Бронхиальная астма

Сокращения
МКБ-10
J45Астма
  1. 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update)
  2. 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество)

Симптомы и признаки

Особенности респираторных симптомов, характерных для бронхиальной астмы

Следующие симптомы являются типичными для БА, их наличие повышает вероятность того, что у пациента имеется БА:

  • Наличие более чем одного симптома (свистящие хрипы, одышка, кашель, чувство заложенности в груди), особенно у взрослых.
  • Часто симптомы ухудшаются ночью или рано утром.
  • Симптомы вариабельны по времени и по интенсивности.
  • Симптомы провоцируются вирусными инфекциями (простудой), физическими упражнениями, воздействием аллергена, изменениями погоды, смехом, раздражающими веществами, такими как выхлопные газы автомобиля, дым или резкие запахи. [1]

 Симптомы и признаки у детей

У детей в период обострения БА клинически определяются:

  • навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты);
  • экспираторная одышка;
  • диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания;
  • вздутие грудной клетки;
  • коробочный оттенок перкуторного звука.

Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. Клиническая симптоматика БА меняется в течение суток.

Следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2 предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые ребенком при дыхании.

Симптомы и признаки обострений БА

Обострения БА сопровождаются эпизодами нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующими изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1.

Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением БА. Обострения могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудно контролируемой БА. [2]

Критерии для постановки диагноза

Таблица 5.2.1: Диагностические критерии БА у взрослых, подростков и детей в возрасте 6–11лет*

Диагностические признаки

Критерии для установления диагноза БА

1. Наличие вариабельных респираторных симптомов в анамнезе

Свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель. Описание признаков может изменяться в зависимости от цивилизационных особенностей и от возраста, например, симптом у детей может быть описан как затрудненное дыхание

  • Как правило, более одного типа респираторных симптомов (у взрослых изолированный кашель редко связан с БА)
  • Симптомы вариабельны по времени и по интенсивности
  • Часто симптомы ухудшаются ночью либо сразу после пробуждения
  • Часто симптомы провоцируются физическими упражнениями, смехом, аллергенами, холодным воздухом
  • Часто симптомы появляются или ухудшаются на фоне вирусных инфекций

2. Подтвержденное вариабельное ограничение скорости воздушного потока на выдохе

Зарегистрированная повышенная

вариабельность показателей функции внешнего дыхания*

(по данным одного или нескольких приведенных ниже тестов)

И зарегистрированное ограничение скорости

воздушного потока*

Чем больше вариабельность или чем чаще она выявляется, тем больше уверенность в диагнозе

По крайней мере один раз в процессе диагностики при низком ОФВ1 необходимо подтвердить, что соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ снижено

(в норме составляет>0,75–0,80у взрослых,>0,90 у детей)

Положительный результат теста

на обратимость бронхообструкции

с использованием БЛ*

(вероятность получения

положительного результата выше, если

применение БЛ перед тестом отложено: КДБА –на ≥4 ч, ДДБА – на ≥15 ч)

Взрослые: повышение ОФВ1 на>12% и на>200 мл от исходного значения через 10–15 мин после применения 200–400 мкг альбутерола или эквивалентного препарата

(более достоверным считается повышение на>15% и>400 мл)

Дети: повышение ОФВ1 на>12% от должного значения

Повышенная вариабельность ПСВ, измеряемой 2 раза в сутки в течение более 2 недель*

 

Взрослые: средняя ежедневная суточная вариабельность ПСВ>10%**

Дети: средняя ежедневная суточная вариабельность ПСВ>13%**

Значительное повышение показателей функции внешнего дыхания через 4 недели противовоспалительного лечения

Взрослые: повышение ОФВ1 на>12% и на>200 мл (или ПСВ*** на>20%) от исходного значения через 4 недели лечения при отсутствии респираторных инфекций

Положительный результат теста с физической нагрузкой*

 

Взрослые: снижение ОФВ1 на>10% и на>200 мл от исходного значения

Дети: снижение ОФВ1 на>12% от должного значения или ПСВ на>15%

Положительный результат

бронхопровокационного теста (как правило, выполняется только у взрослых)

 

Снижение ОФВ1 на ≥20% от исходного значения при использовании стандартных доз метахолина или гистамина либо на ≥15% при стандартизированной гипервентиляции, использовании  гипертонического раствора натрия хлорида или проведении бронхопровокационного теста с маннитолом

Повышенная вариабельность показателей функции внешнего дыхания между визитами*

(менее надежный признак)

Взрослые: изменение ОФВ1 на>12% и на>200 мл между визитами при отсутствии инфекций органов дыхания

Дети: изменение ОФВ1 на>12% или ПСВ*** на>15% между визитами

(возможно наличие респираторных инфекций)

* Источник: 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update)

* Эти тесты могут быть проведены повторно во время проявления симптомов либо рано утром.

** Ежедневная суточная вариабельность ПСВ вычисляется на основании ПСВ, определенной дважды в день как ([наибольшее значение за день минус наименьшее значение за день]/среднее от наибольшего и наименьшего значений за день), и с вычислением среднего за 1 нед.

***Для определения ПСВ каждый раз используйте одно и то же устройство, так как значения ПСВ, полученные на разных устройствах, могут различаться до 20%.

Критерии диагностики БА у детей

Диагноз БА у детей является клиническим. Основные принципы диагностики:

  • наблюдение за больным и оценку симптомов (свистящие хрипы, кашель, одышка, а также развитие симптомов в ночное время или при пробуждении) при исключении других причин бронхиальной обструкции и наличии факторов риска развития БА;
  • оценка ответа на терапию, направленную на контроль заболевания.

Диагностические маркеры БА для детей в возрасте 5 лет и младше приведены в табл. 5.2.2.

Таблица 5.2.2: Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей ≤5 лет*

Признак

Характеристики, позволяющие заподозрить БА

 

 

 

Кашель

• Рецидивирующий или стойкий непродуктивный кашель, который может обостряться в ночное время либо сопровождаться свистящими хрипами или затруднением дыхания.

• Кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче, вирусной инфекции или воздействии табачного дыма в отсутствие явной респираторной инфекции; у сенсибилизированных больных – при контакте с аллергенами (кошки, собаки), в сезон цветения аллергенных растений.

Свистящие хрипы

Рецидивирующие свистящие хрипы, в т. ч. возникающие во сне или при воздействии таких провоцирующих факторов, как физическая активность, смех, плач или воздействие табачного дыма или загрязненного воздуха.

Затрудненное или тяжелое дыхание или одышка

Возникает при физической нагрузке, смехе или плаче и при воздействии других отмеченных выше триггеров

Снижение активности

Ребенок бегает, играет и смеется с меньшей интенсивностью, чем другие дети; быстрее устает при прогулке (просится на руки)

Личный/ семейный анамнез

• Другие аллергические заболевания – атопический дерматит или аллергический ринит.

• БА у ближайших родственников.

Пробное лечение низкими дозами ИГКС и КДБА по потребности

Клиническое улучшение в течение 2–3 мес. терапии, направленной на контроль заболевания, и ухудшение состояния после ее прекращения

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Сокращения: ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; КДБА – короткодействующие β2-агонисты.

Внутри этой возрастной категории выделяют специфические диагностические признаки БА, характерные для детей младше 2 лет и детей в возрасте 2-5 лет.

Дети первых двух лет жизни:

  • наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии);
  • высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, выраженные кожные аллергические проявления;
  • выраженный бронхообструктивный синдром, провоцируемый преимущественно вирусами, с ранним началом во время ОРВИ;
  • отчетливый эффект бронхолитической терапии;
  • практически ни один из этих показателей в отдельности (в т.ч. уровень общего IgE) не может служить достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и БА.

Дети 2-5 лет:

  • ключевой критерий диагностики БА – персистирование симптомов на протяжении последнего года, за исключение случаев только пыльцевой сенсибилизации;
  • наиболее частые триггеры – респираторные вирусы, а также аллергены (клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, пыльца аллергенных растений, пищевые);
  • БА, провоцируемая физической нагрузкой, также может быть уникальным фенотипом в этой возрастной группе.

Диагностические особенности БА у детей 6-12 лет:

  • провоцируемая вирусами БА остается обычной формой заболевания;
  • обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.

Диагностические особенности БА у подростков (старше 12 лет):

  • БА может впервые проявляться в подростковом возрасте, в этом случае должен настораживать бронхоспазм при физической нагрузке.

Диагностика БА у взрослых

Диагностика БА основана на обнаружении характерных симптомов и признаков при отсутствии альтернативного объяснения их возникновения. Главным является получение точной клинической картины (истории).

Проводя первичную диагностику, следует основываться на тщательной оценке симптомов и степени обструкции дыхательных путей.

Клинические признаки, повышающие и снижающие вероятность диагностирования БА у взрослых пациентов, приведены в табл. 5.2.3.

Таблица 5.2.3: Клинические критерии диагностики БА у взрослых*

Клинические признаки, ПОВЫШАЮЩИЕ вероятность БА

Клинические признаки, уменьшающие вероятность БА

• Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:

- ухудшения симптомов ночью и рано утром;

- возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха;

- возникновения симптомов после приема аспирина или β-блокаторов.

• Атопические заболевания в анамнезе.

• БА и/или атопические заболевания у родственников.

• Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки.

• Низкие показатели ПСВ или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами.

• Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.

• Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии.

• Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья.

• Постоянные нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики.

• Изменение голоса.

• Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний.

• Существенная история курения (> 20 пачек/лет).

• Заболевания сердца.

• Нормальные показатели ПСВ или спирометрии при наличии симптоматики (клинических проявлений)1.

При высокой вероятности БА необходимо сразу приступить к пробному лечению. Если оно не дает результатов, следует оценить комплайенс и технику использования ингаляторов, исключить сопутствующие заболевания, которые могут утяжелять симптомы БА.

При низкой вероятности БА, когда симптомы могут быть результатом другого диагноза, следует провести соответствующее обследование и назначить адекватное лечение.

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; ПСВ – пиковая скорость выдоха; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду.

1 – нормальная спирограмма/ спирометрия при отсутствии клинических проявлений не исключает диагноза «астма». Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование.

Диагностика обострений БА

Клиническая оценка больного с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть быстрой, но при этом достаточно тщательной. Оценка пациента должна включать историю заболевания, определение его тяжести, потенциальные провоцирующие факторы, оценку осложнений и ответ на терапию (табл. 5.2.4).

Таблица 5.2.4: Диагностические критерии тяжести обострения БА*

 

 

 

Клинические признаки

Дыхательный дистресс (включая нехватку воздуха для завершения предложения на одном дыхании), тахипноэ, отсутствие дыхательных шумов («немое легкое»), цианоз или снижение уровня сознания.

Ни один из этих признаков по отдельности или вместе не является специфическим, и их отсутствие не исключает наличия обострения БА

 

 

ПСВ или ОФВ1

Показатели ПСВ или ОФВ1 являются полезными и ценными показателями состояния функции легких. ПСВ, выраженная в % от предыдущего лучшего результата, показанного пациентом, является наиболее полезным клиническим показателем.

 

Пульсоксиметрия

Насыщение кислородом (SpO₂), выявляемое при пульсоксиметрии, определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в исследовании газов артериальной крови

 

Газы артериальной крови

Пациентам, у которых SpO₂≤92% или присутствуют другие признаки угрожающей жизни БА, оптимально, провести исследование газов артериальной крови

 

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки не является стандартным назначением для исключения:

• медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса; •подозрения на пневмонию;

• астмы, угрожающей жизни;

• необходимости механической вентиляции легких.

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; ПСВ – пиковая скорость выдоха; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду; SрO2 – сатурация кислорода.

 

Алгоритм диагностики

Установление первичного диагноза

Установление диагноза БА основано на выявлении как характерных симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди или кашель, так и вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе.

Характер симптомов весьма важен, так как симптомы со стороны органов дыхания могут быть вызваны острыми и хроническими состояниями, которые не относятся к БА.

Признаки, подтверждающие диагноз БА, необходимо, по возможности, зарегистрировать при первом посещении пациента, так как характерные для этого заболевания симптомы могут улучшаться самопроизвольно или вследствие лечения. В результате после того, как пациент начнет получать лечение, направленное на контроль заболевания, подтвердить диагноз БА часто становится сложнее. [1]

Диагноз БА в первую очередь устанавливается на основе клинической картины. Особенностью диагностики БА является отсутствие стандартизированных характеристик симптомов или лабораторных/инструментальных исследований, которые помогли бы с точностью установить диагноз. В связи с этим невозможно разработать рекомендации по диагностике БА, основанные на доказательной базе. [2]

Алгоритмы диагностики

Алгоритм постановки диагноза БА у детей

При подозрении на БА у детей акцент делается на наличие ключевых сведений в анамнезе и симптомов при осмотре с тщательным исключением альтернативных диагнозов.

  • Выполните спирометрию. Назначьте тест на обратимость с бронхолитиком, физической нагрузкой или маннитолом. Детям, которые не могут выполнить спирометрию, выполните исследование ФВД с помощью компьютерной бронхофонографии, флоуметрию, при спокойном дыхании проведите пробное лечение.
  • Проведите пробу с бронхолитиком (ОФВ1 или ПСВ) и/или оцените ответ на пробное лечение за указанный период. Если есть значительная обратимость или лечение эффективно, диагноз БА является вероятным.
  • Направьте на консультацию специалиста (пульмонолога, аллерголога).
  • Начните противоастматическое лечение.
  • Оцените ответ на лечение.
  • Необходимо продолжать лечить БА, но стремиться к минимальной эффективной дозе препаратов. Последующая тактика направлена на уменьшение или отмену лечения.
  • У пациентов без ответа на лечение, оцените комплайнс, технику ингаляции наличие сопутствующих заболеваний, ухудшающих течение БА, рассмотрите тесты для исключения альтернативных причин симптомов.
  • Проведите более детальное обследование
  • Направьте на консультацию специалиста.
  • Если лечение эффективно, лечите заболевание как БА и проводите наблюдение. Если лечение неэффективно, прекратите лечение БА, рассмотрите возможность дополнительного обследования и консультации специалистов по направлениям. [2]

Ключевые показания для направления ребенка ≤ 5 лет на дальнейшие диагностические исследования

Любой из следующих признаков указывает на наличие альтернативного диагноза и на необходимость проведения дальнейшего обследования:

  • отсутствие прибавки массы тела;
  • проявление симптомов в первые месяцы жизни или в очень раннем возрасте (особенно в сочетании с отсутствием прибавки массы тела);
  • рвота, связанная с респираторными симптомами;
  • постоянные свистящие хрипы;
  • отсутствие ответа на лекарственные средства для контроля БА;
  • отсутствие связи симптомов со стандартными провоцирующими факторами, такими как вирусные инфекции верхних дыхательных путей;
  • очаговые легочные или сердечно-сосудистые симптомы или синдром «барабанных палочек»;
  • гипоксемия вне связи с вирусным заболеванием.

Алгоритм постановки диагноза БА у взрослых

Порядок диагностического исследования взрослого пациента с подозрением на БА приведен на рисунке 5.3.1.

Методы исследования

Инструментальные и лабораторные исследования у детей

Методы исследования функции внешнего дыхания 

Пикфлоуметрия (определение ПСВ) – метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет. В ходе пикфлоуметрии измеряются:

  • утренние и вечерние показатели ПСВ;
  • суточная вариабельность ПСВ, которую определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели.

Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у детей в возрасте старше 5-6 лет. Обратимость бронхиальной обструкции оценивается в тесте с бронхолитиком (200 мкг сальбутамола) по приросту ОФВ1> 12%. Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6-минутный протокол нагрузки бегом (высокая чувствительность, но низкая специфичность). Бронхоконстрикторные тесты имеют диагностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте.

В периоде ремиссии БА (т.е. у детей с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам. [1]

 Принципы мониторирования ПСВ

  • Регистрируется лучший показатель после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек. после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ> 40 л/мин.;
  • ПСВ используется для оценки вариабельности воздушного потока при множественных измерениях, выполняемых в течение по меньшей мере 2 недель. Повышенная вариабельность может регистрироваться при двукратных измерениях в течение суток. Более частые измерения улучшают оценку. Повышение точности измерений в этом случае в наибольшей степени достигается у пациентов со сниженной комплаентностью;
  • Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ;
  • Вариабельность ПСВ может быть повышена не только при БА. Поэтому в клинической практике отмечается более низкий уровень специфичности повышенной вариабельности ПСВ, чем в популяционных исследованиях;
  • Показатели ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации. [1]

 Методы аллергологического обследования

  • Кожные скарификационные тесты можно проводить у детей любого возраста. Кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза.
  • Определение аллерген-специфических IgE проводится для уточнения этиологических факторов, в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (выраженный атопический дерматит/экзема, или невозможность прекращения приема антигистаминных препаратов, или существует реальная угроза развития анафилактической реакции на введение аллергена).
  • Прочие методы исследования [2]
  • У детей младше 5 лет – компьютерная бронхофонография.
  • Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза).
  • Оценка эффективности противоастматической терапии.
  • Анализ крови. При БА характерных изменений нет, часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом
  • Исследование мокроты. У детей с БА могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена [2]

Инструментальные и лабораторные исследования у взрослых

Спирометрия и тесты на обратимость 

• Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.

• Метод спирометрии позволяет выявить наличие обструкции и ее обратимость. Однако нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.

• У пациентов с показателями легочной функции в пределах нормы возможна внелегочная причина симптоматики, однако бронходилатационный тест может выявить скрытую обратимую бронхиальную обструкцию.

• Тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР), а также маркеры аллергического воспаления могут помочь в установлении диагноза.

• У взрослых и детей тесты на выявление обструкции, БГР и воспаления дыхательных путей могут подтверждать диагноз БА. Однако нормальные показатели, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз астмы.

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

  • Исследования пациентов с бронхиальной обструкцией

• Больным с бронхиальной обструкцией и возможной БА следует провести тест на обратимость и/или пробную терапию в течение определенного периода:

- при положительном тесте на обратимость или, если при проведении терапевтической пробы достигнут положительный эффект, в дальнейшем следует лечить пациента, как больного с БА;

- при отрицательной обратимости и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза;

- у пациентов с бронхиальной обструкцией могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами этого симптома, что усложняет интерпретацию тестов. Особенно часто могут сочетаться астма и ХОБЛ.

• Тесты на обратимость с применением бронходилататоров или терапевтические пробы с применением ИГКС у диагностически неясных пациентов должны проводиться с применением одного и более объективных методов оценки. Использование спирометрических показателей и ПСВ ограничено у пациентов с исходными показателями легочной функции в пределах нормы, т.к. в этом случае отсутствует резерв улучшения этих параметров.

• Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией.

• У взрослых чаще всего используется 6-8 недельный курс приема ИГКC в дозе, эквипотентной 200 мкг беклометазона, 2 раза в день. У больных с выраженной бронхиальной обструкцией может иметь место частичная резистентность к ИГКС. В этом случае более предпочтительно использование терапевтической пробы с пероральным преднизолоном в дозе 30 мг в сутки в течение 2 недель.

• Прирост ОФВ1> 200 мл или 12% в ответ на пробу с β2-агонистом или терапевтический курс кортикостероида может служить подтверждением диагноза БА. Пробное прекращение терапии может оказать помощь в случае сомнений.

• В процессе исследований больных с бронхиальной обструкцией необходимо оценить ОФВ1 (или ПСВ) и/или симптомы:

- перед и после ингаляционного введения 400 мкг сальбутамола у диагностически неясных пациентов с обструкцией на момент исследования;

- в случаях недостоверного ответа на ингаляции сальбутамола после назначения ИГКС (в дозе эквипотентной 200 мкг бекламетазона 2 раза в сутки) или преднизолона (30 мг в сутки в течение 14 дней).

• При подозрении на профессиональную БА важен мониторинг ПСВ на рабочем месте и вне работы важен

 * Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

  • Исследования пациентов без бронхиальной обструкции

• У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести обследование в период наличия симптомов, или, если позволяет состояние пациента, после отмены бронхолитиков.

• Возможно дополнительное исследование для выявления БГР и/или воспаления дыхательных путей. Эти тесты достаточно чувствительны, поэтому нормальные результаты, полученные при их проведении, могут служить подтверждением отсутствия БА.

• Пациентам без признаков бронхиальной обструкции и с возможностью БА необходимо назначить дополнительные исследования перед назначением терапии.

• Тесты на БГР не применяются широко в клинической практике. Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1 в ответ на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающих 20%-ное падение показателя ОФВ1 (ПК20 илиПД20), с использованием линейной интерполяции логарифма концентрации кривой доза-ответ.

• Другие применяемые бронхоконстрикторные тесты – тесты с непрямыми провокационными агентами (маннитол, тест с физической нагрузкой). Положительный ответ на эти стимулы (падение ОФВ1> 20%) – специфический индикатор БА. Однако эти тесты менее специфичны, чем исследования с метахолином и гистамином, особенно у пациентов, получающих препараты для лечения БА.

 * Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Таблица 5.3.2.3.1: Методы оценки воспаления дыхательных путей*

Тест

Норма

Валидность

Чувствительность

Специфичность

Метахолиновая ПК20

>8 мг/мл

Высокая

Средняя

Непрямая провокация1

Варьирует

Средняя4

Высокая

FENО

Высокая4

Средняя

Эозинофилы в мокроте

Высокая4

Средняя

Вариабельность ПСВ (% от максиума)

2

3

 

Низкая

 

Средняя

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: ПК20 –провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20%-ное падение ОФВ1; FENO = выдыхаемая концентрация оксида азота.

1 – Провокация физической нагрузкой, ингаляцией маннитола;

2 – при 2-кратном измерении в течение суток;

3 – при более чем 4-кратных измерениях;

4 – у нелеченных пациентов.