Бронхиальная астма

Сокращения
МКБ-10
J45Астма
  1. 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update)
  2. 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество)

Цели лечения

Ключевые положения

  • Долгосрочными целями при лечении БА являются достижение хорошего контроля симптомов миминимизация риска возникновения обострений, фиксированного ограничения воздушного потока и побочных эффектов, связанных с терапией, в будущем. Также необходимо определить собственные цели пациента в отношении БА и лечения.
  • Для эффективного лечения БА требуется сотрудничество между пациентом с БА (или родителем/опекуном) и медицинскими работниками.
  • Обучение медицинских работников навыкам общения может привести к повышению удовлетворенности пациента лечением, улучшению клинических результатов и снижению использования ресурсов здравоохранения.
  • Необходимо принимать во внимание уровень медицинской грамотности пациента, т.е. способность получать, анализировать и понимать базовую медицинскую информацию, необходимую для принятия правильных решений, касающихся здоровья.
  • Лечение, основанное на контроле, означает, что терапия корректируется в рамках непрерывного цикла, состоящего из проведения оценки, назначения лечения и анализа ответа пациента в отношении контроля симптомов и риска возникновения обострений и побочных эффектов в будущем.
  • Для принятия решения о лечении БА на популяционном уровне «предпочтительный вариант» для каждой ступени терапии представляет собой наилучшее лечение для большинства пациентов, основанное на результатах оценки средних по группе эффективности и безопасности по данным рандомизированных контролируемых клинических исследований, метаанализов и наблюдательных исследований, а также оценки себестоимости лечения.
  • В индивидуальном порядке при принятии решения о назначении терапии также необходимо учитывать все характеристики пациента и его фенотип, что наряду с предпочтениями пациента и практическими вопросами (техника ингаляции, соблюдение предписанного режима терапии и ее стоимость для пациента) может помочь предсказать вероятный ответ пациента на терапию. [1] 

Современные цели терапии стабильной БА включают:

  • достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени;
  • минимизацию рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.

Целями лечения обострений БА являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов. [2]

 

  • Алгоритм лечения

    • Лекарственные средства и стратегии, направленные на контроль симптомов и снижение риска

Ключевые положения:

  • В настоящее время на ступени 1 терапии применяется короткодействующий β2-агонист (КДБА) в виде монотерапии по потребности. В то же время даже у пациентов с редкими или недавно появившимися симптомами БА обнаруживается хроническое воспаление дыхательных путей, причем в таких популяциях проведено неожиданно малое количество исследований терапии ИГКС.
  • Лечение с постоянным ежедневным применением ИГКС в низкой дозе высокоэффективно в плане уменьшения выраженности симптомов БА, а также снижения связанного с БА риска обострений, госпитализаций и случаев смерти.
  • У пациентов со стойкими симптомами и/или обострениями, развивающимися, несмотря на применение ИГКС в низкой дозе, рекомендуется рассмотреть повышение интенсивности терапии, но сначала нужно оценить наиболее распространенные проблемы, такие как техника ингаляции, приверженность терапии, постоянное воздействие аллергена и сопутствующие заболевания.
    • У взрослых и подростков предпочтительным вариантом повышения интенсивности терапии является комбинация ИГКС/длительнодействующий β2-агонист (ДДБА).
    • У взрослых и подростков, у которых обострения развиваются, несмотря на применение других методов лечения, риск обострений снижается при применении низкой дозы комбинации ИГКС/формотерола (с беклометазоном или будесонидом) как в качестве поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов в сравнении с поддерживающей терапией вместе с КДБА, применяемым по потребности.
    • У детей в возрасте 6–11лет повышение дозы ИГКС предпочтительнее, чем переход на терапию комбинацией ИГКС/ДДБА.
  • Рассмотреть возможность снижения интенсивности терапии сразу после достижения хорошего контроля БА и сохранения его на протяжении приблизительно 3 мес, что позволит определить самый низкий уровень терапии, обеспечивающий контроль симптомов и обострений.

o   Предоставить пациенту письменный план действий при БА, обеспечить тщательный контроль и запланировать визит в рамках последующего наблюдения.

o   Не отказываться от использования ИГКС полностью, за исключением случаев временной необходимости, когда это требуется для подтверждения диагноза БА.

  • Для всех пациентов с БА:

o   Обеспечить обучение навыкам использования ингалятора: пациенты часто используют неправильную технику ингаляции, что влияет на эффективность лекарственного средства.

o   ○Поощрять соблюдение предписанного режима терапии препаратом для контроля заболевания, даже если симптомы развиваются редко.

o   Провести обучение по самоуправлению БА (самостоятельный контроль симптомов и/или ПСВ, письменный план действий при БА и регулярная оценка врачом) с целью контроля симптомов и минимизации риска обострений, а также минимизации использования ресурсов здравоохранения.

  • Для пациентов с одним или несколькими факторами риска обострений:

o   Назначить регулярную ежедневную терапию ИГКС, предоставить письменный план действий при БА, а также организовать более частую оценку, чем у пациентов с низким риском.

o   Выявить и устранить модифицируемые факторы риска (например, курение, низкие показатели функции внешнего дыхания).

o   Рассмотреть нефармакологические стратегии и меры по оказанию помощи, направленной на контроль симптомов и снижение риска (например, рекомендации по отказу от курения, дыхательные упражнения, некоторые стратегии, направленные на избегание воздействия аллергенов). [1]

Категории лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы:

Препараты для долгосрочной терапии БА можно разделить на три основные категории.

  • Препараты для контроля заболевания: применяются для регулярной поддерживающей терапии. Обеспечивают контроль симптомов, уменьшают воспаление дыхательных путей и снижают риск возникновения обострений и ухудшения показателей функции внешнего дыхания в будущем.
  • Препараты неотложной помощи: назначаются всем пациентам для применения по потребности с целью купирования бронхоспазма и сопутствующих ему симптомов, в том числе при ухудшении течения БА или обострениях. Также применение этих препаратов рекомендуется для кратковременной профилактики бронхоспазма, вызванного физическими упражнениями. Сокращение и, в идеале, отсутствие необходимости в применении препаратов неотложной помощи являются и важной целью лечения, и критерием его эффективности.
  • Дополнительные препараты у пациентов с тяжелой БА: их применение может рассматриваться в случае, если у пациентов наблюдаются постоянные симптомы и/или обострения, несмотря на оптимизированную терапию с применением препаратов для контроля заболевания в высоких дозах (как правило, ИГКС и ДДБА) и оказание воздействия на модифицируемые факторы риска. [1]

Начальная терапия, направленная на контроль заболевания

  • Для получения наилучших результатов необходимо начать регулярную ежедневную терапию, направленную на контроль заболевания, в максимально короткие сроки после установления диагноза БА, так как данные свидетельствуют о том, что:

o   раннее начало применения ИГКС в низкой дозе у пациентов с БА приводит к более выраженному улучшению показателей функции внешнего дыхания, чем в тех случаях, когда симптомы имелись более 2–4 лет.

o   при развитии тяжелого обострения у пациентов, не получающих ИГКС, отмечается более выраженное долгосрочное снижение показателей функции внешнего дыхания, чем у тех, кто уже начал принимать ИГКС;

o   пациентов с профессиональной БА прекращение воздействия сенсибилизирующих веществ на ранних этапах и раннее назначение терапии повышают вероятность восстановления. [1]

Рисунок 6.2.1.1. из 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update) 

 При лечении БА используется ступенчатый подход, приведенный вна рисунке 6.2.1.2

 

Основные его принципы:

  • увеличение объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений;
  • снижение объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска.

 

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами друг другу при выборе поддерживающего лечения БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. [2]

 

  • Контроль БА
  • При оценке контроля над БА могут использоваться вопросники: с-АСТ тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ-тест у детей от 12 лет и взрослых, вопросник по контролю над астмой (ACQ-5).
  • Для каждого пациента оценка БА должна включать оценку контроля симптомов и будущих рисков обострений и побочных эффектов лекарств (табл. 9).
  • Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над БА и необходимость пересмотра терапии.
  • Необходимо увеличивать объем терапии (переход на ступень вверх), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но следует вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность пациента терапии.
  • В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля.
  • При сохранении контроля над БА в течение ≥3 месяцев и низком риске обострений, возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

Таблица 6.2.2.2. Уровни контроля над БА*

А. Контроль симптомов БА

 

Уровень контроля

За последние 4 недели у пациента отмечались:

 

Хорошо контролируемая

Частично контролируемая

Неконтролируемая

Дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю

ДА

НЕТ

 

 

Ничего из перечисленного

 

 

1-2 из перечисленного

 

 

3-4 из перечисленного

Ночные пробуждения из-за БА

ДА

НЕТ

Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю

ДА

НЕТ

Любое ограничение активности из-за БА

ДА

НЕТ

В. Факторы риска для неблагоприятных исходов

• Оценивать факторы риска необходимо с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями.

• Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов  (но снижение ОФВ1 учитывается как фактор риска обострений).

• Необходимо измерять функцию легких в начале терапии, затем, спустя 3-6 месяцев лечения препаратами для длительного контроля, с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента, и затем, периодически, для оценки риска.

Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА:

• неконтролируемые симптомы;

• чрезмерное использование КДБА (> 1ингалятора 200 доз/месяц);

• неадекватная терапия ИГКС: отсутствие ИГКС-терапии; плохая приверженность терапии; неправильная техника ингаляции;

• низкий ОФВ1, особенно

• существенные психологические или социально-экономические проблемы у пациента;

• контакт с триггерами: курение, аллергены;

• коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия;

• эозинофилия мокроты или крови;

• беременность.

Другие важные независимые факторы риска обострений:

• интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА;

• ≥ 1 тяжелого обострения за последние 12 мес.

 

 

Наличие одного или более из этих факторов повышает риск обострений1,2, даже если симптомы хорошо контролируются

Факторы риска развития фиксированной обструкции дыхательных путей:

• отсутствие или недостаточная ИГКС терапия;

• экспозиция с табачным дымом, вредными химическими, профессиональными агентами;

• низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови.

Факторы риска для развития нежелательных побочных эффектов лекарств:

•  системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз или применение сильнодействующих ИГКС; применение Р450-ингибиторов;

•  локальные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС, плохая техника ингаляций.

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update)

Сокращения: БА – бронхиальная астма; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек.

1 – При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности;

2 – По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

  • Обострения БА

Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном (догоспитальном) этапе у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет приведен на рисунке 6.2.3.1

Медикаментозная терапия

  • БА стабильного течения

  • Выбор объема медикаментозной терапии, соответствующего той или иной ступени, зависит от выраженности клинических проявлений БА (табл. 6.2.2.2).
  • Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, необходимо проверить технику ингаляции, соблюдение назначений, уточнить диагноз и оценить сопутствующие заболевания. Только после соблюдения этих условий следует повышать объем терапии (переход на ступень вверх).
  • При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность применения текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.
  • Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые 3 месяца, примерно от 25% до 50%.

1 ступень терапии

  • Ингаляционные β2 агонисты короткого действия (КДБА) применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех больных с симптомами БА на всех ступенях терапии. Наиболее высок уровень силы рекомендаций КДБА в отношении взрослых и подростков (A) и пациентов в возрасте 5-12 лет (B). Для детей младше 5 лет сила рекомендаций КДБА соответствует лишь уровню D.
  • Регулярная терапия низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА по потребности должна быть рассмотрена для пациентов с риском обострений.
  • У детей младше 5 лет регулярная терапия может начинаться с низких доз ИГКС, у детей с 2 лет – с монотерапии антигонистами лейкотриеновых рецепторов, кромонов. Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии: у детей с 6 месяцев может применяться будесонид в форме суспензии, с 6 лет – также беклометазона дипропионат. У пациентов с 1 года может использоваться флутиказона пропионат со спейсером.

2 ступень терапии

  • Предпочтительный выбор терапии на этой ступени – регулярное применение низких доз ИГКС плюс КДБА по потребности.
  • Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА.
  • Антилейкотриеновые препараты или кромоны рекомендуются детям с 2 лет как средства, предотвращающие обострение при БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, БА физического усилия. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов менее эффективны, чем ИГКС.
  • ИГКС рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения.
  • Начальная доза ИГКС (табл. 10) выбирается в соответствии с тяжестью БА:

- у взрослых стартовая доза, как правило, эквивалентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей – БДП 200 мкг в день;

- у детей в возрасте до 5 лет могут быть необходимы более высокие дозы ИГКС, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.

  • По достижении и поддержании контроля над БА, по крайней мере, на протяжении 3 месяцев, дозы ИГКС титруются до самой низкой, при которой сохраняется эффективный контроль над заболеванием.

 

Таблица 6.3.1.1. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА*

 

Препарат

Низкие дозы1

Средние дозы1

Высокие дозы1

Пациенты старше 12 лет

Пациенты 6-11 лет

Пациенты старше 12 лет

Пациенты 6-11 лет

Пациенты старше 12 лет

Пациенты 6-11 лет

Беклометазон (ДАИ) неэкстрамелкодисперсный

200-500

100-200

>500 – 1000

>200-400

>1000

>400

Беклометазон (ДАИ) экстрамелкодисперсный

100-200

-

>200-400

-

>400

-

Будесонид (ДАИ, ДПИ)

200-400

100-200

>400-800

>200-400

>800

>400

Будесонид (суспензия для ингаляции через небулайзер)

-

250-500

-

>500-1000

-

>1000

Флутиказона пропионат (ДАИ)

100-250

100-200

>250-500

>200-500

>500

>500

Флутиказона пропионат (ДПИ)

100-250

100-200

>250-500

>200-400

>500

>400

Флутиказона фуроат (ДПИ)2

100

-

NA

-

200

-

Мометазон (ДПИ)

110-220

-

>220-440

-

>440

-

Циклесонид (ДАИ)

80-160

80

>160-320

>80-160

>320

>160

* Источник: 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update)

2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

 

Примечания: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор; ДПИ - дозированный порошковый ингалятор; NA – нет данных.

1 – Эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от других факторов, таких как техника ингаляций;

2 – флутиказона фуроат зарегистрирован в РФ только в виде фиксированной комбинации флутиказона фуроат + вилантерол (ДПИ).

 

  • Первоначально частота применения ИГКС для пациентов всех возрастов составляет 2 раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день. После достижения хорошего контроля над БА ИГКС можно применять 1 раз в день в той же суточной дозе.
  • При лечении детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент, необходимо соблюдать следующие условия:

- в плане лечения должны быть конкретные письменные рекомендации в случае присоединения интеркуррентного заболевания;

- ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/ пульмонолога в период длительного лечения.

3 ступень терапии

  • Предпочтительный выбор терапии для взрослых пациентов на этой ступени – комбинация низких доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности. Альтернатива – комбинация низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора).
  • Предпочтительный выбор терапии для детей старше 5 лет – низкие/средние дозы ИГКС в комбинации с ДДБА или в комбинации с антагонистами лейкотриеновых рецепторов.
  • При лечении детей до 5 лет первым выбором в качестве дополнения к терапии ИГКС являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
  • В России зарегистрировано множество фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА: флутиказона пропионат + сальметерол; будесонид + формотерол; беклометазон + формотерол; мометазон + формотерол; флутиказона фуроат + вилантерол.
  • Добавление ДДБА к применяемой пациентом дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС.
  • У пациентов групп риска препараты состава ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцируют обострения. При сравнительно низкой дозе ИГКС они обеспечивают такой же уровень контроля над БА, что и фиксированные дозы ИГКС/ДДБА в сочетании с КДБА по потребности или же высокие дозы ИГКС в сочетании с КДБА по потребности. Режим единого ингалятора (для поддерживающей терапии и купирования симптомов) зарегистрирован и одобрен в нашей стране при лечении пациентов 18 лет и старше для двух фиксированных комбинаций: будесонид + формотерол в виде порошкового многодозового ингалятора и беклометазон + формотерол в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ).
  • Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют одновременное введение ДДБА и ИГКС и могут улучшать комплаенс.
  • При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля над БА выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.

Наличие у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательные эффекты, противопоказания или индивидуальная непереносимость β2-агонистов) в качестве альтернативы ДДБА может быть использован тиотропия бромид. Кроме того, этот препарат может быть рассмотрен в качестве дополнительной терапии у пациентов с частыми обострениями.

 

4 ступень терапии

  • Предпочтительный выбор терапии на этой ступени для взрослых пациентов – комбинация низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/ формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) Альтернатива – комбинация средних доз ИГКС/ ДДБА как поддерживающая терапия + КДБА по потребности.
  • У взрослых и подростков с БА, имеющих ≥ 1 обострений в предшествующий год, комбинация низких доз ИГКС с формотеролом в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) более эффективна в плане уменьшения обострений, чем поддерживающая терапия ИГКС/ДДБА в тех же дозах или лечение ИГКС в более высоких дозах.
  • Если применение ГКС в дозе, эквипонентной 800 мкг БДП день у взрослых и подростков и 400 мкг в день у детей 5-12 лет, в комбинации с ДДБА не дает достаточного контроля над БА, то рассматриваются следующие варианты терапии:

- повышение дозы ИГКС до максимальных (табл.6) + ДДБА. Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью ДАИ со спейсером или через небулайзер;

- добавление антилейкотриеновых препаратов;

- добавление теофиллина замедленного высвобождения;

- в случае с больными тяжелой аллергической БА, которая не контролируется применением высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА, следует рассмотреть назначение омализумаба (с 6-летнего возраста).

  • Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить применение препаратов, в случае увеличения дозы ИГКС – уменьшить ее до первоначальной дозы.
  • Прежде чем перейти к 5 ступени терапии, необходимо направить пациентов с неадекватно контролируемой БА, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.

5 ступень терапии

  • Все пациенты с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, должны быть направлены к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА.
  • Варианты дополнительной терапии к максимальной дозе ИГКС (≥ 1000 мкг в эквиваленте БДП):

- тиотропия бромид;

- омализумаб;

- минимально возможная доза пероральных стероидов.

  • Терапия омализумабом (анти-IgE) может быть предложена взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с среднетяжелой и тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
  • Рекомендации по лечению пациентов, принимающих оральные ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии:

- у взрослых и подростков рекомендуется метод элиминации или уменьшения дозы стероидных таблеток на ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется. У детей в возрасте от 5 до 12 лет необходима очень осторожная тактика при превышении дозы ИГКС 800 мкг/сутки;

- у пациентов всех возрастов возможно проведение пробного лечения с ДДБА, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно 6 недель. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы оральных стероидов, улучшения симптомов или функции легких.

Выбор ингаляционных устройств

  • Ингаляторы назначают только после того, как пациент прошел обучение использованию устройства и показал удовлетворительную технику ингаляций.

Обострение астмы

[А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [B] (дети до 5 лет) – у детей и взрослых с легким и умеренным обострением бронхиальной астмы следует использовать дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии

  • При БА стабильного течения у детей 5 -12 лет ДАИ + спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор. У взрослых ДАИ ± спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор, но пациенты могут предпочесть некоторые виды порошковых ингаляторов (ДПИ).
  • Выбор ингаляционного бронхолитика при стабильной БА должен основываться на предпочтении пациента и оценке правильности использования. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер.
  • У детей от 0 до 5 лет при стабильной БА ДАИ + спейсер является предпочтительным способом доставки ИГКС или бронхолитиков. Лицевая маска необходима, если ребенок не может вдыхать лекарство из спейсера с использованием мундштука. При неэффективности используется небулайзер. ДПИ обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха (достижения оптимальной скорости вдоха).
  • Обострения БА

Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудно контролируемой БА.

Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней. Также вариабельно и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней.

Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.

Начальная терапия обострений БА у детей старше 2 лет

  • Решение о госпитализации должно быть принято квалифицированным врачом после повторной оценки ответа на бронхолитики.
  • Первая линия терапии обострений БА у детей старше 2 лет – возрастные дозы сальбутамола через ДАИ со спейсером или небулайзер. Если симптомы не поддаются лечению β2-агонистами, добавляют ипратропия бромид (250 мкг/доза; смешивается с раствором β2-агониста через небулайзер). Комбинация β2-агонист + ипратропия бромид обеспечивает более выраженное улучшение функции легких и способствует уменьшению риска госпитализации.
  • Повторные дозы ипратропия бромида используют для лечения детей, которые плохо отвечают на β2-агонисты.
  • Ребенку с обострением БА, находящемуся дома, необходимо срочно вызвать скорую помощь, если симптомы не контролируются следующим лечением:

- ингаляциями β2-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером до 6-8 доз/сутки более 3 раз в сутки;

- ингаляциями 2,5-5 мг β2-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через небулайзер.

  • Дополнительные дозы бронходилататоров даются по мере необходимости во время ожидания врача при выраженных симптомах.
  • При неэффективности бронходилататоров добавляется суспензия будесонида через небулайзер (у детей с 6-месячного возраста).
  • Во время доставки ребенка с тяжелым приступом БА в отделение неотложной помощи назначается бронхолитик + суспензия будесонида через небулайзер с кислородом.
  • Необходимо индивидуализировать дозы препаратов, в зависимости от тяжести и ответной реакции пациента.
  • ДДБА отменяются, если ингаляции КДБА требуются чаще, чем через 4 часа.
  • Дети с тяжелой или угрожающей жизни БА должны быть доставлены в больницу в срочном порядке.
  • Дети с угрожающей жизни БА или SpO2 кислород через плотно прилегающую маску или носовые канюли для достижения нормальной сатурации.
  • В рамках стероидной терапии тяжелых приступов БА применяется пероральный преднизолон в дозе 20 мг для детей 2-5 лет и 30-40 мг – для детей старше 5 лет. У детей, уже получающих стероиды перорально, преднизолон назначается из расчета 2 мг/кг, до максимальной дозы 60 мг.
  • Если у ребенка наблюдалась рвота, преднизолон назначается повторно. Возможно внутривенное введение ГКС в случаях, когда пероральный прием препарата затруднен или невозможен.
  • Обычно достаточно лечения пероральным преднизолоном в течение 3 дней, но длительность его приема может быть увеличена до 14 дней для полного купирования симптомов.

Вторая линия терапии обострений БА у детей старше 2 лет – внутривенное введение аминофиллина:

- аминофиллин НЕ рекомендуется для лечения детей с легким и среднетяжелым обострением БА;

- аминофиллин вводится внутривенно в педиатрическом отделении интенсивной терапии (ОРИТ) детям с тяжелой или угрожающей жизни БА, не отвечающим на максимальные дозы ингаляционных бронхолитиков и стероидов.

Лечение обострений БА у детей младше 2 лет

  • При легких и средне-тяжелых обострениях применяются ингаляции β2-агониста. Оптимальным устройством доставки лекарственного средства служит небулайзер, возможно использование ДАИ + спейсера.
  • При более тяжелых симптомах применяется ингаляционный ипратропия бромид в комбинации с ингаляционным β2-агонистом.
  • Для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов БА в условиях стационара у детей раннего возраста используют:

- ингаляционный будесонид через небулайзер в средних и высоких дозах;

- системные стероиды внутрь (преднизолон – 10 мг) до 3 дней.

  • Антибиотики детям с обострением БА назначаются только по строгим показаниям.

Лечение обострений БА у взрослых

Пациентов с тяжелым обострением следует немедленно направлять на прием к лечащему врачу или, в зависимости от организации местных учреждений здравоохранения, в ближайшую клинику или больницу, в которой оказывают помощь пациентам с острой БА. Очень важно оценивать ответ на терапию в динамике (в том числе, ПСВ).

Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) кислородотерапию, повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение системных ГКС.

Принципы ведение пациентов с обострениями БА на догоспитальном этапе:

  • нетяжелые обострения, для которых характерны снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, обычно можно лечить в амбулаторных условиях. Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсутствует, однако дальнейшее лечение под наблюдением врача первичного звена может включать применение системных ГКС. Следует также провести обучение пациента и пересмотреть поддерживающую терапию;
  • при легком и среднетяжелом обострениях оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных КДБА (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа). После первого часа необходимая доза β2-агониста будет зависеть от степени тяжести обострения:

- легкие обострения купируются 2–4 дозами β2-агониста с помощью ДАИ каждые 3–4 ч;

- обострения средней тяжести потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч.

  • Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1.
  • Дозы бронхолитиков подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента, и в случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение необходимо направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия.
  • Системные ГКС следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких, особенно если:

– начальная терапия ингаляционными β2-агонистами не обеспечила длительного улучшения;

– обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС;

– предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.

  • Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами
  • Адекватные дозы пероральных ГКС – преднизолон (или эквивалент) 40-50 мг/сут., 1 раз в сутки. Длительность терапии составляет 5-7 дней.
  • Нет необходимости в постепенном снижении дозы системных ГКС в течение нескольких дней, за исключением случаев, когда больной получал системные ГКС на постоянной основе до обострения. [2]

Лечение отдельных групп пациентов

Лечение БА у беременных и кормящих

Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения астмы. Беременность может влиять на течение астмы, а сама астма может влиять на беременность.

  • Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений.
  • Тщательное наблюдение является важной составляющей ведения беременной женщины со среднетяжелой и тяжелой БА для сохранения хорошего контроля.
  • Важно чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка, и необходимо оказывать помощь в отказе от курения.

Лекарственная терапия у беременных

  • Используйте короткодействующие β2-агонисты (КДБА) или их комбинации с ипратроприя бромидом по обычным показаниям во время беременности.
  • Используйте пролонгированные β2-агонисты (ДДБА) по обычным показаниям
  • Назначайте ИГКС по обычным показаниям.
  • Используйте оральные и внутривенные теофиллины по обычным показаниям.
  • Используйте стероидные таблетированные препараты по обычным показаниям, если есть признаки тяжелой астмы. Пероральные глюкокортикостероиды не должны быть исключены из-за беременности.
  • Прием антагонистов лейкотриенов может продолжаться у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других препаратах.

Лечение обострений БА у беременных

  • Назначайте терапию обострения БА так же, как небеременным, включая системные стероиды и сульфат магния
  • Тяжелое обострение астмы у беременных требует неотложных мероприятий и должно лечиться в стационаре. Назначьте высокие дозы кислорода немедленно для поддержания сатурации 94-98%.
  • При тяжелом обострении БА рекомендуется наблюдение за состоянием плода.
  • Для женщин с плохим контролем БА необходим контакт между пульмонологом и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением астмы в реанимационное отделение.

Лечение БА во время родов

  • Если беременной показана анестезия, региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.
  • С большой осторожностью используйте простагландины F в экстренных ситуациях из-за риска вызвать бронхоспазм.
  • Информируйте женщин о следующем:

- приступ БА редко развивается в родах;

- необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов.

  • Женщины, которые получали пероральные ГКС в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, должны быть переведены на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов.
  • В отсутствие обострения кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям.

Терапия кормящих

  • Рекомендуйте женщинам грудное вскармливание.
  • Используйте базисную противоастматическую терапию как обычно. [2]

Лекарственные препараты

Глюкокортикостероиды

Селективные бета2-адреномиметики

Холиноблокаторы

Прочие препараты для лечения бронхиальной астмы для системного применения

Кортикостероиды

Кортикостероиды слабоактивные (группа I)

Прочие препараты для ингаляционного применения для лечения бронхиальной астмы

Симпатомиметики в комбинации с кортикостероидами или другими препаратами, исключая антихолинергические