Бронхиальная астма

Сокращения
МКБ-10
J45Астма
  1. 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update)
  2. 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество)

Классификация

Бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, в основе развития которого лежат различные процессы. Известные варианты сочетания демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик часто называют «фенотипами БА». Для пациентов с более тяжелым течением БА разработан ряд подходов к лечению, ориентированных на фенотипы. Тем не менее, в настоящее время тесная взаимосвязь между патологическими особенностями и определенными клиническими паттернами или ответом пациента на терапию не обнаружена. Для понимания клинической значимости фенотипической классификации БА необходимы дальнейшие исследования. [1], [2]

Определено множество фенотипов заболевания. Некоторые из наиболее часто встречающихся включают в себя следующие.

Таблица 4.1: Фенотипы БА*

Фенотип

Описание

Аллергическая БА

• Наиболее легко распознаваемый фенотип, который обычно начинается в детстве, связан с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников.

• Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей.

• Пациенты с этим фенотипом обычно хорошо отвечают на терапию ИГКС

Неаллергическая БА

• Встречается у взрослых, не связана с аллергией.

• Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным.

• В зависимости от характера воспаления, пациенты с неаллергической БА могут не отвечать на терапию ИГКС

БА с поздним дебютом

• У некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте.

• Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, требуют более высоких доз ИГКС или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии.

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей

У некоторых пациентов с длительным анамнезом БА развивается фиксированная обструкция дыхательных путей, которая формируется, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки.

БА у больных с ожирением

Пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

* Источник: 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update);

2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды.

 

Для определения начальной тактики ведения пациентов со стабильной БА большое значение имеет ее дифференциация по степени тяжести ДО НАЧАЛА ТЕРАПИИ (табл. 4.2).

Таблица 4.2: Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии*

Степень тяжести

Клиническая картина до начала терапии

 

СТУПЕНЬ 1:

интермиттирующая БА

• Симптомы реже 1 раза в неделю.

• Короткие обострения.

• Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

• ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного.

• Разброс ПСВ или ОФВ1

СТУПЕНЬ 2: легкая персистирующая БА

• Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день.

• Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон.

• Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

• ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного.

• Разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%.

СТУПЕНЬ 3: персистирующая БА средней тяжести

• Ежедневные симптомы.

• Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна.

• Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.

• Ежедневное использование ингаляционных КДБА.

• ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного.

• Разброс ПСВ или ОФВ1> 30%.

СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая БА

• Ежедневные симптомы.

• Частые обострения.

• Частые ночные симптомы.

• Ограничение физической активности.

• ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного.

• Разброс ПСВ или ОФВ1> 30%.

• При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, т.к. течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться.

• Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду; ПСВ – пиковая скорость выдоха; КДБА – короткодействующие β2-агонисты.

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно –  исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии (табл. 4.3). Она может быть оценена, когда пациент получает лечение препаратами для длительного контроля в течение нескольких месяцев. При достижении контроля объем терапии может быть уменьшен.

Тяжесть БА – не статичная характеристика: она может меняться на протяжении месяцев и лет.

Таблица 4.3. Классификация БА по тяжести течения при получении пациентом регулярной контролирующей терапии*

Тяжесть БА

Характеристика

Легкая БА

Астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й и 2-й ступеней (схема 2 ), т.е.  только изолированным применением КДБА по потребности  либо совместным применением КДБА с низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами или кромонами.

Среднетяжелая БА

Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3 (схема 2), т.е. применением низких доз ИГКС/ДДБА.

 

 

Тяжелая БА

• Астма, требующая терапии ступени 4 и 5 (схема 2), т. е. высоких доз ИГКС/ДДБА (4 ступень) и\или таргетной терапии (анти-IgE-терапия) и\или низких доза системных ГКС  для того, чтобы сохранить контроль (5 ступень)

• Астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.

NB! Прежде, чем относить БА к тяжелой форме, необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы:

• плохая техника ингаляций (до 80% больных);

• низкая приверженность лечению (до 50% больных);

• ошибочный диагноз БА;

• наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА;

• продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер)

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ДДБА – длительно действующие β2-агонисты; IgE – иммуноглобулины класса E.

Клинически важной является классификация тяжести обострений БА (табл. 4.4), т.к. от их уровня будет зависеть объем соответствующей терапии.

Таблица 4.4. Классификация тяжести обострений БА*

Уровень

Описание

 

 

Умеренно тяжелое обострение БА

Один из следующих критериев:

• усиление симптомов;

• ПСВ ≈ 50-75% от лучшего или расчетного результата;

• повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера;

• ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи

 

Тяжелое обострение БА

Один из следующих критериев:

• ПСВ ≈ 33-50% от лучших значений;

• частота дыхания ≥ 25 мин-1;

• пульс ≥ 110 мин-1;

• невозможность произнести фразу на одном выдохе

 

 

 

 

 

Жизнеугрожающая БА

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Один из следующих критериев:

• ПСВ

• SрO2

• PaO2

• нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.);

•  «немое» легкое;

• цианоз;

• слабые дыхательные усилия;

• брадикардия;

• гипотензия;

• утомление;

• оглушение;

• кома

БА, близкая к фатальной

Гиперкапния (РаСО2> 45 мм рт.ст.) и/или потребность в проведении механической вентиляции легких

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; ПСВ – пиковая скорость выдоха; SрO2 – сатурация кислорода; PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови; PaCO2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.

Подклассификация

J45  Астма

J45.0  Астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1  Неаллергическая астма

J45.8  Смешанная астма

J45.9  Астма неуточненная

J46  Астматическое статус [status asthmaticus]