Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Сокращения
МКБ-10
I70Атеросклероз

1. 2017 Российские рекомендации "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза". Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению атеросклероза, Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики

Цели лечения

Цели для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Курение Полный отказ от курения в любой форме
Диета Ограничение жиров
Умеренная физическая активность 2,5–5 часов в неделю или 30–60 минут в день
Масса тела Индекс массы тела 18–25 кг/м2, окружность талии
Артериальное давление
Сахарный диабет Гликированный гемоглобин 6–7%

* Для больных высокого и очень высокого риска с гиперхолестеринемией рекомендуется ограничение насыщенных жиров

Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска

Параметр Умеренный и низкий риск Высокий риск Очень высокий риск
ОХС
ХС ЛНП* ≤ 1,5
ХС ЛВП мужчины> 1,0; женщины> 1,2
ТГ ≤ 1,7
Лп(а), мг/дл**

Значения всех липидов представлены в ммоль/л, за исключением Лп(а).
* Уровень ХС ЛНП рассчитывается по формуле Фридвальда: ХС ЛНП = ОХС – ХС ЛВП – ТГ / 2,2 (в ммоль/л). Если уровень ТГ> 4,5 ммоль/л, определение ХС ЛНП следует проводить прямым методом.
** Частица Лп(а) на 30–45% состоит из ХС ЛНП. При уровне Лп(а)> 30 мг/дл целесообразно использовать модификацию формулы Фридвальда ХС ЛНП = ОХС – ХС ЛВП – ТГ / 2,2 – 0,3 х Лп(а) / 38,7. Уровень Лп(а) рекомендуется исследовать в отдельных случаях при наличии высокого риска (раннее развитие ССЗ, семейная гиперхолестеринемия, рецидив ССЗ, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию, 10-летний риск фатального события по шкале SCORE ≥5%) или у пациентов с наследственным анамнезом ранней ИБС, а также для рестратификации у пациентов с умеренным риском по шкале SCORE 1–5%.

Рекомендуемые целевые уровни ХС ЛНП в зависимости от категории риска

  • У пациентов очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП
  • У пациентов высокого риска целевой уровень ХС ЛНП
  • У пациентов умеренного и низкого риска целевой уровень ХС ЛНП

Алгоритм лечения

Тактика ведения в зависимости от сердечно-сосудистого риска и уровня ХС ЛНП

Риск (SCORE),
%
Уровень ХС ЛНП (ммоль/л)
1,5–2,4 2,5–3,9 4,0–4,8 ≥ 4,9
≥ 1 и
≥ 5 и
≥ 10 очень высокий* риск

* У больных ССЗ терапия статинами назначается вне зависимости от уровня ХС.

Лечение не требуется
Изменение образа жизни и, возможно (по решению врача), назначение липидснижающей терапии, если целевой уровень ХС ЛНП не достигнут.
Изменение образа жизни и одновременное назначение липидснижающей терапии.

Влияние изменения образа жизни на уровень липидов (адаптировано из Европейских рекомендаций 2016 г.)

Изменения образа жизни для снижения уровня ОХС и ХС ЛНП

  • Снижение потребления с пищей насыщенных жиров и трансжиров
  • Увеличение в рационе продуктов, богатых пищевыми волокнами
  • Снижение потребления с пищей холестерина
  • Прием продуктов, обогащенных фитостеролами
  • Снижение избыточной массы тела
  • Использование продуктов, содержащих соевый белок
  • Повышение уровня регулярной физической активности
  • Добавление в рацион красного дрожжевого риса

Изменения образа жизни для снижения уровня ТГ

  • Снижение избыточной массы тела
  • Исключение алкоголя
  • Снижение потребления моно- и дисахаридов
  • Увеличение уровня регулярной физической активности
  • Снижение общего количества углеводов, поступающих с пищей
  • Замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными жирами

Изменения образа жизни для повышения уровня ХС ЛВП

  • Снижение потребления трансжиров
  • Повышение уровня регулярной физической активности
  • Снижение избыточной массы тела
  • Снижение количества углеводов, поступающих с пищей, и замена их на ненасыщенные жиры
  • Умеренное употребление алкоголя
  • Выбор продуктов из числа углеводов, содержащих большое количество пищевых волокон и обладающих низким гликемическим индексом
  • Прекращение курения
  • Снижение потребления моно- и дисахаридов

Рекомендации по диете для улучшения общего профиля липопротеидов

Предпочтительно Употреблять
умеренно
Употреблять
редко и в
ограниченных
количествах
Злаки Цельнозерновые Рафинированный хлеб, рис и макаронные изделия, печенье,
кукурузные хлопья
Пирожные, кексы, пирожки, круассаны
Овощи Сырые и обработанные
овощи
Картофель Овощи, приготовленные
с маслом или сливками
Бобовые Чечевица, фасоль, бобы, горох, нут, соя
Фрукты Свежие и замороженные фрукты Сухофрукты, желе, варенье, консервированные фрукты
шербет, фруктовое мороженое, фруктовый сок
Сладости
и подсластители
Некалорийные подсластители Сахароза, мед, шоколад, конфеты Мороженое, фруктоза, безалкогольные напитки
Мясо и рыба Постная и жирная рыба, мясо птицы без кожи Постная вырезка говядины, баранины, свинины
или телятины, морепродукты, моллюски и ракообразные
Колбасы, салями, бекон, свиные ребрышки, хот-доги, мясные субпродукты
Молочная пища и яйца Обезжиренное молоко и йогурт Молоко, сыры со сниженным содержанием жира, другие молочные продукты, яйца Обычный сыр, сливки, цельное молоко и йогурт
Приправы Уксус, горчица, обезжиренные приправы Оливковое масло, нетропические растительные
масла, мягкие маргарины, майонез, кетчуп
Трансжиры и твердые маргарины, пальмовое,
кокосовое и сливочное масло, сало
Орехи Все, несоленые (кроме кокоса) Кокос
Приготовление пищи Гриль, пароварение Обжаривание Жарка

Умеренное употребление алкоголя (не более 50 мг в день крепких напитков, 200 мг красного или белого вина и не более 350 мл пива во время приема пищи) является приемлемым, при условии что уровень ТГ не повышен, а также если отсутствует гипертоническая болезнь и/или печеночная недостаточность.

Медикаментозная терапия

ДЛП может быть вторичной вследствие различных причин. До начала гиполипидемической терапии важно уточнить причину ДЛП.

К средствам, корригирующим дислипидемию, относятся статины, ингибиторы всасывания ХС в кишечнике (эзетимиб), фибраты, препараты, содержащие n-3 полиненасыщенные жирные кислоты, и ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9). Секвестранты желчных кислот и никотиновая кислота замедленного высвобождения отсутствуют в РФ.

Отсутствуют данные по эффективности статинов, эзетимиба, НК или фибратов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных с ВИЧ-инфекцией и ДЛП. Питавастатин с учетом спектра взаимодействий принят как предпочтительный статин для лечения дислипидемии у пациентов с ВИЧ.

Медикаментозная терапия гиперхолестеринемии

Статины являются одними из наиболее изученных классов препаратов в профилактике ССЗ. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что статины значительно снижают заболеваемость и смертность от ССЗ при первичной и вторичной профилактике во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин. В клинических исследованиях статины замедляли прогрессирование и даже вызывали регрессию атеросклероза коронарных артерий. В РФ представлены аторвастатин в дозах 10, 20, 30, 40 и 80 мг/сут, розувастатин –5, 10, 15, 20 и 40 мг, питавастатин 1, 2 и 4 мг, симвастатин 10, 20 и 40 мг, флувастатин 40 и 80 мг. Максимальное снижение ХС ЛНП на 50–55% возможно при применении высоких доз аторвастатина и розувастатина. Доказано, что эзетимиб в комбинации с симвастатином снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у следующих категорий больных: перенесшие ОКС, страдающие ХБП.

Ингибиторы PCSK9, будучи моноклональными антителами, в клинических исследованиях показали возможность выраженного снижения уровня ХС ЛНП и снижения сердечно-сосудистого риска у больных с заболеваниями сердца атеросклеротического генеза. Препарат вводится подкожно 1–2 раза в месяц. В РФ одобрены к применению оба представителя этого класса: эволокумаб в дозировке 140 мг и алирокумаб в дозировках 75 и 150 мг в одном шприце-ручке. Оба препарата приводят к снижению уровня ХС ЛНП на 60% и Лп(а) на 30%. У больных очень высокого риска при недостижении целевого уровня ХС ЛНП эволокумаб в комбинации с умеренной и высокоинтенсивной статинотерапией
дополнительно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений на 15–20%. Имеются данные ретроспективного анализа о снижении риска сердечно-сосудистых осложнений при длительном применении алирокумаба у пациентов высокого и очень высокого риска, не достигающих целевого уровня ХС ЛНП на максимально переносимых дозах статинов.

Рекомендации по медикаментозной терапии гиперхолестеринемии

  • Назначить один из статинов до максимально возможной или переносимой дозы для достижения целевого уровня ХС ЛНП
  • В случае непереносимости статина назначить эзетимиб
  • Если целевой уровень ХС ЛНП не достигнут, добавить к статинам эзетимиб
  • У пациентов с очень высоким риском и невозможностью достичь целевогоуровня ХС ЛНП, несмотря на применение максимальной переносимой дозы статинов в монотерапии или в комбинации с эзетимибом, или у пациентов с непереносимостью статинов назначить ингибитор PCSK9 (Алирокумаб или эволокумаб).

Препараты, потенциально взаимодействующие со статинами

Противоинфекционные агенты Антагонисты кальция Другое
Итраконазол Верапамил Циклоспорин
Кетоконазол Дилтиазем Даназол
Позаконазол Амлодипин Амиодарон
Эритромицин Ранолазин
Кларитромицин Грейпфрутовый сок
Телитромицин Нефадозон
Ингибиторы протеазы ВИЧ Гемфиброзил

Возможные причины гипертриглицеридемии

Повышение общего холестерина, ХС ЛНП

Повышение триглицеридов

  • Ожирение
  • Сахарный диабет 2 типа
  • Избыточное употребление алкоголя
  • Избыточное потребление простых углеводов
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Гипотиреоз
  • Беременность, эстрогены, контрацептивы
  • Аутоиммунные заболевания
  • Кортикостероиды, ингибиторы протеаз

Рекомендации по лекарственной терапии гипертриглицеридемии

  • Фибраты наиболее эффективно снижают уровень триглицеридов
  • Лекарственную терапию начинать у пациентов высокого риска с уровнем триглицеридов> 2,3 ммоль/л
  • Статины являются препаратами выбора для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска и с гипертриглицеридемией
  • У пациентов с СД 2 типа, с уровнем триглицеридов> 2,3 и уровнем ХС ЛВП

Если уровень ТГ ≥ 5,6 ммоль/л, первоочередной задачей является предупредить развитие панкреатита с помощью фенофибрата, а затем уже решать задачу достижения целевого уровня ХС ЛНП. Если уровень ТГ не удается контролировать при использовании статинов или фибратов, можно прибегнуть к назначению полиненасыщенных жирных кислот в дозе 2–4 г/сут для снижения уровня ТГ. ХС ЛВП и Лп(а) не являются целью для гиполипидемической терапии, так как нет данных по дополнительному снижению риска ССЗ при модификации этих показателей.

Лечение отдельных групп пациентов

Семейная гиперхолестеринемия

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, регулирующих экспрессию рецепторов ЛНП (LDLR), апобелка В100 (APOB), профермента PCSK9 (PCSK9), сопровождающееся стойким повышением уровня ХС ЛНП и ранним развитием атеросклероза.

Заболевание проявляется в виде двух форм: менее тяжелой гетерозиготной и более тяжелой гомозиготной.

В диагностике гетерозиготной СГХС целесообразно руководствоваться диагностическими критериями, предложенными голландскими экспертами.

Голландские диагностические критерии гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии

Критерий Баллы
1) Наследственный анамнез
Раннее (у мужчин 1
Наличие сухожильных ксантом у ближайшего родственника или уровень ХС ЛНП выше 95-й процентили у детей младше 18 лет 2
2) Персональный анамнез
Раннее развитие ССЗ (у мужчин 2
Раннее развитие атеросклеротического поражения церебральных/периферических артерий (у мужчин 1
3) Физикальное обследованиеа
Сухожильные ксантомы 6
Липидная дуга роговицы 4
4) Уровень ХС ЛНП
> 8,5 ммоль/л 8
6,5–8,4 ммоль/л 5
5,0–6,4 ммоль/л 3
4,0–4,9 ммоль/л 1
5) Анализ ДНК
Функциональная мутация генов LDLR, APOB или PCSK9 9
Диагноз ставится на основании суммы баллов: «определенная» СГХС –>8 баллов
«предположительная» СГХС – 6–8 баллов «возможная» СГХС – 3–5 баллов

а Исключают друг друга (т. е. максимум 6 баллов). ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание, LDLR – рецептор к липопротеидам низкой
плотности, APOB – апобелок В, PCSK9 – пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9, СГХС – семейная гиперхолестеринемия.

Рекомендации по выявлению и лечению гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии

  • Наличие СГХС следует заподозрить в случае развития ССЗ у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 60 лет, при наличии в семье случаев раннего развития ССЗ, сухожильных ксантом или у пациентов с высоким уровнем ХС ЛНП (у взрослых> 5 ммоль/л, у детей> 4 ммоль/л)
  • Рекомендуется подтверждать диагноз клиническими критериями или, по возможности, результатами генетического анализа
  • При выявлении гетерозиготной СГХС показано проведение обследования других членов семьи (каскадный скрининг)
  • Использовать статины в высоких дозах, при недостаточном эффекте в комбинации с эзетимибом
  • Целевым уровнем ХС ЛНП является
  • Лечение ингибиторами PCSK9 следует начинать у пациентов с СГХС и ССЗ при наличии у них дополнительных ФР, таких как отягощенный семейный анамнез, высокий уровень Лп(а), непереносимость статинов
  • У детей с подозрением на СГХС рекомендуется определение концентрации общего холестерина и ХС ЛНП с 5 лет
  • Дети с СГХС должны соблюдать соответствующую диету и получать терапию статинами начиная с 8–10-летнего возраста

СГХС – семейная гиперхолестеринемия, ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание, PCSK9 – пропротеин конвертаза субтилизин-кексинового типа 9, ИБС – ишемическая болезнь сердца, Лп(а) – , ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности, ФР – факторы риска.

Медикаментозное лечение СГХС у взрослых

Целью терапии является достижение уровня ХС ЛНП

Для взрослых пациентов с СГХС стартовое лечение заключается в приеме максимальных терапевтических доз статинов: аторвастатина 80 мг или розувастатина 40 мг.

У лиц старше 18 лет с гетерозиготной СГХС при недостаточной эффективности статинов в максимально переносимых дозах с целью достижения рекомендованных целевых уровней ХС ЛНП должен дополнительно назначаться эзетимиб 10 мг и/или ингибитор PCSK9 (алирокумаб 75/150 мг подкожно каждые 2 недели или эволокумаб 140 мг подкожно каждые 2 недели или 420 мг один раз в месяц).

Медикаментозное лечение детей с СГХС

Целью терапии у детей в возрасте 8–10 лет является достижение уровня ХС ЛНП

Клинические исследования подтвердили безопасность и эффективность лечения детей статинами. При гетерозиготной СГХС медикаментозную терапию следует начинать с 8 лет. При гомозиготной СГХС лечение должно быть назначено в более раннем возрасте. Ведение детей с СГХС
должно проводиться совместно педиатром и кардиологом.

Гомозиготная СГХС – заболевание, при котором уровень ХС ЛНП без лечения превышает 13 ммоль/л ввиду отсутствия или наличия минимального количества дефектных рецепторов к ЛНП и CCЗ развиваются в детском или юношеском возрасте.

Терапия начинается с назначения статинов в максимально переносимой дозе, при отсутствии желаемого эффекта к статинам добавляют эзетимиб и/или ингибиторы PCSK9 (в соответствии с инструкцией по медицинскому применению). В особо тяжелых случаях к медикаментозной терапии рекомендуется добавить экстракорпоральные методы очищения крови (иммуносорбция ЛНП или каскадная плазмофильтрация).

Терапевтический аферез (ЛНП-аферез)

Врачи направляют кандидатов на проведение ЛНП-афереза в медицинские учреждения, проводящие экстракорпоральные методы удаления ХС ЛНП.

ЛНП-аферез назначается пациентам, у которых после 6 месяцев комбинированной гиполипидемической терапии в максимально переносимых дозах не достигнуты целевые уровни ХС ЛНП.

Помимо этого, ЛНП-аферез проводится по следующим показаниям: гомозиготная СГХС и ХС ЛНП> 7,8 ммоль/л, или гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП> 7,8 ммоль/л + 1 дополнительный фактор сердечно-сосудистого риска, или гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП> 5,0 ммоль/л + 2 фактора риска или уровень липопротеида(а)> 50 мг/дл; гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП> 4,1 ммоль/л у лиц очень высокого риска; СГХС при отмене гиполипидемической терапии в связи с беременностью при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.

Аферез проводится еженедельно или 1 раз в две недели. Во время процедуры из плазмы крови пациента удаляется до 80% ХС ЛНП, при этом концентрация ХС ЛНП в плазме крови пациента в зависимости от объема обработанной плазмы снижается на 70–80%. В настоящее время существует ряд методов афереза ХС ЛНП: каскадная плазмофильтрация, гепарин-преципитация ЛНП, аффинная плазмо- и гемосорбция липопротеидов, иммуносорбция ЛНП.

Основные наследственные (генетические) дислипидемии

Дислипидемия Дефект гена Повышение липидов или липопротеидов Клинические признаки Встречаемость
Семейная гиперхолестеринемия
  • LDLR
  • PCSK9
  • APOB
ХС ЛНП
  • Ксантоматоз сухожилий
  • ранний атеросклероз
  • 1/250 гетерозиготная
  • 1/300 000
    гомозиготная
Cемейная гиперхиломикронемия
  • LPL
  • APOС2
Хиломикроны
  • Эруптивные ксантомы
  • гепатоспленомегалия
  • панкреатиты
1/1 000 000
Наследственный дефицит печеночной липазы Печеночная липаза Ремнанты ЛОНП (ЛПП)
  • Ранний атеросклероз
  • панкреатиты
1/10 000
Бета-ситостеролемия APOЕ
  • Хиломикроны
  • ремнанты ЛОНП
  • Пальмарные и тубуло-эруптивные ксантомы
  • периферический
    атеросклероз
1/1 000 000
Семейная дисбеталипопротеинемия APOЕ
  • Хиломикроны
  • ремнанты ЛОНП
  • Пальмарные и тубуло-эруптивные ксантомы
  • периферический
    атеросклероз
1/10 000
Семейная комбинированная гиперлипидемия Модифицирующие гены
  • ХС ЛНП
  • ЛОНП
1/200

Болезнь Tangier

Семейная гипоальфалипопротеинемия

AВCA-1 Снижение ХС ЛВП
  • Гепатоспленомегалия
  • увеличение небных миндалин
  • ИБС
1/1 000 000

Показания к ЛНП и Лп(а)-аферезу

  • Гомозиготная форма СГХС – абсолютное показание
  • Гетерозиготная форма СГХС – тяжелое течение. Недостаточный эффект от медикаментозной терапии; непереносимость лекарственных препаратов
  • Другие формы ГХС, рефрактерные к максимальной медикаментозной терапии у больных с ИБС
  • Гиперлипопротеидемия(а) (> 60 мг/дл) у больных с ИБС, особенно в сочетании с рефрактерной к терапии ГХС
  • Рефрактерная к терапии ГХС у больных, перенесших реваскуляризацию, с целью предотвращения рестенозов и окклюзий шунтов и стентов
  • Рефрактерная дислипидемия у беременных с высоким риском осложнений, особенно с наследственной формой дислипидемии, гипер Лп(а), выраженной гипервязкостью крови

Процедуры ЛНП-афереза проводятся только в специализированных отделениях больниц и клиник.

Женщины

Для первичной профилактики ИБС у женщин из группы высокого риска рекомендуется назначение статинов. Статины с целью вторичной профилактики назначают женщинам по тем же показаниям, что и мужчинам. Применение гиполипидемических препаратов противопоказано при планировании и во время беременности и в период грудного вскармливания.

Женщины репродуктивного возраста:

  • во время лечения должны пользоваться адекватными методами контрацепции;
  • женщины с СГХС должны получить консультацию перед беременностью и инструкции по отмене гиполипидемических средств не позднее чем за 4 недели до прекращения предохранения от беременности и не
  • должны принимать эти препараты до окончания грудного вскармливания;
  • в случае незапланированной беременности женщина с СГХС должна незамедлительно прекратить прием любых гиполипидемических средств и срочно проконсультироваться со своим лечащим врачом;
  • в связи с результатами нескольких пилотных клинических исследований о негативном влиянии статинов на фертильную функцию у мужчин можно рекомендовать пациенту с СГХС воздержаться от приема статинов на период планируемого зачатия.

Пожилые

Рекомендации по лечению дислипидемии у пациентов пожилого возраста

  • Статины показаны пациентам пожилого возраста с ССЗ
  • Терапию рекомендуется начинать с низких доз, титруя ее до достижения целевого уровня ХС ЛНП
  • Назначение статинов может быть рассмотрено у пожилых пациентов, не страдающих ССЗ, но при наличии у них ФР (АГ, курение, СД и дислипидемия)

Сахарный диабет

Дислипидемия при сахарном диабете и метаболическом синдроме представляет собой комплекс нарушений метаболизма липидов и липопротеидов, включая повышение уровня ТГ натощак и после приема пищи, а также низкий уровень ХС ЛВП. Увеличение окружности талии и повышенный уровень ТГ являются простыми признаками, позволяющими выделить пациентов с метаболическим синдромом из группы высокого риска. Атерогенная дислипидемия является одним из основных ФР развития ССЗ у больных сахарным диабетом 2 типа.

Рекомендации по лечению дислипидемии у больных сахарным диабетом

  • Всем больным СД 1 типа с наличием микроальбуминурии и/или болезни почек рекомендуется назначить один из статинов с целью снизить уровень ХС ЛНП как минимум на 50%. При отсутствии ожидаемого эффекта показана комбинированная терапия с эзетимибом или фенофибратом
  • У пациентов с СД 2 типа и ССЗ или ХБП, а также у пациентов в возрасте> 40 лет без ССЗ, но с наличием других ФР или с признаками поражения органов-мишеней рекомендуемый уровень ХС ЛНП
  • У пациентов с СД 2 типа без других ФР основной целью гиполипидемической терапии является достижение уровня ХС ЛНП

ОКС и ЧКВ

Рекомендации по лечению дислипидемии у пациентов с острым коронарным синдромом и пациентов, которым планируется выполнение чрескожного коронарного вмешательства

  • Рекомендуется начать или продолжить терапию высокими дозами статинов в ранние сроки после госпитализации у всех пациентов
    с ОКС
  • Если целевой уровень ХС ЛНП не достигается при максимально переносимой дозе статинов, следует присоединить эзетимиб
  • Если целевой уровень ХС ЛНП не достигается при максимально переносимой дозе статинов и/или эзетимиба, можно рассматривать ингибиторы PCSK9 в качестве третьего компонента к гиполипидемической терапии или отдельно, или в сочетании с эзетимибом у пациентов с непереносимостью или противопоказаниями к приему статинов
  • Уровень липидов должен быть пересмотрен через 4–6 недель от начала клинических проявлений ОКС, чтобы определить, достигнуты ли целевые уровни ХС ЛНП
  • Перед ЧКВ, при отсутствии противопоказаний, следует назначить аторвастатин или розувастатин в дозе 80, 40 мг соответственно, с последующим переходом на дозы, обеспечивающие поддержание целевого уровня ХС ЛНП

Гиперлипидемия и артериальная гипертония

Коррекция дислипидемии и дальнейшее поддержание показателей липидного профиля на целевом уровне в течение всей жизни является одним из основных направлений в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза.

Повышенное АД также является одним из главных факторов риска развития инсульта и ИБС, заболеваний периферических сосудов, а также почечной недостаточности.

По данным эпидемиологических исследований, сочетание гиперлипидемии и АГ в клинической практике достигает 70%. Согласно национальным рекомендациям по ведению пациентов с АГ назначение терапии статинами необходимо пациентам как с высоким, так и с умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений.

Принимая во внимание низкую приверженность к терапии статинами в клинической практике, широкое использование комбинированных препаратов, направленных на одновременную коррекцию гиперлипидемии и артериальной гипертензии (например, комбинация дигидропиридинового антагониста кальция амлодипина и аторвастатина) является целесообразным. В настоящее время может быть использована единственная в мире тройная фиксированная комбинация амлодипина, лизиноприла и розувастатина. Использование данной комбинации позволит не только повысить приверженность к терапии статинами, но и значительно повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Контроль за эффективностью и переносимостью гиполипидемической терапии

Рекомендации по контролю уровня липидов и параметров безопасности у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты

Критерий

Как часто следует контролировать уровень липидов?

  • Перед началом гиполипидемической терапии следует как минимум дважды выполнить анализ с интервалом 1–2 нед., за исключением состояний, требующих немедленного назначения лекарственных препаратов, например ОКС, или у пациентов очень высокого риска

Как часто следует определять уровень липидов после начала лечения?

  • Через 8 (±4) недель после начала приема лекарств
  • Через 8 (±4) недель после изменения режима терапии до достижения целевых значений липидов

Как часто следует проверять уровень холестерина или липидов после достижения пациентом целевого или оптимального уровня холестерина?

  • Один раз в 6 месяцев

Как часто следует контролировать уровень АЛТ/АСТ у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?

  • Перед началом лечения
  • Через 4–12 недель после начала или изменения лекарственной терапии
  • После подбора адекватной терапии рутинный контроль АЛТ/АСТ не рекомендован

Что делать в случае повышения уровня АЛТ/АСТ у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?

Если уровень ферментов не превышает 3 ВГН:

  • продолжать лечение;
  • повторно проверить уровень ферментов через 4–6 недель

Если уровень ферментов превышает 3 ВГН:

  • прием статинов следует прекратить или снизить дозу препаратов, повторно проверив уровень ферментов через 4–6 недель;
  • после возвращения уровня АЛТ к норме вернуться к прежнему режиму лечения;
  • если уровень АЛТ остается повышенным, проверить другие возможные причины

Как часто следует контролировать уровень креатинфосфокиназы (КФК) у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?

Перед началом лечения:

  • до назначения препарата;
  • если уровень КФК> 4 ВГН, лечение нельзя начинать, анализ следует повторить

Контроль

  • В проведении рутинного контроля уровня КФК нет необходимости
  • Уровень КФК следует проверить при появлении у пациента миалгии. Следует проявить особую осторожность в отношении возможности развития миопатии и повышения уровня КФК при лечении пациентов из групп риска: возраст> 80 лет, субтильность, прием нескольких препаратов, злоупотребление алкоголем, высокая физическая активность, генетические факторы, заболевания скелетной мускулатуры

Что делать в случае повышения уровня КФК у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?

  • Если уровень КФК> 10 ВГН: прекратить лечение, проверить функцию почек и проводить анализ каждые 2 недели
  • Если уровень КФК
  • Если уровень КФК
  • Оценить вероятность транзиторного повышения уровня КФК связи с другими причинами, например, физической нагрузкой
  • Если уровень КФК остается повышенным, оценить вероятность миопатии
  • Рассмотреть возможность комбинированной терапии или альтернативного препарата, если уровень КФК
  • при отсутствии какой-либо симптоматики лечение следует продолжить (пациентов следует предупредить о необходимости без промедления сообщать о появлении каких-либо симптомов; уровень КФК следует определять регулярно);
  • при наличии симптомов миалгии (миопатии) необходимо регулярно проверять уровень КФК;
  • если симптомы сохраняются, прервать терапию статинами и оценить симптомы через 6 недель; пересмотреть показания для лечения статинами;
  • рассмотреть возможность продолжения лечения тем же или другим статином;
  • рассмотреть возможность низкодозовой терапии статинами, режим приема через день или 1–2 раза в неделю или комбинированную терапию

АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ВГН – верхняя граница нормы, КФК – креатинфосфокиназа, ОКС – острый коронарный синдром.

Лекарственные препараты

Прочие гиполипидемические препараты

Ингибиторы ГМГ-КoA-редуктазы

Прочие препараты для лечения заболеваний сердца

Фибраты