Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Сокращения
МКБ-10
I70Атеросклероз

1. 2017 Российские рекомендации "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза". Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению атеросклероза, Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики

Алгоритм диагностики

Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов: выявление основных ФР и клинических проявлений атеросклероза (данные опроса и осмотра); определение ОХС и, по возможности, липидного профиля (венозная кровь); оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE; исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования).

Скрининг с целью выявления / оценки риска ССЗ рекомендуется проводить у всех мужчин старше 40 лет и у всех женщин старше 50 лет.

Факторы риска развития атеросклероза

Факторы риска
Возраст Мужчины> 40 лет, женщины> 55 лет или с ранней менопаузой
Курение Вне зависимости от количества
Артериальная гипертония АД ≥ 140/90 мм рт. ст. или постоянный прием антигипертензивных препаратов
Сахарный диабет 2 типа Глюкоза натощак> 6,1 и 7,0 ммоль/л (капиллярная и венозная кровь соответственно)
Раннее начало ИБС у ближайших
родственников (отягощенная
наследственность)
Инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте
Семейная гиперлипидемия,
по данным анамнеза
IIа, IIb и III тип
Абдоминальное ожирение Объем талии: у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см
Хроническое заболевание почек Снижение скорости клубочковой фильтрации

Далее следует провести оценку степени риска по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) (рис. 1). Шкала рассчитывает
абсолютный риск развития фатального сердечно-сосудистого осложнения в процентах в течение ближайших 10 лет.

Оценку риска по шкале SCORE не нужно проводить у лиц с подтвержденным ССЗ, с СД 2 типа, хронической болезнью почек (ХБП) с единственным, но выраженным ФР (например, тяжелая АГ). Такие больные автоматически относятся к группе очень высокого и высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и требуют интенсивной коррекции ФР.

Есть 2 типа шкалы SCORE: для стран с высоким сердечно-сосудистым риском и для стран с низким сердечно-сосудистым риском. В РФ применяется шкала для стран с высоким риском.

Для оценки риска по шкале SCORE следует выбрать квадрат в зависимости от пола, возраста и статуса курения пациента.

В найденном квадрате следует отыскать ячейку, наиболее соответствующую уровню систолического АД и ОХС данного пациента.

Профилактика ССЗ должна проводиться в общей популяции с помощью пропаганды здорового образа жизни и на индивидуальном уровне путем устранения вредных привычек, а также за счет коррекции ГЛП и АГ. Данные мероприятия могут предотвратить до 80% ССЗ.

Рис. 1. Шкала SCORE. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет. Настоящая шкала разработана для стран с высоким уровнем смертности от ССЗ (включая Россию), на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровень систолического АД и ОХС. Уровень ХС ЛВП не учитывается. Общая оценка риска с помощью SCORE рекомендуется у бессимптомных взрослых старше 40 лет, без ССЗ, СД, ХБП или СГХС

Шкалу относительного риска следует применять у лиц молодого возраста с низким абсолютным риском по шкале SCORE. Риск ССЗ у пациента, который попадает в крайнюю правую верхнюю ячейку в 12 раз выше в сравнении с пациентом, риск ССЗ которого оказывается в крайней левой нижней ячейке. Оценка относительного риска полезна, в первую очередь, для мотивации пациентов, не достигших 40 лет, следовать назначениям врача по изменению образа жизни и, при наличии показаний, медикаментозной терапии (рис. 2).

Рис. 2. Шкала оценки относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Категории риска

Выделяют 4 категории сердечно-сосудистого риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий.

Категории сердечно-сосудистого риска

Очень высокий риск
  • Зарегистрированное ССЗ. Наличие в анамнезе ИБС, инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома,
    ишемического инсульта или атеросклеротического поражения периферических артерий.
  • Наличие значимой (стеноз ≥50%) или осложненной атеросклеротической бляшки любой локализации.
  • СД с поражением органов-мишеней, например, протеинурия, или с одним из ФР (курение, АГ, ДЛП).
  • ХБП тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации
  • 10-летний риск фатального исхода ССЗ по SCORE ≥10%
Высокий риск
  • Уровень одного из ФР заметно повышен, в частности, холестерин> 8 ммоль/л (потенциальная семейная гиперхолестеринемия) или АД ≥180/110 мм рт. ст.
  • Наличие необструктивной (стеноз 20–49%) атеросклеротической бляшки в любой локализации.
  • Большинство других пациентов с СД (некоторые молодые люди с диабетом 1 типа могут быть с низким или умеренным риском).
  • Умеренная ХБП (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2).
  • 10-летний риск фатального ССЗ по SCORE ≥5% и
Умеренный (средний) риск 10-летний риск фатального ССЗ по SCORE ≥1% и
Низкий риск 10-летний риск фатального ССЗ по SCORE

СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание,
ТИА – транзиторная ишемическая атака, ХБП – хроническая болезнь почек.
* Под осложненной бляшкой подразумевается наличие гипоэхогенности и/или шероховатой, изъязвленной поверхности.

Типы гиперлипидемии в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения представлены в таблице ниже.

Она позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа гиперлипидемии. Так, IIа, IIb и III типы являются атерогенными, в то время как I, IV и V типы «относительно» атерогенными.

Классификация гиперлипидемии (ВОЗ)

Фенотип Повышение
липопротеидов
плазмы
Повышение уровня
липидов плазмы
Относительная
частота в %
I ХМ ТГ
IIa ЛНП ХС 10
IIb ЛНП и ЛОНП ХС и ТГ 40
III ЛПП ТГ и ХС
IV ЛОНП ТГ 45
V ХМ и ЛОНП ТГ и ХС 5