующим ежегодным обследованием. Целью таких периодических врачебных осмотров является оценка эффективности проведенного хирургического лечения. Выявление пациентов с ухудшением результатов лечения определяет группу лиц для проведения противорецидивных мероприятий.

Изучение общего времени транзита является минимальным диагностическим алгоритмом, который необходим и достаточен для проведения диспансерного наблюдения за моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки. Если на этом этапе обследования выявляются какие-либо новые сведения об изменении функционального состояния толстой кишки, диагностическая программа должна быть расширена.

Чего нельзя делать

  • Проводить медикаментозное или хирургическое лечение бессимптомного долихоколон.
  • Ставить целью хирургического вмешательства коррекцию длины толстой кишки.
  • Начинать лечение долихоколон, сопровождающегося запорами, без полноценного обследования, исключающего другие возможные причины нарушения транзита по толстой кишке.
  • Необоснованно назначать слабительные средства.

Лекарственные препараты

Слабительные препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого

Слабительные препараты с осмотическим действием

Электролитные растворы

Синтетические холиноблокаторы-эфиры с третичной аминогруппой

Контактные слабительные препараты

Другие препараты, применяемые при нарушениях функции кишечника