Бронхиальная астма у взрослых

МКБ-10
J45Астма

1. 2017 Asthma - diagnosis, monitoring and chronic asthma management NICE guideline [NG80] https://www.nice.org.uk/guidance/ng80

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм диагностики

Для верификации диагноза бронхиальная астма не рекомендуется применять следующие диагностические тесты:

  • кожные тесты на аэроаллергены,
  • исследование сыворотки на общие и специфический IgE,
  • оценку числа эозинофилов периферической крови,
  • нагрузочные тесты.

Кожные тесты на аэроаллергены и исследование сыворотки на специфический IgE можно использовать как тесты для выявления  триггеров после официально установленного диагноза астмы.

При подозрении на возможную профессиональную астму (как новый случай заболевания или ухудшение состояния) у пациента целесообразно уточнить:

  • улучшаются ли симптомы в течение нескольких дней после окончания работы?
  • улучшаются ли симптомы во время отпуска?

Все ответы должны быть внесены в карту пациента.

При подозрении на профессиональную астму рекомендуется направить пациента на консультацию к соответствующему специалисту по профболезням.

Фракционное определение выдыхаемого оксида азота (FeNO) и спирометрию рекомендуется назначать всем взрослым (в возрасте 17 лет и старше) при подозрении на наличие  астмы.

Следует иметь ввиду, что:  

  • результаты спирометрии и FeNO могут изменяться под влиянием эмпирически назначаемого лечения ингаляционными кортикостероидами.
  • курение может снижать уровни FeNO как на фоне курения, так и кумулятивно.

Высокий уровень FeNO следует расценивать в пользу диагноза астмы.

Пробы с ингаляционными препаратами на обратимость обструкции показаны, если при спирометрии выявлены данные, свидетельствующие об  обструкции (отношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%).

Оценка вариабельности пикфлоуметрии в течение 2-4 недель рекомендуется, если по результатам первоначальной оценки пикфлоуметрии и FeNO существует диагностическая неопределенность, и у пациентов зарегистрированы:

  • нормальные результаты спирометрии или положительный тест с бронхидилататорами, но уровень FeNO 39 ppb или менее.
  • результаты спирометрии, свидетельствующие об обструкции, и имеет место отрицательный тест с бронхидилататорами (необратимая обструкция дыхательных путей) с уровнем FeNO между 25 и 39 ppb.

Прямой тест с гистамином или метахолином рекомендуется, если:

  • после нормальной спирометрии существует диагностическая неопределенность, или
  • уровень FeNO составляет 40 ppb или более и нет вариабельности в показаниях пикфлоуметрии
  • FeNO 39 ppb или менее с вариабельностью в показаниях пикфлоуметрии.
  • результаты спирометрии свидетельствуют об обструкции, имеет место отрицательный тест с бронхидилататорами и
  • уровень FeNO между 25 и 39 ppb и
  • вариабельность пикфлоуметрии составляет менее 20% в течение 2-4 недель.

Если нет возможности провести прямой тест с гистамином или метахолином,  целесообразно провести повторно дифференциальный диагноз после лечения или направить пациента в центр, имеющий возможность проведения исследования.

В таблице  кратко изложены  точки разделения нормы и патологии целевых тестов.

Тест

Позитивный результат

 Фракционное определение выдыхаемого оксида азота

40 млрд−1 (ppb) и более

Спирометрия (на выявление обструкции)

ОФВ1/ФЖЕЛ меньше, чем 70% (или ниже нижнего предела нормы)

Пробы с ингаляционными препаратами на обратимость обструкции

Улучшение ОФВ1 на  12% или более и увеличение объема на 200 ml и более

Вариабельность пикфлоуметрии

Ø 20%

Прямой провокационный тест с гистамином или метахолином

При провокационной концентрации 8 мг/мл и меньше ОФВ1  снижается на 20%