Болезнь Крона у взрослых

Сокращения
МКБ-10
K50Болезнь крона [регионарный энтерит]

1. 2016 Клинические рекомендации "Болезнь Крона у взрослых" (Ассоциация колопроктологов России, Российская гастроэнтерологическая ассоциация).

Классификация

Для классификации БК по локализации поражения применяется Монреальская классификация (таблица 1). Поражение верхних отделов ЖКТ редко встречается в изолированном виде и, как правило, дополняет терминальный илеит, колит или илеоколит.

Таблица 1. Монреальская классификация болезни Крона по локализации поражения

Терминальный илеит

± Поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта

± Поражение аноректальной зоны

Колит

Илеоколит

По распространенности поражения выделяют:

  1. Локализованную БК:
  • Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны (
  • Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки.
  1. Распространенную БК:
    • Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).

По характеру течения выделяют:

  1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
  2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
  3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии.

Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, протяженностью поражения, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, индекс Харви-Брэдшоу, а также индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК. Использование той или иной системы оценки тяжести определяется рутинной практикой конкретного лечебного учреждения.

Тяжесть атаки по критериям Общества по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России

Критерий

Система подсчета

Коэффициент

Сумма баллов

Частота жидкого или кашицеобразного стула

Учитывается сумма дефекаций за последние 7 дней

х2

=

Боль в животе

0 - отсутствие

1 - слабая

2 - умеренная

3 - сильная

Учитывается сумма баллов за 7 дней

х5

=

Общее самочувствие

0 - хорошее

1 - удовлетворительное

2 - плохое

3 - очень плохое

4 - ужасное

Учитывается сумма баллов за 7 дней

х7

=

Другие симптомы (внекишечные или кишечные осложнения)

- артрит или артралгия

- ирит или увеит

- узловая эритема

- гангренозная пиодермия

- афтозный стоматит

- анальные поражения (трещины, свищи, абсцессы)

- другие свищи

Наличие каждого из перечисленных осложнений добавляет 1 балл

х20

=

Лихорадка ≥ 37,5

Учитывается сумма эпизодов лихорадки за 7 дней

х20

=

Применение лоперамида (других опиатов) для купирования диареи

0 - нет

1 - да

х30

=

Напряжение мышц живота (или пальпируемый инфильтрат)

0 - отсутствует

2 - сомнительно

5 - отчетливо

Оценка производится однократно в момент осмотра

х10

=

Гематокрит

47 минус показатель больного (М)

42 минус показатель больного (Ж)

Учитывается разница между нормальным уровнем и показателем больного (с учетом знака «+» или «-»)

х6

=

Масса тела в кг

1 – (фактическая масса: идеальная масса)

х100

=

Итого

Общее число баллов

  450 –тяжелая атака.

Тяжесть атаки БК по индексу активности БК (CDAI; индекс Беста)

Симптом

Тяжесть

Оценка

Общее самочувствие

Хорошее

Немного ниже среднего

Плохое

Очень плохое

Ужасное

0

1

2

3

4

Боль в животе

Нет

Слабая

Умеренная

Сильная

0

1

2

3

Диарея

1 балл для каждой дефекации жидким стулом за сутки

Инфильтрат брюшной полости

Нет

Наличие сомнительно

Наличие

Наличие при напряжении мышц брюшной стенки

0

1

2

3

Осложнения

Артралгия, увеит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, анальная трещина, новый свищ или абсцесс

По 1 балла за каждое осложнение

Сумма ≤ 4 – ремиссия, 5-6 – легкая атака, 7-8 – среднетяжелая атака, ≥ 9 – тяжелая атака

Болезнь Крона также классифицируется в зависимости от фенотипического варианта (формы) как:

  1. Нестриктурирующая, непенетрирующая (аналоги в русскоязычной литературе-просветная, инфильтративно-воспалительная, неосложненная, в англоязычной литературе-luminal);
  2. Стриктурующая (стенозирующая);
  3. Пенетрирующая (свищевая).

Перианальные поражения (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов, а также быть самостоятельным проявлением БК.

Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию совпадает с таковой для ЯК. Выделяют:

  1. Гормональная резистентность:
  • В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики клинических и лабораторных показателей, несмотря на системное введение ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней или;
  • В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 недель.
  1. Гормональная зависимость:
  • Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения или;
  • Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

При формулировании диагноза следует отразить, фенотипический вариант, локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений. При наличии у больного свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз болезни Крона, согласно Монреальской классификации, формулируется как «свищевая», так как это более тяжелое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

  1. Болезнь Крона: илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишки, пенетрирующая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины), среднетяжелая атака, хроническое рецидивирующее течение.
  2. Болезнь Крона: терминальный илеит, стенозирующая форма (стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости) хроническое рецидивирующее течение, ремиссия.
  3. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая атака. Перианальные проявления в виде заднего экстрасфинктерного свища прямой кишки, осложненного параректальным затеком. Гормональная зависимость.
  4. Болезнь Крона с поражением подвздошной, тощей и 12-перстной кишки, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая атака, осложненная инфильтратом брюшной полости и стриктурой тощей кишки с нарушением кишечной проходимости. Резекция илеоцекального отдела в 1999 г по поводу стриктуры терминального отдела подвздошной кишки.