Болезнь Крона у взрослых

Сокращения
МКБ-10
K50Болезнь крона [регионарный энтерит]

1. 2016 Клинические рекомендации "Болезнь Крона у взрослых" (Ассоциация колопроктологов России, Российская гастроэнтерологическая ассоциация).

Цели лечения

Целями терапии БК являются индукция ремиссии и ее поддержание без постоянного приема ГКС, профилактика осложнений, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК, даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства.

Алгоритм лечения

Принципы терапии

Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетотерапию.

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью и локализацией поражения ЖКТ, наличием внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктуры, абсцесс, инфильтрат), длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений БК.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК, условно подразделяются на:

  1. Средства для индукции ремиссии: системные ГКС (преднизолон и метилпреднизолон) и топические (будесонид), иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат), биологические генно-инженерные препараты: моноклональные антитела к ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаба пэгол) и моноклональные антитела к интегринам, селективно действующие только в ЖКТ (ведолизумаб), а также антибиотики и салицилаты.
  2. Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин), биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол и ведолизумаб) и 5-аминосалициловая кислота и ее производные.
  3. Вспомогательные симптоматические средства: парентеральные препараты железа для коррекции анемии, препараты для коррекции белково-электролитных нарушений, средства для профилактики остеопороза (препараты кальция) и др. 

Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии, а также назначаться более 12 недель.

БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит), лёгкая атака

  • В качестве терапии первой линии рекомендовано использовать будесонид (9 мг/сут. в течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены).

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий:

Терапевтический эффект будесонида следует оценивать через 2-4 недели.

  • Эффективность месалазина при БК ограничена (24-второй ЕССО консенсус). В случае первой атаки при достижении клинической ремиссии (ИАБК ≤ 150) рекомендована поддерживающая противорецидивная терапия месалазином или сульфасалазином не менее 2 г/сут, однако доказательной базы для этого положения пока нет.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1a)

При отсутствии терапевтического ответа на будесонид лечение проводится как при среднетяжёлой атаке БК.

БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжёлая атака

  • Для индукции ремиссии рекомендуется применять ГКС (преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально) или топические (будесонид 9 мг/сут). При наличии системных внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости препаратами выбора являются системные ГКС в сочетании с антибиотиками.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации – 1a)

  • Рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение иммуносупрессоров (АЗА 2-2,5 мг/кг, 6-МП 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – метотрексат (25 мг/нед. п/к или в/м 1 раз в неделю). Эффективность ГКС или комбинированной терапии оценивается через 2-4 недели. При достижении клинической ремиссии (ИАБК  до полной отмены на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами (Таблица 3). Будесонид в дозе 9 мг в течение 8 недель с последующим снижением 3 мг в неделю. Снижение системных ГКС проводят по приведенной ниже схеме. Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • После отмены ГКС поддерживающая терапия проводится тиопуринами (АЗА/6МП) не менее 4 лет.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий:

На настоящий момент данных о влиянии массы тела пациента на фармакокинетику и фармакодинамику ГКС не получено, поэтому выбор дозы ГКС должен определяться активностью заболевания, но не массой тела пациента.

  • В случае угрозы септических осложнений рекомендовано добавить антибиотики.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Таблица 3. Схема снижения дозы системных глюкокортикостероидов при среднетяжелой атаке болезни Крона

Неделя

Суточная доза преднизолона (мг)

Суточная доза метилпреднизолона (мг)

1

60

48

2

60

48

3

50

40

4

45

36

5

40

32

6

35

28

7

30

24

8

25

20

9

20

16

10

15

12

11

10

8

12

5

4

  • Для больных с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью или при неэфективности иммуносупрессоров (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов на фоне АЗА/6-МП) рекомендована биологическая терапия в виде индукционного курса (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол или ведолизумаба), с последующим переходом на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение. Дозы биологических препаратов назначают в соответствии с инструкцией по применению. Отсутствие ответа на биологическую терапию определяется в течение 12 недель.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • После достижения ремиссии любым из биологических препаратов рекомендовано перейти к поддерживающей терапии (с иммуносупрессорами или без них) по схеме, указанной в инструкции по применению.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Для повышения эффективности лечения инфликсимабом рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий:

Для адалимумаба и цертолизумаба пэгола целесообразность такой комбинации не доказана. Анти-ФНО препараты демонстрируют сходную эффективность и профиль безопасности, в связи с чем выбор препарата определяется лечащим врачом. Потеря ответа на анти-ФНО терапию может привести к нарастанию активности заболевания, осложнениям и обсуждению вопроса о хирургическом лечении. Тактика противорецидивной терапии после хирургического лечения описана в Разделе «Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК».

БК толстой кишки. Лёгкая атака

  • При лечении легкой атаки БК толстой кишки рекомендован сульфасалазин в дозе 4 г или пероральный месалазин 4-4,8 г (таблетки, таблетки ММХ, гранулы).

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарий:

Оценка терапевтического эффекта производится через 2-4 недели.

  • При достижении клинической ремиссии (ИАКБ ≤ 150) поддерживающая терапия рекомендована также сульфасалазином 2 г или месалазином 1,5-2 г (не менее 4 лет).

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий:

При отсутствии терапевтического ответа лечение проводится как при среднетяжелой БК.

БК толстой кишки. Среднетяжёлая атака

  • Рекомендована терапия системными ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Одновременно рекомендовано назначить иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  •  В случае угрозы септических осложнений рекомендованы антибиотики.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Эффективность терапии ГКС оценивают через 2-4 недели. При достижении клинической ремиссии (ИАБК  до полной отмены (Таблица 3). Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель. Поддерживающая терапия иммуносупрессорами проводится не менее 4 лет.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации – 1a)

  • При развитии стероидорезистентности, стероидозависимости или при неэффективности иммуносупрессоров (рецидив через 3-6 месяцев после отмены системных ГКС на фоне АЗА/6-МП) рекомендована терапия биологическими препаратами или хирургическое лечение.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации – 1b)

БК тонкой кишки (кроме терминального илеита). Лёгкая атака

  • Препаратом выбора рекомендован месалазин с этилцеллюлозным покрытием 4 г/сут, прием которого в этой же дозе продолжается и в качестве поддерживающей терапии не менее 2 лет.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности рекомендации – 2b)

БК тонкой кишки (кроме терминального илеита). Среднетяжёлая атака

  • При таком варианте БК рекомендовано назначить: преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг в комбинации с иммуносупрессорами: АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю).

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации – 1a)

  • При наличии инфильтрата брюшной полости назначаются антибиотики: метронидазол + фторхинолоны парентерально 10–14 дней.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации – 1a)

Комментарий:

При необходимости назначают нутритивную поддержку (энтеральное или зондовое питание).

  • При достижении ремиссии поддерживающая терапия рекомендована иммуносупрессорами в течение не менее чем 4 лет.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Неэффективность терапии ГКС или развитие гормональной зависимости является показанием к назначению биологических препаратов.

При лечении тяжёлой атаки обязательным дополнением является нутритивная поддержка (энтеральное зондовое питание).

Тяжёлая атака БК (любая локализация)

Тяжелая атака БК любой локализации требует проведения интенсивной противовоспалительной терапии в специализированном стационаре.

  • При первой атаке лечение рекомендовано начинать с системных ГКС в комбинации с иммуносупрессорами (АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг, а при непереносимости тиопуринов – метотрексат 25 мг/нед п/к или в/м) или без них. Внутривенно вводят ГКС (преднизолон 75 мг/сут или метилпреднизолон 60 мг/сут) в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием ГКС.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации – 1a)

Комментарий:

Снижение дозы ГКС осуществляется по схеме (Таблица 4). Поддерживающая терапия проводятся также как при среднетяжелой БК.

  • Для некоторых пациентов с редким рецидивированием заболевания рекомендованы повторные курсы ГКС терапии в сочетании с иммуносупрессорами.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • При отсутствии эффекта от ГКС, развитии стероидорезистентности, стероидозависимости или при неэфективности иммуносупрессоров (рецидив через 3-6 месяцев после отмены системных ГКС на фоне тиопуринов) рекомендованы биологические препараты разных групп (анти-ФНО: инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол или анти-интегриновые антитела: ведолизумаб).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • При рецидиве заболевания лечение рекомендуется сразу начинать с биологических препаратов в комбинации с иммуносупрессорами или без них. ГКС назначают только при невозможности применения биологических препаратов.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности рекомендации – 1a)

  • Рекомендована антибактериальная терапия:

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий:

Данные, полученные при проведении систематических обзоров и мета-анализов диктуют необходимость дальнейших исследований для оценки целесообразности применения антибиотиков в лечении БК.

  • Рекомендована инфузионная терапия: регидратация, коррекция белково-электролитных нарушений.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Рекомендована коррекция анемии: гемотрансфузии (эритромасса) при анемии ниже 80 г/л, далее – терапия препаратами железа парентерально (железа (III) гидрооксид сахарозный комплекс, железа (III) гидрооксид декстрана, железо карбоксимальтозат).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Рекомендовано энтеральное питание (зондовое) у истощённых пациентов.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • При достижении клинической ремиссии ГКС в комбинации с тиопуринами дальнейшее лечение (поддерживающая терапия) рекомендовано АЗА/6-МП.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

В случае ремиссии, достигнутой любым из биологических препаратов, поддерживающее лечение проводится тем же препаратом строго в соответствии с инструкцией к препарату. Инфликсимаб можно комбинировать с АЗА. При невозможности проведения длительной терапии биологическими препаратами профилактика рецидива проводится тиопуринами.

Таблица 4. Схема снижения дозы системных глюкокортикостероидов при тяжелой атаке болезни Крона

Неделя

Суточная доза преднизолона (мг)

Суточная доза метилпреднизолона (мг)

1

75 (в/в введение)

60 (в/в введение)

2

75 (приём per os)

60 (приём per os)

3

65

52

4

55

44

5

45

36

6

35

28

7

30

24

8

25

20

9

20

16

10

15

12

11

10

8

12

5

4

  • В ряде случаев при тяжёлой острой атаке БК любой локализации может быть рекомендована ГКС терапия высокими дозами 125 мг, эквивалентной преднизолону парентерально. Данная терапия проводится не более 7 дней с последующим переводом на пероральные ГКС по приведённой выше схеме (табл. 4) после введения последовательно 100 мг внутривенно в первый день снижения дозы, затем 75 мг, а затем – 50 мг.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

БК с перианальными поражениями

Перианальные проявления при БК часто требуют хирургического лечения, поэтому рассматриваются в разделе «Хирургическое лечение перианальной БК».

Отдельные аспекты терапии

  • При проведении гормональной терапии рекомендовано постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены является строго обязательным. Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • В период терапии ГКС рекомендован сопутствующий прием препаратов кальция, витамина Д (профилактика остеопороза), ингибиторов протонной помпы, контроль уровня глюкозы крови.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов и печёночных проб.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Перед проведением биологической терапии обязательно рекомендуется консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности проведения – проба Манту, диаскин-тест). Строгое соблюдение доз и графика введения является обязательным. Нерегулярное введение биологических препаратов повышает риск аллергических реакций и неэффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Биологическую терапию (особенно при назначении инфликсимаба) для большей эффективности рекомендовано сочетать с иммуносупрессивной (азатиоприн) терапией.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Проведение хирургического вмешательства на фоне терапии иммуносупрессорами и биологическими препаратами, как правило, не требует изменения противорецидивной терапии.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • В настоящее время зарегистрированы биосимиляры (биоаналоги) анти-ФНО препаратов, схожие с оригинальными биологическими лекарственными средствами по эффективности и безопасности, однако их взаимозаменяемость с оригинальными препаратами в настоящее время не доказана. С учетом отсутствия клинических испытаний у пациентов с ВЗК, доказавших безопасность и эффективность чередования или полного переключения с оригинального препарата на биоаналоги и наоборот, подобный терапевтический подход не рекомендован.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Лечение БК с перианальными поражениями (перианальная БК)

  • Перианальные проявления при БК исключают возможность применения салицилатов для поддержания ремиссии и рекомендовано назначение иммуносупрессоров (азатиоприн, 6-мекарптопурин, метотрексат) и/или биологических препаратов (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, ведолизумаб) в стандартных дозах. Перианальные проявления БК также требуют назначения метронидазола 0,75 г/сут и/или ципрофлоксацин 1 г/сут. Антибиотики назначаются длительно (до 6 мес. или до появления побочных эффектов). Эффективно подключение к терапии метронидазола в виде свечей и мазей.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • При наличии трещин анального канала хирургическое вмешательство не рекомендуется, а отдается предпочтение вышеописанной местной консервативной терапии.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК

Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника, хирургическое вмешательство не приводит к полному исцелению: в течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет – у 36-61%, что диктует необходимость продолжения противорецидивной терапии после операции по поводу БК. К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (> 50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип.

В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности, ранее проводившейся противорецидивной терапии, пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Пациенты из группы промежуточного риска рекомендовано проведение терапии азатиоприном (2,0-2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурином (1,5 мг/кг/сут).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Противорецидивную терапию рекомендуется начинать через 2 недели после оперативного вмешательства. Спустя 6-12 месяцев всем оперированным пациентам с БК показано проведение контрольного обследования, в первую очередь, эндоскопического (табл. 5). При невозможности визуализировать зону анастомоза следует констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных рентгенологического обследования (как правило, КТ) и неинвазивных маркеров воспаления – С-реактивного белка, фекального кальпротектина и др.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Таблица 5. Шкала эндоскопической активности послеоперационного рецидива болезни Крона по Rutgeerts (при резекции терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной резекции)

Оценка

Определение

i0

Нет признаков воспаления

i1

 ≤ 5 афтозных язв

i2

 > 5 афтозных язв с нормальной слизистой оболочкой между ними или протяженные участки здоровой слизистой оболочки между более выраженными изъязвлениями или поражения, ограниченные подвздошно-толстокишечным анастомозом

i3

Диффузный афтозный илеит с диффузно воспаленной слизистой оболочкой

i4

Диффузное воспаление с крупными язвами, «булыжной мостовой» и/или сужением просвета

  • При отсутствии признаков воспаления или обнаружении минимальных (i1 по шкале Rutgeerts) воспалительных изменений проводимую терапию рекомендовано продолжить.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Наличие более выраженных воспалительных изменений (i2-i4) указывает на неэффективность проводимой терапии. Рекомендовано усиление терапии: подключению иммуносупрессоров у пациентов, ранее их не получавших или к проведению биологической терапии (адалимумабом, инфликсимабом, цертолизумаба пэголом, ведолизумабом) у пациентов, находящихся на поддерживающей терапии азатиоприном/6-меркаптопурином.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • В дальнейшем, вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации БК, рекомендовано не реже раза в 1-3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование, следуя этому же алгоритму выбора противорецидивного средства.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение болезни Крона

Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на ЖКТ. Невозможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к повторным резекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки. Современная тактика хирургического лечения БК направлена на выполнение ограниченных резекций, а при возможности – проведение органосохраняющих вмешательств (стриктуропластика, дилатация стриктур).

Показания к хирургическому лечению БК

Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития.

Острые осложнения БК

К ним относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.

  • При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство рекомендовано при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливания эритроцитарной массы и проведения интенсивной гемостатической терапии.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

Кишечное кровотечение констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. В подобных случаях выполняется резекция пораженного участка кишечника (с наложением анастомоза или без такового) с обязательной интраоперационной энтеро- или колоноскопией.

  • Перфорация тонкой кишки в свободную брюшную полость является достаточно редким осложнением и обычно возникает либо дистальнее, либо проксимальнее участка кишки с наличием стриктуры. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство, которое в подобной ситуации может быть ограничено резекцией пораженного отдела с формированием анастомоза или стомы. В случае экстренной операции следует избегать формирования первичного анастомоза без протекции при помощи двуствольной илеостомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Перфорация толстой кишки при БК встречается крайне редко. Операцией выбора рекомендуется субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Токсическая дилатация ободочной кишки является редким осложнением при БК и представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6,0 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоту стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД). Операцией выбора рекомендована субтотальная резекция ободочной кишки с одноствольной илеостомией.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии.

Неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития.

О неэффективности консервативной терапии свидетельствует наличие гормональной зависимости и резистентности. Проявлением неадекватной лекарственной терапии является также задержка физического развития, чаще всего возникающая при поражении верхних отделов ЖКТ.

Хирургическое лечение БК тонкой кишки и илеоцекальной зоны

  • Подобную локализация имеет приблизительно 1/3 всех пациентов с БК и часто осложняется формированием стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана. Операцией выбора рекомендована резекция илеоцекального отдела с формированием илео-асцендоанастомоза.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

При выявлении стриктуры после первого курса консервативного лечения (т.е. применения ГКС) в качестве первого этапа лечения рекомендована резекция пораженного участка кишки, а не повторный курс консервативной (гормональной) терапии.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • При наличии активной БК с формированием абсцесса брюшной полости рекомендовано назначение антибиотиков, а также дренирования абсцесса или резекции пораженного участка.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

Дренирование может осуществляться хирургическим путем или, в специализированных центрах и при наличии достаточной квалификации, - путем чрезкожного дренирования. Последний вариант может применяться только при отсутствии стриктуры пораженного участка, что определяет необходимость резекции пораженного отдела.

  • При наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции рекомендовано выполнение стриктуропластики, позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

Выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см. Противопоказаниями к стриктуропластике служат наличие инфильтрата, абсцесса, злокачественных образований в стенке кишки или активное кровотечение и выраженное воспаление пораженного участка.

  • При отсутствии инфильтрата и абсцесса предпочтительней выполнение хирургического вмешательства на тонкой кишке и илео-цекальной зоне лапароскопическим способом.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

Одномоментное формирование двух анастомозов не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и частоты рецидива заболевания. Предпочтительной методикой формирования анастомоза на тонкой кишке является наложение аппаратного анастомоза по типу «бок-в-бок», что уменьшает вероятность его несостоятельности и последующего развития стриктуры.

Хирургическое лечение БК толстой кишки

  • Ограниченное поражение толстой кишки при БК (менее трети толстой кишки) не требует колэктомии. В этом случае рекомендовано ограничиться резекцией пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

При наличии поражения в восходящем отделе ободочной кишки проксимальная граница резекции должна располагаться на уровне средних ободочных сосудов с сохранением последних. Правосторонняя гемиколэктомия показана при выявлении необратимых воспалительных процессов в восходящей и (или) поперечной ободочной кишке. В этой ситуации также возможно выполнение расширенной правосторонней гемиколэктомии. При левостороннем поражении выполняется резекция левых отделов с формированием колоректального анастомоза, а при вовлечении в воспалительный процесс также и поперечной ободочной кишки возможно формирование асцендоректального анастомоза.

  • При протяженной БК толстой кишки с тяжелыми клиническим проявлениями, операцией выбора рекомендуется субтотальная резекция ободочной кишки с наложением одноствольной илеостомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

Дистальную часть толстой кишки возможно не резецировать при условии отсутствия в ней выраженного воспаления и вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной сигмостомы, либо погрузить ушитый конец под тазовую брюшину.

  • Альтернативной операцией рекомендовано колпроктэктомия с формированием концевой одноствольной илеостомы. Данное вмешательство выполняется только у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжелыми перианальными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации. При этом, по возможности, следует избегать брюшно-промежностной экстирпации в связи с крайне низкими репарационными возможностями и риском формирования обширных промежностных ран, которые в дальнейшем длительно заживают вторичным натяжением, что инвалидизирует больных и ограничивает их социальную активность.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • При отсутствии тяжелых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки при минимальной активности воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений, операцией выбора рекомендована колэктомия с формированием илео-ректального анастомоза.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Возможность формирования илео-анального резервуарного анастомоза (ИАРА) при БК толстой кишки является спорной в связи с высокой частотой осложнений и частым возникновением показаний к удалению резервуара. В то же время, средняя продолжительность жизни пациентов после формирования ИАРА без постоянной илеостомы достигает 10 лет, что имеет значение для молодых работоспособных пациентов. Основные проблемы, угрожающие пациенту с ИАРА на фоне болезни Крона, это развитие перианальных поражений и болезни Крона тонкокишечного резервуара.

  • Операция «отключения» транзита кишечного содержимого по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы или колостомы рекомендовано только у крайне истощенных пациентов и у беременных женщин.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

Данный вид хирургического лечения является временным. Учитывая, что при ЯК отключение пассажа по толстой кишке не является эффективным, необходимо проведение точной дифференциальной диагностики между БК толстой кишки и ЯК.

Все перечисленные хирургические вмешательства возможно безопасно выполнить с использованием лапароскопических технологий.

  • При выявлении непротяженной стриктуры толстой кишки рекомендована выполнение эндоскопической дилатации, однако, данная манипуляция связана с более высоким риском рецидива заболевания по сравнению с резекцией пораженного участка кишечника.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Выполнение стриктуропластики при стриктурах толстой кишки не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Хирургическое лечение БК с поражением верхних отделов ЖКТ

  • Вовлечение в воспалительный процесс участка кишечника проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки часто приводит к формированию множественных стриктур и межкишечных свищей, что обусловливает неблагоприятный прогноз БК. В качестве хирургического лечения рекомендовано формирование обходного анастомоза, стриктуропластика и резекция пораженного участка.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Прибегать к формированию обходного тонкокишечного анастомоза рекомендовано лишь в исключительных случаях из-за высокого риска развития синдрома избыточного бактериального роста в отключенной части тонкой кишки и малигнизации. Обширные резекции способствуют формированию синдрома короткой тонкой кишки.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • При наличии единичных или множественных непротяженных стриктур операцией выбора может быть стриктуропластика в различных вариантах.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Стриктуры гастродуоденальной зоны (как правило, 12-перстной кишки) поддаются баллонной дилатации. Также эффективным является выполнение стриктуропластики.

Лечение БК с перианальными поражениями (перианальная БК)

Перианальные проявления развиваются у 26-54% больных, страдающих БК, и чаще встречаются при поражении толстой кишки. Наиболее точными методами диагностики являются МРТ малого таза (с контрастированием), местный осмотр под обезболиванием и, в условиях специализированного центра, УЗИ ректальным датчиком. Фистулография обладает меньшей точностью при диагностике перианальных свищей, чем МРТ.

Целью обследования при перианальных проявлениях БК является, в первую очередь, исключение острого гнойного процесса в параректальной области, требующего срочного хирургического лечения.

Подход к хирургическому вмешательству на перианальной области должен быть индивидуален для каждого пациента.

  • Простые свищи, не сопровождающиеся какими-либо симптомами, не требуют хирургического вмешательства. Рекомендовано динамическое наблюдение на фоне вышеописанной консервативной терапии. При наличии симптомов возможна ликвидация свища при помощи фистулотомии или его адекватное дренирование при помощи установки латексных дренажей-сетонов. Показанием к установке сетонов в большинстве случаев является вовлечение части сфинктера в свищевой ход. При отсутствии воспаления слизистой оболочки прямой кишки возможно выполнение низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстия.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Для лечение сложных свищей рекомендована установка латексных дренажей-сетонов в комбинации с агрессивной медикаментозной терапией. Учитывая высокую эффективность биологической терапии при надлежащем дренировании сложных свищей оправдано её раннее назначение (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, ведолизумаб). Тем не менее, сложные перианальные свищи, с высокой частотой приводящие к развитию гнойных осложнений, часто являются показанием к отключению пассажа по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. Лишь в отдельных ситуациях при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища рекомендовано проведение только консервативного лечения. В остальных случаях показано оперативное лечение под прикрытием илеостомы. При наличии активного поражения прямой кишки адекватная противовоспалительная терапия до операции увеличивает эффективность вмешательства.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

  • Наиболее неблагоприятным фактором, повышающим вероятность постоянной илеостомы или колостомы, является наличие стриктуры нижне-ампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала. В большинстве случаях при данных осложнения требуют выполнения проктэктомии или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. В отдельных ситуациях, при отсутствии активного воспаления в вышележащих отделах кишечника, возможно бужирование стриктуры.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Лекарственные препараты

Местные кортикостероиды (монопрепараты)

Кортикостероиды парентеральные простые

Назальные кортикостероиды без противомикробных препаратов

Другие иммунодепрессанты

Антиметаболиты

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (фно-альфа)

Противотуберкулезные препараты однокомпонентные

Кишечные противовоспалительные препараты

Препараты для лечения трихомоноза системные

Фторхинолоны пероральные

Препараты для лечения заболеваний глаз противомикробные

Противодиарейные, кишечные противомикробные препараты

Препараты железа простые