Диагностика и лечение заболеваний периферических артерий

МКБ-10
I70-I79Болезни артерий, артериол и капилляров

1. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, developed in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx095

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Основные  общие рекомендации

В медицинских центрах рекомендуется создавать мультидисциплинарную сосудистую команду для принятия решений по лечению пациентов с поражениями периферических артерий (ППА). IC

Рекомендуется внедрять и поддерживать инициативы по повышению информированности врачей и других  медицинских работников, общественности о ППА, особенно о клинических симптомах, последствиях и профилактике заболеваний сосудов головного мозга и нижних конечностей. IC

Всем пациентам с ППА рекомендуется:

  • прекращение курения. I B
  • здоровая диета и физическая активность. IC
  • прием статинов. I A

Рекомендуемый уровень снижения LDL-C до 50%, если исходные значения составляют 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг / дл ). IC

У пациентов с ППА и сахарным диабетом рекомендуется строгий контроль за уровнем гликемического профиля. IC

Антитромбоцитарная терапия рекомендуется пациентам с наличием клинических симптомов  ППА. I C

У пациентов с ППА и АГ рекомендуется контроль уровня АД и целевой уровень АД

Рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с ППА

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) аспирином и клопидогрелем рекомендуется в течение как минимум 1 месяца после стентирования сонных артерий. I B

Долгосрочная антиагрегантная монотерапия рекомендуется

  • симптоматическим пациентам, в том числе с симптоматическим стенозом сонной артерии. I A
  • всем пациентам, перенесшим реваскуляризацию - IC; после шунтирования подвздошных артерий - I A

Из-за отсутствия доказанной пользы, антитромбоцитарная терапия обычно не рекомендуется пациентам с изолированным бессимптомным поражением артерий нижних конечностей. III A

Пациентам с ППА и фибрилляцией предсердий рекомендуется использовать оральные антикоагулянты, если показатель по шкале CHA2DS2-VASc составляет ≥ 2. I A

Рекомендации по визуализации экстракраниальных сонных артерий

Дуплексное УЗИ (как метод первого ряда), КТ и/или МРТ рекомендуются для оценки степени и тяжести внечерепных стенозов сонных артерий. I B

Если решается вопрос о целесообразности стентирования сонных артерий, рекомендуется, чтобы любое дуплексное УЗИ выполнялось в сочетании либо с МРТ либо КТ для оценки состояния аорты, а также экстра- и внутричерепного состояния сосудов. I B

Если решается вопрос о целесообразности каротидной эндатерэктомии, рекомендуется, чтобы оценка стеноза с помощью дуплексного УЗИ подтверждалась либо МРТ, либо КТ (или повторное дуплексное УЗИ, проведенное в экспертной сосудистой лаборатории) .I В

Рекомендации по реваскуляризации при симптоматическом стенозе  сонных артерий

Каротидная эндатерэктомия рекомендуется пациентам с наличием клинических симптомов и стенозами сонных артерий 70-99% при условии, что зарегистрированная частота осложнений (смерть/ОНМК) в периоперационный период

Если при симптоматических стенозах (50-99%) сонных артерий принято решение о необходимости операции, рекомендуется провести реваскуляризацию как можно скорее, предпочтительно в течение 14 дней от момента появления  симптомов. I A

Реваскуляризация не рекомендуется пациентам со стенозом

Рекомендации по тактике ведения пациентов со стенозами позвоночной артерии

Реваскуляризация бессимптомного стеноза позвоночной артерии не рекомендуется, независимо от степени тяжести. III C

Рекомендации по лечению острой ишемии мезентериальных сосудов

У пациентов с подозрением на острую ишемию, возможно связанную с поражением брыжеечной артерии, рекомендуется срочное проведение КТ. IC

Рекомендации по лечению хронической ишемии, связанной с поражением брыжеечной артерии

Дуплексное УЗИ  рекомендуется в качестве первой линии обследования. IC

У пациентов с симптоматическим многососудистым поражением мезентериальных артерий рекомендуется реваскуляризация IC; при таком поражении не рекомендуется откладывать реваскуляризацию, чтобы улучшить состояние питания. III C

Рекомендации по диагностике при поражении почечных артерий

Дуплексное УЗИ  рекомендуется в качестве первой линии обследования, МРТ и КТ рекомендуются как методы визуализации для установления диагноза стеноза почечных артерий. I B

Почечная сцинтиграфия, измерения уровня ренина плазмы до и после провокации ингибитором АПФ  и измерения ренина в образце венозной крови не рекомендуются для скрининга атеросклеротического поражения почечных артерий. III С

Рекомендации по выбору стратегии лечения стеноза почечных артерий

Для лечения АГ, связанной с односторонним стенозом почечной артерии, рекомендуются ингибиторы ИПФ или БРА. I B
Для лечения АГ, связанной с поражением почечных артерий,  рекомендуются блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и диуретики. IC

Рутинная реваскуляризация не рекомендуется при стенозе почечной артерии, вторичном по отношению к атеросклерозу. III A

Рекомендации по измерению лодыжечно-плечевого индекса

Измерение лодыжечно-плечевого индекса является неинвазивным тестом первого ряда  для скрининга и диагностики поражения сосудов нижних конечностей. IC

В случае несжимаемых артерий или величине лодыжечно-плечевого индекса> 1,40 можно использовать альтернативные методы, такие как пальце-плечевой индекс, допплеровский анализ формы волны,  или запись объема импульса. IC

Рекомендации по визуализации при поражении сосудов нижних конечностей

Дуплексное УЗИ является методом визуализации первого ряда  для подтверждения поражении сосудов нижних конечностей. IC

Дуплексное УЗИ  и / или КТ и / или MРТ показаны для оценки анатомического поражений сосудов нижних конечностей и выбора оптимальной стратегии реваскуляризации. IC

Данные результатов анатомической визуализации всегда должны анализироваться в сочетании с клиническими симптомами и результатами гемодинамических тестов  до принятия решения о выборе метода лечения. IC

Рекомендации  по тактике ведения  пациентов с перемежающейся хромотой

В дополнение к мерам общей профилактики, рекомендуется назначение статинов для увеличения дистанции, которую может проходить пациент. I A

Пациентам с перемежающейся хромотой рекомендуются физические тренировки под контролем специалиста. I A

В том случае, если такой режим тренировок невозможен, рекомендуются тренировки, без контроля специалиста. I С

Рекомендации по реваскуляризации аорто-подвздошных окклюзионных поражений

Эндоваскулярная стратегия рекомендуется в качестве стратегии выбора при коротких (т.е.

Рекомендации по реваскуляризации бедренно-подколенных окклюзионных поражениях

Эндоваскулярная стратегия рекомендуется в качестве стратегии выбора при коротких (т.е.

Хирургическое шунтирование показано пациентам, если а) у них нет высоких рисков неблагоприятных исходов хирургического вмешательства, б) имеются поражения поверхностной бедренной артерии на протяжении (то есть> 25 см), в) имеется возможность использования аутологичной вены, г) продолжительность жизни (вероятно) составляет> 2 лет. I B

Использование аутологичной подкожной вены является предпочтительным при выполнении бедро-подколенного шунтирования. I A

Рекомендации по реваскуляризации при окклюзионных поражениях подколенных артерий

В случае критической хронической ишемии для восстановления кровотока в конечности показана реваскуляризация. IC

Для реваскуляризации подколенных артерий  при шунтировании целесообразно использовать  большую подкожную вену. I A

Рекомендации по  тактике ведения пациентов с критической хронической ишемией нижних конечностей

Раннее распознавание критической ишемии с возможным некрозом ткани и/или инфекции и направление в сосудистую клинику является обязательным для улучшения исходов. IC

У пациентов с критической ишемией показана  оценка риска ампутации. IC

У пациентов с критической ишемией и сахарным диабетом рекомендуется тщательный контроль и  оптимизация гликемического профиля. IC

Для спасения конечности показана реваскуляризация, когда это возможно. I B

У пациентов с критической ишемией не рекомендуются к применению стволовые клетки/генная терапия. III B

Рекомендации по лечению пациентов с острой ишемией конечностей

В случае неврологического дефицита  рекомендуется срочная реваскуляризация. I C

При отсутствии неврологического дефицита проведение реваскуляризации рекомендуется  в течение нескольких часов от момента первоначальной визуализации; решение принимается на индивидуальной основе с учетом всех особенностей пациента. IC

Гепарин и анальгетики рекомендуется назначить как можно скорее. IC

Рекомендации по скринингу на выявление поражения сонных артерий у пациентов, которым показано коронарное шунтирование (КШ)

Рекомендуется проведение дуплексного УЗИ перед КШ, если пациент перенес ТИА или ОНМК давностью

Скрининг на выявление стеноза сонной артерии не рекомендуется пациентам, нуждающимся в срочном КШ, если у них в анамнезе в течение 6 мес не было ОНМК/ТИА. III С.

Рекомендации по ведению пациентов со стенозом сонных артерий, которым показано КШ

Рекомендуется, чтобы показания к реваскуляризации сонной артерии (показано или нет, если да, то метод и время)  были индивидуализированы в рамках обсуждения многопрофильной команды специалистов, включая невролога. IC

У пациентов, которым показано проведение КШ и которые  недавно  (

Неврологически бессимптомным пациентам при стенозе сонной артерии 70-99%, которым планируется проведение КШ, рутинная профилактическая каротидная реваскуляризация не рекомендуется. III B

Целесообразность проведения реваскуляризации сонной артерии может быть рассмотрена, если у пациента имеются двусторонние стенозы сонных артерий на 70-99% или стеноз (70-99%) и  контралатеральная окклюзия. II B

Рекомендации по скринингу и ведению пациентов с сочетанным поражением сонных артерий и сосудов нижних конечностей

У пациентов с поражением сосудов нижних конечностей рекомендуется использовать радиальный доступ в качестве выбора при проведении коронарографии/эндоваскулярного вмешательства. IC

Рекомендации по тактике ведения пациентов с кардиологическими заболеваниями и заболеваниями периферических артерий

Полная оценка сосудистых бассейнов рекомендуется всем пациентам при решении вопроса о трансплантации сердца или имплантации кардиостимулятора. IC

Пациентам с поражением сосудов нижних конечностей и фибрилляцией предсердий рекомендуются пероральные антикоагулянты, если показатель CHA2DS2-VASc≥2. I A

Скрининг на поражение сосудов нижних и верхних конечностей рекомендуется пациентам, у которых решается вопрос о  транскатетерной имплантация аортального клапана или других структурных вмешательств, требующих артериального доступа.

Лекарственные препараты

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин)

Салициловая кислота и ее производные

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин)