Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Сокращения
МКБ-10
N40Гиперплазия предстательной железы

1. 2019 Клинические рекомендации "Доброкачественная гиперплазия предстательной железы" (Российское общество урологов).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритм выбора нехирургического метода лечения у больных ДГПЖ с СНМП

  • Альфа АБ - альфа-адреноблокатор
  • 5АРИ – ингибитор 5-альфа-редуктазы
  • иФДЭ5 – ингибитор фосфодиэстеразы 5-ого типа
  • АМП – антимускариновые препараты
  • Бета-3 агон – агонисты бета-3 адренорецепторов

Рисунок. Алгоритм выбора хирургического метода лечения у больных ДГПЖ с СНМП

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Aльфа-адреноблокаторы

α1-блокаторы блокируют действие эндогенно выделяемого норадреналина на α1А-адренорецепторы гладкомышечных клеток ПЖ, и, тем самым, снижают тонус гладкомышечной стромы предстательной железы и уменьшают выраженность ИВО.

  • Рекомендуется назначать альфа-адреноблокаторы как препараты «первой линии» у пациентов с умеренно выраженными с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Международные данные свидетельствуют об уменьшении балла IPSS на 30–40% и увеличении максимальной скорости потока мочи приблизительно на 20–25% при применении α1-блокаторов. Эти препараты могут уменьшать выраженность как симптомов фазы накопления, так и опорожнения, но эффективны больше у пациентов с небольшим объемом простаты.

Учитывая прогрессирующий характер данного заболевания, медикаментозную терапию СНМП следует проводить длительно (иногда в течение всей жизни пациента). В зависимости от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления, медикаментозная терапия может существенно различаться.

Эта группа препаратов представлена 5 медикаментами, эффективность которых при назначении в приведенных ниже дозах одинакова. Препараты различаются профилем безопасности — вероятностью развития побочных эффектов, наиболее частым из которых является снижение артериального давления. Эффективность их при назначении в адекватных (для титруемых препаратов – максимальных дозировках) – тождественна. В длительных исследованиях они не продемонстрировали способности предотвращать прогрессию ДГПЖ, не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания, не влияют на объем простаты и не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах.

  • Тамсулозин в дозе 0,4 мг/сут. Препараты на основе тамсулозина обладают благоприятным профилем безопасности и удобством приема (не требуют подбора дозы, принимаются 1 раз в сутки).
  • Алфузозин назначается в дозе 10 мг/сут и также обладает высоким уровнем безопасности.
  • Силодозин применяется в дозе 8 мг 1 раз в сутки. Препарат обладает большей избирательностью в отношении α1А -адренорецепторов предстательной железы по сравнению с α1В-адренорецепторами гладких мышц сосудов и селективностью к рецепторам α1А-подтипа по сравнению с подтипами α1В и α1D. При назначении препарата следует учитывать тот факт, что на фоне лечения силодозином более 20% пациентов отмечают расстройства эякуляции. Эффект является преходящим, исчезает вскоре после отмены препарата и очень редко бывает причиной отказа от лечения у пациентов с СНМП, резвившимися на фоне ДГПЖ.
  • Теразозин — α-адреноблокатор, на фоне которого может регистрироваться некоторое снижение артериального давления. Дозу препарата повышают постепенно с 1 до 10 мг/сут и принимают преимущественно перед сном.
  • Доксазозин также относится к препаратам, нуждающимся в титровании дозы. Препарат назначают, начиная с 1 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до 8 мг/сут. При его назначении также следует контролировать уровень артериального давления.

Ингибиторы 5α-редуктазы

Препараты этой группы блокируют фермент, способствующий переход тестостерона в предстательной железе в активную гормональную форму – дигидротестостерон, обладая, таким образом, периферическим антиандрогенным воздействием на ткань предстательной железы.

  • Рекомендуется назначать ингибиторы 5α-редуктазы пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП и увеличенным объемом простаты ( > 40 см³) или повышенным значением ПСА ( > 1,4–1,6 нг/мл).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

При нормальной переносимости необходимо принимать эти препараты длительно или пожизненно, поскольку эффект от их применения начинает проявляться не ранее, чем через 6-12 мес после начала лечения. Применение коротких курсов ингибиторов 5α-редуктазы не оправдано. Ингибиторы 5α-редуктазы — единственная группа препаратов, уменьшающая объем предстательной железы в среднем на 25–30%, предотвращающая дальнейший ее рост и развитие ДГПЖ. При этом происходит уменьшение балла IPSS на 15–30%. При постоянном длительном приеме ингибиторы 5α-редуктазы снижают риск оперативного вмешательства и острой задержки мочеиспускания.

Наиболее часто встречающийся побочный эффект препаратов этой группы — ухудшение сексуальной функции. В недавних исследованиях было показано, что выраженность этого эффекта уменьшается после года непрерывного приема препаратов. Важно помнить, что ингибиторы 5α-редуктазы снижают концентрацию ПСА сыворотки крови в 2 раза, что имеет большое значение для диагностики рака простаты. На фоне терапии препаратами этой фармакологической группы следует для получения истинного значения ПСА увеличивать лабораторные показатели в 2 раза.

Антагонисты мускариновых рецепторов

  • Рекомендуется назначать антагонисты мускариновых рецепторов пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей с сопутствующим ГАПМ, проявляющим себя преобладанием симптомов накопления.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

Детрузор иннервируется парасимпатическими нервами, основным нейротрансмиттером которых является ацетилхолин, обладающий способностью стимулировать мускариновые рецепторы (М-холинорецепторы) на поверхности гладкомышечных клеток. Однако мускариновые рецепторы плотно экспрессируются не только на гладкомышечных клетках, но и на клетках других типов, например, на переходно-клеточном эпителии мочевого пузыря. У человека описано 5 подтипов мускариновых рецепторов (M1–M5), из которых подтипы M2 и M3 представлены в основном в детрузоре. Хотя большую часть рецепторов относят к подтипу M2, функционально более важную роль в сокращении детрузора у здоровых лиц играет подтип M3. Препараты с антимускариновой активностью позволяют оказывать влияние на сократительную активность мочевого пузыря и уменьшать выраженность спонтанных сокращений детрузора, наблюдающихся при ГАМП. При их назначении отмечается положительная динамика в отношении ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности. Отмечено также некоторое уменьшение балла IPSS. Основной принцип их действия — блокирование проводимости по волокнам парасимпатической нервной системы. Применение препаратов данной фармакотерапевтической группы требует ультразвукового мониторинга количества остаточной мочи. Антагонисты мускариновых рецепторов или иначе говоря «медикаментозные средства с антихолинергической активностью» могут назначаться как терапия первой линии у больных с выраженными расстройствами мочеиспускания фазы накопления при отсутствии или минимальной выраженности расстройств фазы опорожнения. К этой группе препаратов относятся солифенацин, толтеродин и фезотеродин, назначаемые в стандартных терапевтических дозировках. Еще одним официальным показанием для их назначения являются сохраняющиеся СНМП после месяца непрерывной терапии альфа-адреноблокаторами в активной терапевтической дозировке. Блокаторы мускариновых рецепторов уже более 20 лет являются препаратами «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря.

  • Антагонисты мускариновых рецепторов рекомендуются к применению с осторожностью у пациентов с инфравезикальной обструкцией.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Назначение антимускариновых препаратов у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкцией и большим количеством остаточной мочи не показано ввиду риска развития острой задержки мочи. У остальных пациентов вероятность развития ОЗМ на фоне терапии антимускариновыми препаратами не превышает 1 случай на 10 000 назначений.

Агонисты бета-3-адренорецепторов

Бета-3-адренорецепторы являются преобладающим типом бета-рецепторов, экспрессируемых в гладких мышечных клетках детрузора, и их стимуляция, вызывает расслабление детрузора. Мирабегрон в дозе 50 мг стал первым агонистом бета-3-адренорецепторов, доступным для клинической практики, который одобрен для лечения ГАМП у взрослых. Следует понимать, что ГАМП более, чем в половине случаев сопутствует СНМП/ДГПЖ, зачастую является следствием ИВО и является причиной большинства расстройств мочеиспускания «фазы накопления». Эффективность Мирабегрона изучали в трех 12-недельных РКИ, проведенных в Европе, Австралии и Северной Америке. Результаты показали эффективность мирабегрона в отношении симптомов ГАМП, включая учащенное мочеиспускание, ургентное недержание мочи, ургентность и восприятие пациентом эффективности лечения. Эти исследования включали преимущественно женщин. В азиатском исследовании с более высокой пропорцией мужчин (примерно 1/3) описано превосходство мирабегрона перед плацебо в уменьшении частоты мочеиспускания. На основании оценки уродинамических параметров у мужчин с сочетанием ИВО и ГАМП доказано, что мирабегрон не оказывает неблагоприятного влияния на уродинамические параметры по сравнению с плацебо в отношении Qмакс, давления детрузора при Qмакс и индекса сократимости мочевого пузыря. Исследования по комбинации мирабегрона с другими препаратами при СНМ у мужчин отсутствуют.

  • Рекомендуется назначать мирабегрон пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей с сопутствующим ГАМП, проявляющим себя преобладанием симптомов накопления.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Мирабегрон противопоказан пациентам с тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензией (систолическое артериальное давление > 180 мм рт. ст. или диастолическое > 110 мм рт. ст. или их сочетание). Перед началом терапии необходимо измерять артериальное давление и контролировать его с регулярными интервалами. Пропорция пациентов с сухостью во рту и запорами в группе мирабегрона значительно ниже, чем показатели в РКИ по другим препаратам для лечения ГАМП или в группе активного контроля.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5)

  • Рекомендуется назначать ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5) пациентам с умеренными и средневыраженными симптомами нижних мочевых путей (СНМП) фаз опорожнения и накопления как при наличии, так и в отсутствии нарушения эректильной функции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии:

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5) в последние годы с успехом применяются не только в лечении эректильной дисфункции, но и у больных СНМП. Препараты этой фармакологической группы за счет увеличения внутриклеточной концентрации циклического гуанозинмонофосфата снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры. Другим доказанным механизмом их воздействия на органы малого таза является улучшение кровотока в этой области. Они также способствуют уменьшению активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре. Единственным препаратом из этой группы, официально разрешенным к применению для лечения СНМП у больных ДГПЖ, является тадалафил, назначаемый ежедневно в дозировке 5 мг/сут. Он вызывает снижение балла IPSS на 22–37% за счет уменьшения выраженности обеих групп симптомов — фазы опорожнения и накопления. При этом существенного изменения максимальной скорости потока мочи в большинстве проведенных исследований не зарегистрировано.

Тадалафил может назначаться в режиме монотерапии и в комбинации с α-адреноблокаторами. Безопасным сочетанием является его одновременное назначение с тамсулозином или силодозином. Стандартное противопоказание к назначению иФДЭ5 из-за высокого риска гипотонии — их сочетание с нитратами. Информация о влиянии иФДЭ5 на объем простаты и риск прогрессии заболевания отсутствует.

Препараты из растительного сырья

Лекарственные препараты из растительного сырья изготавливают из корней, семян, цветочной пыльцы, коры, они могут быть из экстрактов одного растения (монопрепараты) или двух или более растений (комбинированные препараты). Самыми важными составляющими препаратов из растительного сырья служат фитостеролы, β-ситостерол, жирные кислоты и лектины. В исследованиях in vitro показано, что они обладают противовоспалительным, антиандрогенным или эстрогенным свойствами; уменьшают уровень глобулина, связывающего половые гормоны; подавляют ароматазу, липооксигеназу, фактор роста и многими другими механизмами действия. Эти свойства не подтверждены в условиях in vivo, и точный механизм действия препаратов из растительного сырья остается неясным, а эффективность не доказана.

  • На сегодняшний день каких-либо прямых рекомендаций по применению препаратов из растительного сырья у пациентов с СНМП/ДГПЖ сделано быть не может, тем ни менее данные препараты применяются у отдельных групп пациентов с жизненеугрожающими и слабо выраженными симптомами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Согласно существующему последние 10 лет представлению препараты из растительного сырья не должны применяться в лечении расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ ввиду их крайней гетерогенности и отсутствия доказательной базы по их эффективности.

Несмотря на отсутствие доказанной эффективности лекарственных препаратов растительного происхождения в международных клинических исследованиях, такая терапия остается популярной в России и еще в нескольких странах мира. Сложный механизм действия препаратов из растительного сырья труден для детального изучения, поскольку последние состоят из различных растительных компонентов. Учитывая тот факт, что большинство этих препаратов во всем мире относятся к классу «биологически активных добавок», их сравнительного изучения не проводилось. В России распространены препараты на основе экстракта Sereno arepens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica и еще нескольких растений.

Аналоги вазопрессина

  • Рекомендуется назначать аналоги вазопрессина пациентам с СНМП для симптоматической терапии ноктурии, обусловленной ночной полиурией.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии:

Десмопрессин — синтетический аналог антидиуретического гормона, позволяющий значительно увеличить реабсорбцию в канальцах почек и снизить объем выделяемой мочи. Препарат является эффективным методом борьбы с ноктурией, если ее причиной — ночная полиурия. Десмопрессин не оказывает влияния на все прочие СНМП. Десмопрессин повышает реабсорбцию воды и осмолярность мочи, уменьшает выведение воды и сокращает общий объем мочи. Применять следует с осторожностью, контролируя уровень натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц после начала использования и далее каждые 3–6 мес при постоянном приеме. Назначать этот препарат лучше после консультации и под контролем терапевта.

Комбинированная медикаментозная терапия

Комбинированное применение ингибиторов 5 α-редуктазы и α-адреноблокаторов.

  • Рекомендуется комбинированная терапия препаратами из группы альфа-адреноблокаторов и ингибитором 5α-редуктазы пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, увеличенным объемом предстательной железы ( > 40 см³) и сниженным значением Qmax (высоким риском прогрессии заболевания). При этом длительность терапии должна быть не менее 12 мес.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Это оптимальная медикаментозная терапия для пациентов высокого риска прогрессии заболевания: пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами ДГПЖ. До начала лечения необходимо оговорить с пациентом длительный характер такого лечения — более 12 мес. У больных с умеренно выраженными СНМП может обсуждаться возможность последующей (не ранее, чем через 6 мес) отмены альфа-адреноблокатора.

Работы последних лет доказали сложный патогенез расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. Причины нарушения мочеиспускания — инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. Выше приводилась информация о способности ингибиторов 5α-редуктазы снижать риск прогрессирования ДГПЖ. В основе механизма действия альфа-адреноблокаторов лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и уретры вследствие блокады альфа1-адренорецепторов и устранения динамического компонента инфравезикальной обструкции. Комбинированное назначение препаратов двух различных фармакологических групп позволяет оказывать воздействие на сложные механизмы патогенеза СНМП и вызывать существенное улучшение качества жизни больных ДГПЖ. Наиболее значительные результаты в этой области достигнуты благодаря исследованиям MTOPS и CombAT. В первом риск прогрессии ДГПЖ на фоне комбинированной терапии финастеридом и доксазозином оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо, а вероятность оперативного вмешательства была ниже на 67%. Результаты 4-летнего комбинированного назначения ингибитора обоих типов 5α-редуктазы — дутастерида и суперселективного альфа-адреноблокатора тамсулозина (исследование CombAT) показали, что общий риск прогрессии ДГПЖ снизился на 41%, вероятность развития острой задержки мочи — на 68%, а необходимость оперативного вмешательства — на 71%. Следует отметить, что CombAT — единственное в своем роде исследование, включавшее пациентов высокого риска прогрессии ДГПЖ. В MTOPS и CombAT было доказано однозначное преимущество длительной комбинированной терапии над монотерапией ингибитором 5α-редуктазы или альфа-адреноблокатором по всем исследуемым параметрам — динамике СНМП, показателю качества жизни и риску прогрессирования заболевания. Причем эффективность комбинированной терапии была доказана для всех пациентов, включенных в исследование, независимо от исходных данных (первоначальной степени тяжести симптомов, исходного объема простаты, предыдущей терапии, возраста пациента, исходного значения ПСА и других факторов.

Комбинированное применение α-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов

В ряде РКИ и проспективных исследований оценивали эффективность комбинации α-блокаторов и антагонистов как для стартовой терапии у мужчин с ГАМП и предполагаемой ИВО, так и для последовательной терапии у мужчин с сохранением накопительных симптомов, несмотря на терапию α-блокаторами. Комбинированная терапия более эффективна в отношении уменьшения выраженности ургентности, частоты мочеиспускания, ноктурии, показателя IPSS и качества жизни по сравнению с монотерапией α-блокаторами или плацебо. Результаты двух систематических обзоров эффективности и безопасности холиноблокаторов свидетельствуют об эффективности такой комбинированной терапии. В большинстве публикаций последних 5 лет в качестве α-адреноблокатора использовались тамсулозин, силодозин или доксазозин, а из холинолитиков – толтеродин и солифенацин.

  • Рекомендуется комбинированная терапия препаратами из группы α-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, при неэффективности предшествующей монотерапии одной из вышеуказанных групп препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Больным, у которых имеется выраженная инфравезикальная обструкция, это лечение следует назначать с осторожностью, под контролем количества остаточной мочи.

Для понимания патогенеза СНМП определенный интерес представляет теория, объясняющая значение мышцы мочевого пузыря (детрузора) в процессе формирования симптомов расстройства мочеиспускания. Доказано, что спонтанные сокращения детрузора приводят к возникновению частых, а иногда и императивных позывов к мочеиспусканию. Такая совокупность симптомов расстройства фазы накопления объединяется понятием «гиперактивный мочевой пузырь». Высокая вероятность наличия ГАМП у больных с ДГПЖ обуславливает эффективность комбинированного применения альфа-адреноблокатора и средств с антимускариновой активностью. Первый класс препаратов эффективно устраняет симптомы инфравезикальной обструкции, в то время как второй способен значительно снизить выраженность накопительных расстройств.

Немедикаментозная терапия

Консервативное лечение

Динамическое наблюдение

  • Динамическое наблюдение (ДН) рекомендуется пациентам с неосложненными СНМ легкой/умеренной степени, которые не обеспокоены своими симптомами.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Многие мужчины с СНМ не настолько обеспокоены своими симптомами, чтобы им требовалась медикаментозное или хирургическое лечение. Всех пациентов с СНМ необходимо обследовать до назначения любого вида лечения для оценки тяжести СНМ и разделения между подавляющим большинством больных с так называемыми неосложненными СНМ, которые не несут угрозы жизни, и более редкими пациентами с осложненными СНМ. ДН считается приемлемым вариантом для многих мужчин с невыраженными симптомами, поскольку только у части из них на фоне отсутствия лечения может развиться ОЗМ и такие осложнения, как почечная недостаточность или камни, а у других мужчин симптоматика остается стабильной при наблюдении в течение года.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия включает обеспечение пациента необходимым объемом знаний о его заболевании и изменение образа жизни, способного привести к улучшению клинической картины заболевания.

  • Рекомендуется включать поведенческую терапию в алгоритм лечения всех пациентов с ДГПЖ/СНМП, которым предполагается проведение любого нехирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Поведенческая терапия проводится пациентам с умеренной симптоматикой как основной метод лечения или как дополнительный элемент к медикаментозной терапии. Изменение образа жизни рекомендуется до начала терапии или совместно с основной терапией. Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес. Тактика выжидательного наблюдения при ДГПЖ заключается в повышении уровня образования пациента, динамическом наблюдении и рекомендациях по изменению образа жизни (поведенческая терапия).

  • Пациенту рекомендуются следующие мероприятия при проведении поведенческой терапии:

- уменьшение потребления жидкости в определенные периоды для снижения частоты мочеиспускания в наименее приемлемое время (на ночь или перед походом в общественные места);

– избегание или коррекция потребления кофеина или алкоголя, которые могут оказывать диуретический и ирритативный эффект, тем самым увеличивая диурез и частоту мочеиспускания и усиливая ургентность и ноктурию;

– использование техники расслабленного и двойного мочеиспускания;

– массаж бульбозного отдела уретры для профилактики постмиктурического подкапывания;

– техники прерывания, например, сжатие головки полового члена, дыхательные упражнения, сдавление промежности и психологические приемы, чтобы не думать о мочевом пузыре и туалете, чтобы лучше контролировать накопительные симптомы;

– тренировка мочевого пузыря, которая помогает сдерживать позыв, когда появляется сенсорная ургентность, для увеличения вместимости мочевого пузыря и времени между мочеиспусканиями;

– лечение запоров;

– пересмотр препаратов и оптимизация времени приема или замена препаратов на другие с меньшим числом побочных эффектов со стороны мочевыводящих путей; эти рекомендации особенно применимы к диуретикам.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Хирургическое лечение

Суть любого оперативного вмешательства при ДГПЖ — устранение механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала. В последние годы, в дополнение к исторически сложившимся открытой аденомэктомии и монополярной трансуретральной резекции гиперплазии простаты, все большую популярность приобретают малоинвазивные операции с использованием биполярных и лазерных технологий. Несмотря на активное внедрение в клиническую практику 38 фармакотерапии ДГПЖ, доля пациентов, подвергаемых оперативному лечению (в частности - трансуретральной резекции простаты) увеличилась с 22.9% в 1988 г. до 42.9% в 2008 г. В среднем 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания, а риск развития острой задержки мочи увеличивается с достижением 70 лет в 5 раз.

Показания к оперативному лечению ДГПЖ:

  • рецидивирующая задержка мочеиспускания;
  • выраженная инфравезикальная обструкция;
  • камни мочевого пузыря;
  • интермиттирующая макрогематурия;
  • гидронефроз, обусловленный ДГПЖ, с или без ХБП;
  • большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания);
  • неэффективность предшествующей медикаментозной терапии.

Относительным показанием к операции является наличие «средней доли», присутствие которой, как известно, существенно снижает вероятность успеха медикаментозной терапии.

Увеличение простаты, даже весьма выраженное, не сопровождаемое тяжелой симптоматикой, не является показанием к выполнению оперативного вмешательства, но в то же время это один из факторов прогрессии заболевания.

В арсенале современного уролога имеются множество различных высокоэффективных хирургических методик. Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных ДГПЖ:

  • моно- или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП, БиТУРП);
  • моно- или биполярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП);
  • энуклеация/вапоризация/вапорезекция гиперплазии простаты гольмиевым, тулиевым, «зеленым» или диодным лазерами (HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP);
  • трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты биполяром (ТУЭБ);
  • открытая и эндовидеохирургическая аденомэктомия;
  • множество минимальноинвазивных операций.

С учетом имеющихся в литературе данных долгосрочных наблюдений, в качестве эталона для оценки эффективности малоинвазивных оперативных методов лечения ДГПЖ должны выступать ТУРП и открытая аденомэктомия.

Мета-анализ 23 современных КИ, сравнивающих функциональные результаты и осложнения после ТУРП, БиТУРП, ТУВП и HoLEP по поводу ДГПЖ с максимальной длительностью наблюдения 5 лет, показал статистически сопоставимую эффективность и безопасность данных методик, а выбор метода оперативного лечения для каждого пациента должен быть индивидуальным и зависеть от его клинического статуса.

Необходимо отметить, что в особенно тяжелых случаях декомпенсированной ДГПЖ при выраженной хронической задержке мочеиспускания, тяжелой ХБП и других состояниях возможно выполнение «двухэтапного лечения». При этом первым этапом является суправезикальная деривация мочи (цистостомия), позволяющая в последующем назначить пациенту специфическую терапию по восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и устранению клинических проявлений ХБП. Позднее выполняется «отсроченная операция» по удалению аденоматозных узлов одним из перечисленных выше способов. Система скрининга заболеваний предстательной железы, приведенная нами в начале данной главы, существенно сократила количество пациентов, нуждающихся в «двухэтапном лечении».

  • Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) рекомендуется пациентам, имеющим показания к оперативному вмешательству и объем простаты от 30 до 80 см³.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

Комментарии:

В некоторых клиниках, располагающих большим опытом выполнения ТУРП, верхняя граница объема простаты, подлежащей ТУРП, может повышаться до 120 см³. Метод эффективен у 80% пациентов. Результатом этой операции является увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение балла IPSS на 70% и балла QoL на 69%. Количество остаточной мочи уменьшается на 77%.

ТУР предстательной железы многие годы считается «золотым стандартом» оперативного лечения ДГПЖ размерами до 80 см³.

В зависимости от объема удаленной ткани простаты следует различать следующие виды ТУРП:

  • «псевдо-ТУР» (удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани — 10–20% объема, не более 10–15 г) преимущественно из области шейки мочевого пузыря, или часть средней доли ДГПЖ (создание «мочевой дорожки»);
  • «парциальная ТУР» (удаляется 30–80%). В зависимости от объема резекции «парциальную ТУР» подразделяют на «паллиативную ТУР» и «субтотальную ТУР»;
  • «тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия): удаляется практически 90–100% объема гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции.

Радикальность выполнения ТУРП определяет риск необходимости повторного вмешательства. В среднем этот риск составляет 1–2% в год. На примере более чем 20 000 пациентов было продемонстрировано, что повторная операция (повторная ТУРП, уретротомия или резекция шейки мочевого пузыря) потребовалась 5, 8, 12,3 и 14,7% пациентов через 1 год, 5 и 8 лет наблюдения.

Осложнения ТУРП:

Смертность после ТУРП на сегодняшний день составляет всего 0,1%. Тогда как доля осложнений до сих пор остается значительной и составляет 11,1% и увеличивается с объемом предстательной железы.

К интра- и ранним послеоперационные осложнениям относятся:

  • ТУР-синдром может развиться в 0,8-1,4%. Частота его возникновения увеличивается с объемом простаты;
  • Кровотечение, требующее переливания крови, достигает 2,9%;
  • Гемотампонада мочевого пузыря может развиться в 4,9%;
  • Инфекционные осложнения достигают 22%;
  • ОЗМ наблюдаются в среднем в 4,5%.

Отдаленные осложнения:

  • ретроградная эякуляция после ТУРП встречается в среднем у 65,4% пациентов;
  • склероз шейки мочевого пузыря наблюдается у 4,7%;
  • стриктура уретры может возникнуть у 3,8%;
  • эректильная дисфункция развивается у 6,5%;
  • недержание мочи встречается в 2%.
  • Биполярная ТУРП рекомендуется пациентам, имеющим показания к оперативному вмешательству и объем простаты от 30 до 80 см³.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии:

Показания к выполнению биполярного ТУРП совпадают с таковыми для стандартной ТУРП. Техника выполнения оперативного вмешательства идентична 41 монополярной трансуретральной резекции простаты. Отличие «стандартной» и «биполярной» ТУРП состоит в том, что биполярная операция выполняется в физиологическом растворе (NaCl 0,9%), и энергия не проходит через тело пациента, распространяясь между двумя полюсами на петле (истинная биполярная резекция) или петлей и тубусом резектоскопа (псевдобиполярная резекция). У биполярной резекции более выраженный коагуляционный эффект и более высокий профиль безопасности у пациентов с повышенной кровоточивостью и/или использующими кардиостимуляторы. Отдельные публикации, посвященные сравнению ближайших и отдаленных результатов операции, не выявили статистически значимой разницы между биполярным и монополярным вариантом выполнения ТУРП.

Осложнения БиТУРП имеют более благоприятный профиль нежели ТУРП в связи с отсутствием ТУР-синдрома, более низкую кровопотерю и частоту возникновения гемотампонады.

  • Трансуретральная инцизия простаты (ТУИП) рекомендуется пациентам, имеющим показания к оперативному вмешательству, объем простаты

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии:

Обязательным условием для выполнения этой операции является отсутствие «средней доли» и объем простаты

  • Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная) рекомендуется пациентам, имеющим показания к оперативному вмешательству и объем простаты > 80 cм³.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

При высокой эффективности этот вариант оперативного вмешательства наиболее инвазивный и сопряжен с более высоким риском осложнений по сравнению с ТУРП. В долгосрочной эффективности данной операции сомнений нет, что демонстрируют несколько КИ.

Эффект операции стойкий, рецидивы регистрируются очень редко и в основном являются «ложными» (обусловлены разрастанием резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной в ходе первой операции.

Смертность после открытой аденомэктомии составляет

Одним из главных условий оказания качественной хирургической помощи пациентам с ДГПЖ является минимизация инвазивности и осложнений при высокой эффективности. Альтернативой открытой аденомэктомии при объеме простаты > 80 см³ явилась трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты, которая стала возможна с внедрением в клиническую практику современных лазерных технологий и биполярных инструментов. Данные операции обладают сопоставимой с открытой аденомэктомией эффективностью и меньшим риском осложнений.

  • Трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты лазером (HoLEP, ThuLEP, TUEB, ThuFLEP) рекомендуется пациентам с объемом простаты > 80 см³, является методом первой линии и предпочтительна у пациентов, принимающих антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты без возможности их отмены.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии:

Техника выполнения этих операций имеет свои особенности и требует специального обучения, так как наиболее важным фактором высокой эффективности и снижения частоты осложнений является опыт хирурга. Следует отметить, что большинство публикаций на эту тему освещают методику HoLEP.

  • Трансуретральная вапоризация/резекция гиперплазии простаты с применением лазера и биполярной электрорезекции рекомендуется пациентам, имеющим показания к оперативному вмешательству и объем простаты от 30 до 80 cм³, а также пациентам, принимающим антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты без возможности их отмены.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2B)

Комментарии:

Современные лазерные и биполярные технологии позволяют выполнять не только эффективную эндоскопическую аденомэктомию, но вапоризацию/резекцию простаты, сопоставимую с ТУРП по кратко- и среднесрочным результатам лечения. К таким методам относятся вапоризация с использованием гольмиевого, тулиевого, «зеленого» и диодного лазеров, а также биполярных систем. Эти методы считаются альтернативными ТУРП. Следует отметить, что в последние годы в литературе встречается все меньше публикаций относительно данных методов, что связано с возросшим опытом применения более радикальных операций - энуклеаций гиперплазии простаты. Так последняя публикация относительно гольмиевой вапорезекции была в 2004 году, однако она сопоставима с ТУРП по средне- и долгосрочным результат и имеет лучший профиль безопасности. Результаты ряда клинических исследований, сравнивающих вапоризацию «зеленым» лазером с ТУРП не выявили существенной разницы, тогда как профиль безопасности ее применения у больных, принимающих антикоагулянты был выше. Вапоризация тулиевым лазером также показала сопоставимую с ТУРП эффективность при меньшей кровопотере и частоте повторных операций.

  • Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы рекомендуется пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к проведению более масштабных вмешательств.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии:

Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы менее эффективна, чем ТУРП, однако не требует госпитализации пациента и общего обезболивания при проведении вмешательства. Частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция) после игольчатой абляции крайне низкая. Послеоперационная задержка мочи наблюдается в 13,3–41,6% случаев и продолжается 1–3 дня; в течение недели 90–95% пациентов не нуждаются в катетере. Балл IPSS уменьшается на 50%, а максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года после операции.

  • Трансуретральная микроволновая термотерапия рекомендуется пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к проведению более масштабных вмешательств.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

Комментарии:

Физическая основа метода — коагуляционный некроз ткани простаты, которая нагревается до 45 °С антенной, помещаемой в простатический отдел уретры. Длительная катетеризация необходима в 25% случаев. Эта малоинвазивная методика сравнима по эффективности с ТУРП в отношении симптоматического эффекта, характеризуется меньшей морбидностью, но менее выраженной положительной динамикой в отношении скорости потока мочи и риском повторных вмешательств.

  • Простатические стенты рекомендуется применять у пациентов с противопоказаниями к оперативному вмешательству. Они могут быть альтернативой дренированию мочевого пузыря постоянным уретральным катетером или само-катетеризации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3C)

Комментарии:

Простатические стенты могут быть постоянными и временными и, будучи эндоскопически помещенными в простатический отдел мочеиспускательного канала, расширяют его просвет. Мета-анализ результатов их применения свидетельствует, что у 16% больных эффективность применения стентов может быть признана неудовлетворительной в первые 12 мес. после установки. Основная причина — произвольная миграция стента (37%) и рецидив инфравезикальной обструкции (14%). В течение первых 5 лет после установки стенты оказываются неэффективными приблизительно у 1/3 пациентов.

  • Эмболизация простатических артерий рекомендуется пациентам с абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2B)

Комментарии:

Принцип метода основан на снижении артериального притока к предстательной железе, что приводит к достаточно быстрому уменьшению ее объема и снижению выраженности симптомов нижних мочевых путей. В условиях рентгеноперационной производится селективная эмболизация простатических артерий микрочастицами диаметром от 45-700 мкм. По данной методике имеются систематическое ревю и мета-анализ. С апреля 2018 года ЭПА входит в перечень методов, рекомендованных для лечения ДГПЖ в Великобритании, по данным NICE (National Institute for Health and Care Excellence). В августе 2016 года FDA (Food and Drug Administration) одобрила проведение ЭПА в США.

  • Эндовидеохирургическую аденомэктомию (ЭА) рекомендуется использовать у пациентов с объемом простаты > 80 см³ как альтернативу открытой аденомэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2B)

Комментарии:

Эндовидеохирургическая аденомэктомия может быть выполнена лапаро- и экстраперитонеоскопически, а также робот-ассистированно. Являясь альтернативой открытой аденомэктомии, ЭА показывает сопоставимые в ней функциональные результаты при меньшей кровопотере, длительности госпитализации и катетеризации. В ряде случаев, когда инфравезикальная обструкция, обусловленная ДГПЖ, сопровождается камнями и дивертикулами мочевого пузыря больших размеров, эндовидеохирургическая аденомэктомия является безопасной и эффективной альтернативой открытой аденомэктомии.

Послеоперационное ведение больных

  • Рекомендуется использовать послеоперационное наблюдение/лечение у всех пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу ДГПЖ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии:

Послеоперационные мероприятия направлены на нормализацию функции мочевого пузыря, прямой кишки и половой функции и включают как применение лекарственных препаратов, так и физиотерапевтические и санаторно-курортные методы лечения. Объём реабилитационных мероприятий зависит от тяжести имеющихся после операции нарушений и определяется в каждом конкретном случае лечащим врачом.

Необходимость послеоперационного наблюдения обусловлена тем фактом, что раневая поверхность после большинства операций на предстательной железе имеет контакт с мочой, поэтому процесс заживления послеоперационной раны может занять срок до 2,5-3 месяцев. В течение этого времени качество мочеиспускания может прогрессивно улучшаться. В течение этого периода времени мониторинг активности потенциального воспалительного процесса в зоне простаты должен проводиться на основании анализ крови, поскольку анализ мочи может быть мало информативен.

Несмотря на четко определенные критерии отбора пациентов для оперативного лечения ДГПЖ, часть больных остается неудовлетворенной результатами операции. По данным разных авторов, эта группа пациентов достигает 25%, при этом основной проблемой для перенесших операцию остаются длительные ирритативные расстройства мочеиспускания. Патогенез этих расстройств многообразен, однако исходными причинами принято считать детрузорно-сфинктерную диссинергию на фоне хронической мочевой инфекции, сопутствующего хронического простатита и гиперактивного мочевого пузыря, а также инволютивными изменениями нижних мочевых путей в пожилом возрасте и др. Следует дифференцировать причину послеоперационных расстройств мочеиспускания и проводить патогенетически оправданную терапию. Изолированная антибактериальная, противовоспалительная терапия у данной категории пациентов не всегда обеспечивает хороший результат и практически всегда требует дополнения. В случае длительно сохраняющихся в послеоперационном периоде выраженных расстройств мочеиспускания, устойчивых к проводимой медикаментозной терапии, показано выполнение цистоскопии для уточнения структурного состояния нижних мочевыводящих путей и комплексного уродинамического обследования с целью выявления гиперактивности детрузора и коррекции терапии.

  • Рекомендуется использовать низкомолекулярные фракционированные гепарины в комплексе с немедикаментозными методами профилактики развития тромбоэмболических осложнений у пациентов, которым предполагается выполнение трансуретральных и открытых оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии:

Тромбоэмболические осложнения у пациентов с урологической патологией и, в частности, с ДГПЖ, являются крайне актуальной проблемой. Это обусловлено, с одной стороны, обилием венозных сплетений малого таза, длительностью и масштабом операций с другой, зачастую пожилым возрастом и наличием сопутствующей терапевтической и кардиологической патологией с третей. Из 8000 вскрытий за пятилетний период в двух крупнейших городских больницах г. Москвы ТЭЛА послужила причиной смерти каждого 10 больного вообще, каждого 6 - из хирургических больных и каждого 4 – из послеоперационных. Было доказано, что при относительно низком риске тромбоза глубоких вен таза после трансуретральной резекции простаты, вероятность тромбоэмболии ветвей легочной артерий признана «средней». По совокупности предрасполагающих факторов, урологические пациенты, подвергнутые хирургическому лечению, относятся к группам умеренного или среднего риска развития тромбоэмболических осложнений, в связи с чем нуждаются в проведении комплексных профилактических мер: следует максимально быстро активизировать, использовать компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде. Основным методом профилактики флеботромбоза и связанной с ним легочной эмболии у пациентов умеренного и высокого риска должна быть фармакопрофилактика. Доказанной эффективностью обладают антикоагулянты прямого и непрямого действия. В клинической практике предпочтение сегодня отдано низкомолекулярным гепаринам, преимущество и безопасность которых подтверждено многочисленными исследованиями. Первую инъекцию нефракционированного либо низкомолекулярного гепарина назначают за 3-12 ч до операции, а затем повторяют 47 через равный промежуток времени после оперативного вмешательства. При высокой вероятности технических проблем во время вмешательства, опасности кровотечений профилактика может быть начата через 6-12 ч после ее завершения, но не позднее этого срока, так как формирование тромба, как правило, начинается уже на операционном столе, либо тотчас после окончания вмешательства. Нефракционированный гепарин вводят 3 раза в сутки по 5000 ЕД через каждые 8 ч, низкомолекулярные -однократно подкожно. Ориентировочные дозировки составляют при умеренном/высоком риске: эноксапарин натрия 20/40 мг, надропарин кальция 0,3/0,6 мл. Как правило, длительность фармако-профилактики составляет 7-10 дней.

Лекарственные препараты

Альфа-адреноблокаторы простые

Гипотензивные препараты периферического действия простые

Тестостерона-5-альфа редуктазы ингибиторы простые

Препараты для лечения энуреза

Препараты для лечения нарушений эрекции, ингибиторы фдэ-5

Антидиуретические гормоны