Болезнь Крона у взрослых

Сокращения
МКБ-10
K50Болезнь крона [регионарный энтерит]

1. 2016 Клинические рекомендации "Болезнь Крона у взрослых" (Ассоциация колопроктологов России, Российская гастроэнтерологическая ассоциация).

Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика

Симптомы и признаки

Клиническая картина

К наиболее частым клиническим симптомам БК относятся хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев, без примеси крови, боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, симптомы кишечной непроходимости, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки).

У значительной доли больных могут обнаруживаться внекишечные проявления заболевания (Таблица 2).

Таблица 2. Внекишечные проявления болезни Крона

Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:

Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:

Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями:

Артропатии (артралгии, артриты)

Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)

Поражение слизистых (афтозный стоматит)

Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)

Анкилозирующий спондилит (сакроилеит)

Первичный склерозирующий холангит (редко)

Остеопороз, остеомаляция

Псориаз

Холелитиаз

Стеатоз печени, стеатогепатит

Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии

Амилоидоз

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения.  Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.

Клиническая картина на ранних этапах развития заболевания может быть не выражена, что замедляет диагностику. В этой связи при постановке диагноза у значительной части больных обнаруживаются симптомы, связанные с осложнениями БК. К осложнениям БК относят: Наружные свищи (кишечно-кожные), внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные), инфильтрат брюшной полости, межкишечные или интраабдоминальные абсцессы, стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без таковой), анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении), кишечное кровотечение (редко).

Жалобы и анамнез

  • При сборе анамнеза рекомендовано провести подробный опрос пациента со сбором информации о характере начала заболевания, поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и НПВС), курении и семейном анамнезе.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Критерии для постановки диагноза

Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение шести ключевых признаков заболевания.

  1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;
  2. Прерывистый характер поражения;
  3. Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи;
  4. Фиброз: стриктуры;
  5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления;
  6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;
  7. Наличие саркоидной гранулемы.

Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. К ним относят: язвенный колит, острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз, паразитозы), антибиотико-ассоциированные поражения кишечника (в т.ч. инфекция C.difficile), туберкулез кишечника, системные васкулиты, неоплазии толстой и тонкой кишки, дивертикулит, аппендицит, эндометриоз, солитарную язву прямой кишки, ишемический колит, актиномикоз, лучевые поражения кишечника и синдром раздраженного кишечника.

Методы исследования

Физикальное обследование

  • Физикальное обследование в обязательном порядке рекомендовано включать:
  • осмотр перианальной области;
  •  пальцевое исследование прямой кишки;
  • ректороманоскопию.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий:

При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления БК, включая лихорадку, дефицит питания, наличие инфильтрата брюшной полости, наружных кишечных свищей, перианальных проявлений (трещин, свищей), а также внекишечные проявлений.

Лабораторная диагностика

  • Рекомендованный минимум лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты).

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарий:

Лабораторные проявления БК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания, В-12- или фолат-дефицитная), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии). Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию). При необходимости дифференциальной диагностики анемии целесообразно исследовать уровень фолиевой кислоты, витамина В12, сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, ферритина.

  • При остром начале диареи выполняется анализ кала для исключения острой кишечной инфекции, исследование токсинов А и В C.difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита). Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b)

  •  При постановке диагноза выполняется анализ кала на яйца глистов и паразиты.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Чувствительным маркером воспаления является фекальный кальпротектин, применяемый также в качестве способа мониторинга активности заболевания.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Инструментальная диагностика

Диагностика БК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза рекомендованы следующие мероприятия:

  • обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

  • колоноскопия с илеоскопией;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

  • эзофагогастродуоденоскопия;

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3a)

  • МРТ, КТ с контрастированием кишечника (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов);
  • фистулография (при наличии наружных свищей);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

  • при невозможности провести МРТ или КТ допустимо рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью (после исключения признаков непроходимости);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

  • биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

  • трансректальное ультразвуковое или МР-исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Диагноз должен быть подтвержден:

  • эндоскопическим и морфологическим методом; и/или
  • эндоскопическим и рентгенологическим методом.

Дополнительные методы исследования

  • рекомендована капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить, что задержка капсулы в кишечнике наблюдается у 13% пациентов [18]. В настоящее время у больных БК до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

  • рекомендована баллонная энтероскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язвc островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей.

Рентгенологические проявления БК включают регионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

Морфологическими признаками БК служат:

  • Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;
  • Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки);
  • Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
  • Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;
  • Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением;
  • Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).

В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остается нормальной.

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.