Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

Сокращения
МКБ-10
R52.1Постоянная некупирующаяся больR52.2Другая постоянная боль

1. 2016 Клинические рекомендации «Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи, Российское общество детских онкологов, Объединение детских анестезиологов и реаниматологов, Национальное общество детских гематологов онкологов России

Алгоритм лечения

Алгоритмы ведения пациента

1. Общая схема диагностики и лечения пациента детского возраста с  персистирующим болевым синдромом

2. 2-я ступень обезболивания

Медикаментозная терапия

Общие принципы медикаментозного лечения боли у детей

В основе ведения болевого синдрома у детей лежит использование «лестницы обезболивания ВОЗ».

Согласно рекомендациям ВОЗ 2012 г., «детская» лестница состоит из 2-х ступеней:

  1. ступень 1 (слабая боль): Неопиоидные анальгетики +/- адъювант;
  2. ступень 2 (умеренная и сильная боль): Сильные опиоидные анальгетики + неопиоидные анальгетики +/- адъювант.
  • При фармакотерапии боли у детей рекомендовано применять двухступенчатую стратегию:
    • Ступень 1 (слабая боль): Неопиоидные анальгетики +/- адъювантные анальгетики;
    • Ступень 2 (умеренная и сильная боль): Сильные опиоидные анальгетики + неопиоидные анальгетики +/- адъювантные анальгетики.

 

2-я ступень –  умеренная и сильная боль (4-10 баллов)

Сильные НЛС +/- НПВС или парацетамол +/- адъюванты +/- нефармакологические методы

1-я ступень – cлабая боль (1-3 балла)

НПВС или парацетамол ± адъювантная терапия +/- нефармакологические методы


Комментарии: Пациенту, получающему обезболивание, и/или его родителям (законным представителям) следует составить план приема препаратов. Прием базовых и вспомогательных препаратов с указанием доз назначается по часам (это поможет поддерживать на определенном уровне концентрацию препарата в плазме крови и контролировать болевые ощущения). В плане приема лекарств необходимо указывать, для чего предназначен каждый из препаратов.Фармакологические профили наиболее часто используемых опиоидных анальгетиков у детей представлены в Приложение Г8.

Приложение Г8. Фармакологические профили наиболее часто используемых опиоидных анальгетиков у детей

1. Морфин

АТХ-код: N02AA01

Формы выпуска:

  • раствор для приема внутрь (не зарегистрирован в РФ),
  • таблетки короткого (быстрого) действия (не зарегистрирован в РФ),
  • таблетки морфина пролонгированного высвобождения (длительного действия) (зарегистрированы в РФ для детей в возрасте с 7 лет, могут использоваться с 2-х лет согласно Рекомендациям ВОЗ 2012 года).
  • капсулы с гранулами морфина (пролонгированного высвобождения, для смешивания с водой) (зарегистрированы в РФ для детей с весом более 20кг, могут использоваться с 2-х лет согласно Рекомендациям ВОЗ 2012 года).
  • раствор для инъекций морфина в ампулах (зарегистрирован в РФ для пациентов детского возраста от 0 до 18 лет).

Противопоказания: гиперчувствительность к агонистам опиоидов или любому компоненту препарата; острое угнетение дыхания; обострение бронхиальной астмы; парез кишечника; одновременный прием или период до 14 сут с окончания приема ингибиторов МАО; повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких; кома.

С осторожностью: нарушение дыхания; не допускается быстрое введение, т. к. оно может вызвать ригидность мышц грудной клетки и затруднение дыхания; брадикардия; бронхиальная астма; гипотензия, шок; обструктивные или воспалительные заболевания кишечника; заболевания желчных путей; судорожные расстройства; гипотиреоз; надпочечниковая недостаточность; не допускается резкая отмена после длительного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреатит; миастения; нарушение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз.

Дозы: Начальная доза для пациентов, ранее не получавших опиаты (см. Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков). Дальнейшее лечение: после введения начальной дозы, как указано выше, дозу нужно откорректировать до эффективного уровня (максимальная доза не ограничивается).

Отмена препарата: после краткосрочной терапии (7–14 сут) дозу можно уменьшать на 10–20% от исходной дозы каждые 8 ч, постепенно увеличивая при этом интервал между введениями. После длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на 10–20% в неделю.

Нарушение функции почек: легкое (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 20–50 мл/мин или суточный клиренс креатинина (СКК) примерно 150–300 мкмоль/л) и умеренное (СКФ 10–20 мл/мин или СКК 300–700 мкмоль/л) — дозу снижают на 25%; тяжелое (СКФ 700 мкмоль/л) — дозу снижают на 50% или переводят на другой опиоидный анальгетик, который в меньшей степени выводится почками (фентанил); усиливается и продлевается эффект; повышается нейротоксичность.

Нарушение функции печени: не назначать или снизить дозу, т. к. можно вызвать кому.

Побочные эффекты:

  • частые — тошнота, рвота, запор, предобморочное состояние, сонливость, головокружение, седация, потливость, дисфория, эйфория, сухость во рту, потеря аппетита, спазм желчных и мочевыводящих путей, зуд, сыпь, сердцебиение, брадикардия, ортостатическая гипотензия, миоз;
  • нечастые — угнетение дыхания (дозозависимое), тахикардия, сердцебиение;
  • редкие — синдром гиперсекреции антидиуретического гормона, анафилактический шок.

Примечания:

  • Морфин подлежит международному контролю согласно Единой конвенции о опиоидных средствах 1961 г.
  • Препараты морфина пролонгированного действия нельзя измельчать или разжевывать, ребенок должен быть в состоянии проглотить целую таблетку, в противном случае лучше назначить гранулы с пролонгированным высвобождением действующего вещества (в РФ зарегистрирован как морфин в капсулах, капсулу можно раскрывать и смешивать гранулы с водой).
  • П/к инъекции не делают пациентам с отеками.
  • При непрерывной в/в инфузии для разбавления используют 5% или 10% раствор глюкозы или 0,9 % раствор натрия хлорида.

2. Фентанил

АТХ-код: N01AH01

Формы выпуска:

  • раствор для инъекций в ампулах (зарегистрирован в РФ для детей с 0 до 18 лет);
  • таблетки для рассасывания (зарегистрированы в РФ для пациентов старше 18 лет, но в настоящее время не производятся);
  • накожный пластырь с медленным высвобождением действующего вещества (зарегистрирован в РФ для пациентов старше 18 лет, может использоваться у детей старше двух лет согласно Рекомендациям ВОЗ 2012 года).

Противопоказания: гиперчувствительность к агонистам опиоидов или любому компоненту препарата; острое угнетение дыхания; обострение бронхиальной астмы; парез кишечника; одновременный прием или период до 14 суток с окончания приема ингибиторов МАО; повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких; кома; сутки до и после операции.

С осторожностью: нарушение дыхания; не допускается быстрое введение, т. к. оно может вызвать ригидность мышц грудной клетки и затруднение дыхания; брадикардия; бронхиальная астма; артериальная гипотензия; шок; обструктивные или воспалительные заболевания кишечника; заболевания желчных путей; судорожные расстройства; гипотиреоз; надпочечниковая недостаточность; не допускается резкая отмена после длительного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреатит; миастения; нарушение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз; пластырь: повышение сывороточной концентрации при температуре тела> 40 ̊C.

Начальная доза для пациентов, ранее не получавших опиоидные анальгетики - см. Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков.

Дальнейшее лечение: после введения стартовой дозы, как указано выше, дозу нужно довести до эффективного уровня (нет ограничений по максимальной дозе).

Отмена препарата: после краткосрочной терапии (7–14 сут) дозу можно уменьшать на 10–20 % от исходной дозы каждые 8 ч, постепенно увеличивая при этом интервал между введениями. После длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на 10–20 % в неделю.

Нарушение функции почек: умеренное (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 10–20 мл/мин или сывороточная концентрация креатинина (СКК) 300–700 мкмоль/л) — дозу снижают на 25 %; тяжелое (СКФ 700 мкмоль/л) — дозу снижают на 50 %.

Нарушение функции печени: дозу снижают.

Побочные эффекты:

  • частые — тошнота, рвота, запор, сухость во рту, спазм желчных путей, угнетение дыхания, ригидность мышц, апноэ, миоклонические подергивания, брадикардия, артериальная гипотензия, боль в животе, потеря аппетита, диспепсия, изъязвление слизистой рта, нарушения вкуса, расширение сосудов, тревожность, спутанность сознания, потливость;
  • нечастые — метеоризм, диарея, ларингоспазм, одышка, гиповентиляция, деперсонализация, дизартрия, амнезия, нарушения координации, парестезии, недомогание, возбуждение, тремор, мышечная слабость, артериальная гипертензия, головокружение, зуд, бронхоспазм;
  • редкие — угнетение кровообращения, остановка сердца, икота, аритмия, парез кишечника, кровохарканье, психоз, судороги, шок, асистолия, гипертермия, атаксия, мышечные фасцикуляции, местное раздражение (пластырь).

Примечания:

  • Фентанил подлежит международному контролю согласно Единой конвенции о опиоидных средствах 1961 г.
  • Грейпфрутовый сок может заметно повышать сывороточные концентрации фентанила, во время лечения его не употреблять не следует.
  • В/в введение: вводить фентанил путем в/в инъекции нужно медленно, в течение 3–5 мин; возможна непрерывная инфузия.
  • Накожный пластырь разрешен на территории РФ с 18 лет: пластыри резервуарного типа нельзя резать, это может привести к повреждению мембраны, контролирующей скорость поступления, быстрому высвобождению фентанила и передозировке; пластырь приклеивают на чистую, сухую, лишенную волос и раздражения, неповрежденную кожу на туловище или плече; через 72 ч пластырь снимают и наклеивают новый на другой участок (несколько дней использовать одно и то же место нельзя); снятый пластырь складывают вдвое, клейкой стороной внутрь;  у истощенных детей пластыри используют с осторожностью из-за плохого всасывания; у некоторых пациентов при переходе с морфина для приема внутрь на пластырь с фентанилом возникают симптомы отмены (диарея, боль в животе, тошнота, потливость, беспокойство и т. п.) несмотря на достаточное обезболивание. В таких случаях может потребоваться введение «спасительных» доз морфина до прекращения симптомов (обычно несколько суток).

При передозировке опиоидных анальгетиков применяют налоксон в качестве антидота.

  • Рекомендуется вводить обезболивающий препарат регулярно через определенные интервалы времени с учетом периода полувыведения, «по часам».
  • Рекомендуется использовать безболезненные пути введения обезболивающих:
  • по возможности через рот;
  • альтернатива – подкожно или внутривенно путем постоянной инфузии или разовых введений через венозный катетер;
  • внутримышечный путь не используется.
  • Рекомендуется «индивидуальный подход» к лечению пациента –– адаптация лечения к индивидуальным потребностям пациента.

Комментарии: При разработке индивидуального подхода к лекарственномулечению, помимо непосредственного анальгетического эффекта, должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (например, уменьшение тревоги, улучшение сна, настроения и качества жизни), а также такие факторы, как его переносимость и возможность развития серьезных побочных эффектов.

  • При разговоре с пациентом и/или законными представителями не рекомендовано использовать термин «наркотические обезболивающие»- следует говорить «опиоидные анальгетики», чтобы отделять неблагоприятное социальное явление наркоманию от врачебных назначений, направленных на благо пациента.

Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков

Опиоидные анальгетики короткого (быстрого) действия

Путь введения

Стартовая доза

Интервал между дозами

Морфин

в/в, п/к

0,05–0,1 мг/кг

Каждые 4 часа

через рот*, ректально* сублингвально*

0,15–0,3 мг/кг

Каждые 4 часа

анальгезия, контролируемая пациентом, медперсоналом, родителями

Базовая инфузия: 0,015 мг/кг/ч

 

Болюсная доза: 0,015 мг/кг (рекомендованная базовая инфузия = болюсная доза)

Минимальный интервал между болюсами при сохранении боли: 5–10 мин 

Максимальное количество болюсов в час: 4–6 болюсов

Фентанил

в/в струйно

1–2 мкг/кг

Каждые 10 мин – 1 час

в/в продолжительная (суточная) инфузия

1 мкг/кг/ч

 

Трамадол

 

через рот,

в/в, п/к

1–2 мг/кг

Максимальная разовая доза 50–100 мг

 

Каждые 4–6 часов

Максимальная суточная доза 400 мг в сутки или 8 мг/кг/сутки

Тримеперидин

Не рекомендован для использования у детей и подростков при персистирующей боли


* Препараты зарегистрированы в РФ, но временно не поставляются

Фармакотерапия слабой боли у детей

Интенсивность боли оценивается, как слабая, 1-3 балла.

  • На 1-й ступени фармакотерапии боли рекомендовано использовать неопиоидные анальгетики, при необходимости добавлять адъювантные анальгетики; из неопиоидных анальгетиков препараты выбора – парацетамол и ибупрофен [13, 30-33].

Комментарии: У детей старше 3 месяцев применяют парацетамол или ибупрофен, у детей младше 3 месяцев – только парацетамол. Парацетамол и ибупрофен имеют максимальные суточные дозы (см. Приложение Г9. ). В случае их непереносимости или недостаточной эффективности следует использовать препараты резерва (2-я линия): кеторолак и целекоксиб.

Приложение Г9. Разовые и максимальные суточные дозы неопиоидных анальгетиков 1-й ступени, интервал между введениями

Неопиоидные анальгетики

Путь введения

Разовая доза

Максимальная суточная доза

Интервал между разовыми дозами

Парацетамол

через рот, ректально

10–15 мг/кг

Возраст до 2 лет = 60 мг/кг/сут
Возраст старше 2 лет = 90 мг/кг/сут

Каждые 4–6 часов

в/в

Вес менее 10 кг = 7,5 мг/кг

30 мг/кг/сут

Каждые 6 часов

Возраст 1–2 года = 15 мг/кг

60 мг/кг/сут

Каждые 6 часов

Возраст 2–13 лет, вес менее 50 кг = 15 мг/кг

75 мг/кг/сут

Каждые 6 часов

Возраст старше 13 лет, вес более 50 кг = 1000 мг

4000 мг/сут

Каждые 6 часов

Ибупрофен

через рот

5–10 мг/кг

400–600 мг/сут

Каждые 6–8 часов

Кеторолак

через рот, в/в

Возраст до двух лет = 0,25 мг/кг

Возраст старше двух лет = 0,5 мг/кг

30 мг

Каждые 12–24 часа





Фармакотерапия умеренной и сильной боли у детей

Интенсивность боли оценивается, как умеренная или сильная, от 4 до 10 баллов, а адекватный ее контроль не достигается регулярным приемом парацетамола, НПВС и адъювантных анальгетиков.

  • На 2-й ступени фармакотерапии боли рекомендуется использовать сильные опиоидные анальгетики, при необходимости – добавлять неопиоидные и адъювантные.

Комментарии: Комплексное лечение боли позволяет повысить эффективность обезболивания и уменьшить дозу опиоидного анальгетика. Поэтому использование опиоидных анальгетиков необходимо дополнять неопиоидными, а также адъювантами (ко-аналгетиками), нефармакологическими методами и воздействием на психоэмоциональную сферу.

Препараты 2-й ступени (опиоидные анальгетики) необходимо назначать незамедлительно при неэффективности неопиоидных обезболивающих. Морфин короткого действия – основной препарат при болях умеренной и сильной интенсивности, а также для купирования прорывных болей (1-я линия). Препарат резерва – фентанил (2-я линия). Рекомендуемые интервалы введения морфина представлены для группы пациентов с нормальным типом метаболизма. Использование морфина короткого действия позволяет быстро подобрать эффективную суточную дозу обезболивания. Потом ребенок может быть переведен на препараты пролонгированного действия. При появлении прорывной боли на фоне приема пролонгированных препаратов необходимо использовать морфин короткого действия для быстрого обезболивания.

Доза опиоидного анальгетика должна подбираться на индивидуальной основе. Примеры расчета доз опиоидных анальгетиков представлены в Приложение Г11. Примеры расчета доз опиоидных анальгетиков.

У детей и подростков, не получающих опиоидные анальгетики, прием начинается с расчета стартовой (начальной) дозы (мг/кг в зависимости от возраста и пути введения) (см. Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков). У детей и подростков, получающих опиоидные анальгетики (при переводе с одного опиоида на другой), стартовая (начальная) доза рассчитывается исходя из эквианальгетического соотношения принимаемого препарата к назначаемому.

Далее доза пересматривается каждые сутки и, если нужно, повышается с учетом введенных доз для купирования прорывных болей. ВОЗ 2012 г. рекомендует при неэффективности опиоидных ЛС (1-ая ступень лестницы обезболивания) сразу переходить на 2-ую ступень лестницы обезболивания – сильные опиоидные анальгетики (морфин), однако при отсутствии такой возможности у детей можно использовать слабый опиоидный анальгетик – трамадол, при условии его эффективности и хорошей переносимости.

Лимитированная суточная доза есть у трамадола (Таблица 2). У морфина и фентанила доза повышается с учетом суммы доз на лечение прорывной боли за предыдущие сутки до тех пор, пока не будет достигнут обезболивающий эффект.

Для внутривенного или подкожного непрерывного введения опиоидных анальгетиков используются шприцевые насосы (перфузоры, инфузоматы). Анальгезию, контролируемую пациентом, медицинским персоналом, родителями, проводят в стационаре и на дому с помощью специальных шприцевых насосов, которые программируются врачом на определенную суточную дозу вводимого вещества путем титрования, на определенное количество струйных болюсов и их доз по требованию пациента для эпизодов прорывной боли, а также на минимально разрешенный интервал между болюсными введениями.

Приложение Г11. Примеры расчета доз опиоидных анальгетиков

1. Расчет у детей, не получающих в настоящее время опиоидные анальгетики

В первый день используется стартовая (начальная) доза морфина (Таблица 1). При неэффективности необходимо увеличить разовую и суточную дозы.

Увеличение разовой и суточной дозы морфина:

  • Вариант 1: Увеличить разовую дозу морфина для регулярного приема на 30–50% от предыдущей дозы. Например, при приеме морфина по 5 мг каждые 4 часа может быть назначена доза по 6,5 мг (+30%) или по 7,5 мг (+50%) каждые 4 часа.
  • Вариант 2: Суммировать все дозы морфина для купирования прорывной боли, принятые за последние 24 часа. Разделить полученную сумму на 6 и увеличить на это число каждую разовую (основную) дозу, принимаемую каждые 4 часа. Также необходимо увеличить дозу для купирования прорывной боли, так как увеличились регулярные дозы. Например, ребенок, который принимает морфин по 5 мг каждые 4 часа, на протяжении последних 24 часов получил дополнительно 4 дозы по 2,5 мг для купирования прорывной боли, общий объем морфина для купирования прорывной боли за 24 часа составляет 4 x 2,5 мг = 10 мг. 10 мг: 6 = 1,67 мг. 5 мг + 1,67 мг = 6,67 мг, что округляется до 7 мг. Регулярный прием – по 7 мг каждые 4 часа. Для купирования прорывной боли будет использоваться 3,5–7 мг.

2. Расчет у детей, получающих в настоящее время опиоидные анальгетики

Пример 1: Переход с морфина короткого действия, вводимого подкожно или внутривенно, на морфин пролонгированного действия через рот.

  • У ребенка основная суточная доза морфина короткого действия составляет 55 мг п/к (в/в). Это эквивалентно минимум 110 мг морфина короткого действия для приема через рот (т. к. доза через рот в 2 раза больше, чем доза п/к, и в 2–3 раза больше, чем в/в).
  • 110 мг морфина короткого действия (через рот) эквивалентны 110 мг морфина пролонгированного действия (через рот). Режим приема – по 55 мг 2 раза в день (каждые 12 часов).
  • Расчет разовой резервной дозы морфина на случай прорывной боли: 110 мг: 6 = 18 мг морфина короткого действия через рот (или 9 мг подкожно).

Пример 2:  Переход с морфина, вводимого подкожно или внутривенно, на фентанил парентерально.

Ребенок с интенсивной болью получает морфин в течение трех недель. Из-за быстрого прогрессирования злокачественной опухоли ему постоянно увеличивали дозу морфина. Сейчас он получает 500 мг в сутки морфина в виде инфузии п/к. На этой дозе появились побочные эффекты морфина со стороны нервной системы, слабость, миоклонус. Было решено перевести ребенка на альтернативный опиоидный анальгетик фентанил парентерально.

Все пересчеты должны быть проведены через суточную дозу перорального морфина.

  • Расчет пероральной суточной дозы морфина: 500 мг морфина п/к х 2 = 1000 мг.
  • Расчет эквианальгетической парентеральной суточной дозы фентанила: 1000 мг морфина через рот: 150 = 6,67 мг. В первые сутки дать дозу фентанила меньше на 25%: 0,25 х 6,67 = 1,67 мг. Следовательно, доза парентерального фентанила на первые сутки: 6,67 – 1,67 = 5 мг в сутки путем непрерывной парентеральной инфузии. Далее при необходимости довести суточную дозу парентерального фентанила до 100% (т. е. до 6,67 мг в сутки).

Пример 3: Переход с морфина короткого действия, принимаемого через рот (в РФ не зарегистрирован), на морфин пролонгированного действия через рот.

День 1. Ребенок весом 30 кг получает быстродействующий морфин короткого действия в стартовой дозе 1 мг/кг в сутки, т. е. 30 мг морфина в сутки или по 5 мг каждые 4 часа. Ему же рассчитана резервная доза для прорывной боли в объеме 1/6 от суточной дозы, что составляет 5 мг.

День 2. Ребенок нуждался в четырех резервных дозах по 5 мг.

День 3. Ребенок нуждался в двух резервных дозах по 5 мг. Оценку эффективности обезболивания провели через 48 часов, т. к. были выходные. Поэтому рассчитали среднее количество резервных доз, которое потребовалось за эти двое суток, чтобы адекватно увеличить основную суточную дозу морфина:

  • Среднее количество резервных доз: 4 дозы + 2 дозы = 6 доз: 2 суток = 3 дозы.
  • Расчет дозы морфина, полученной введением резервных доз: 5 мг х 3 дозы = 15мг.
  • Расчет новой основной суточной дозы морфина короткого действия: 30 мг + 15 мг = 45 мг.
  • Расчет новой дозы морфина короткого действия для прорывной боли: 45 мг: 6 = 7,5 мг.

День 4. У ребенка не было эпизодов прорывной боли. Поэтому решено считать обезболивание подобранным и перевести ребенка на морфин пролонгированного действия:

  • Основная суточная доза морфина короткого действия составляет 45 мг через рот.
  • 45 мг морфина короткого действия (через рот) в сутки эквивалентны 45 мг морфина пролонгированного действия (через рот). Режим приема – 2 раза в день (каждые 12 часов).
  • При умеренной и сильной боли рекомендуется назначать морфин.

Комментарии: Морфин является препаратом выбора на 2-й ступени фармакотерапии боли, при правильном использовании – эффективен и безопасен у детей и подростков.

  • При невозможности назначить морфин или при наличии его непереносимых побочных эффектов рекомендуется назначить трамадол (при умеренной боли) или фентанил (при сильной боли).
  • Тримеперидин не рекомендуется назначать для лечения персистирующего болевого синдрома у детей.
  • Прорывную боль, возникающую на фоне регулярного введения (приема) анальгетика, рекомендуется купировать сразу после ее возникновения.
  • Для подбора обезболивающей дозы и купирования прорывной боли рекомендуется использовать морфин короткого (быстрого) действия; для поддержания эффекта обезболивания – морфин короткого (быстрого) действия или морфин пролонгированного действия.

Комментарии: Суточная доза морфина пролонгированного действия равна суточной дозе морфина короткого действия через рот и в 2-3 раза больше, чем суточная доза морфина короткого действия, введенного парентерально. Разовая доза морфина пролонгированного действия равна половине его суточной дозы, так как длительность его действия 12 часов.

Если при регулярном приеме боль появляется между дозами морфина короткого или пролонгированного действия, назначенными по часам – необходимо назначить дозу морфина для купирования прорывной боли. Доза для купирования прорывной боли составляет 50–100% от той разовой, которая применяется каждые 4 часа; или рассчитывается как 5-10% (максимум 1/6) от общей суточной дозы морфина, принимаемой в данный момент. Подкожная или внутривенная доза для купирования прорывной боли должна быть дана не ранее, чем через 15–30 минут от предыдущего приема препарата. Внутривенно струйно разовую дозу морфина вводят не менее 3-5 минут.

  • Не рекомендуется чередование опиоидных анальгетиков без необходимости. Замена опиоидного анальгетика и/или смена пути его введения рекомендована только при недостаточном обезболивающем эффекте или непереносимых побочных эффектах.
  • При возникновении некупируемых осложнений рекомендуется смена опиоидного анальгетика на другой в эквианальгетической дозе.

Комментарии: Побочные эффекты, возникающие при приеме опиоидных анальгетиков, необходимо лечить, а проведение обезболивания не останавливать.

При невозможности купирования побочных эффектов, следует произвести ротацию опиоидных анальгетиков или уменьшить дозу обезболивающего препарата до максимально эффективной. При смене опиоидных анальгетиков или пути их введения необходимо использовать эквианальгетические соотношения доз (Табл. 2). Рассчитанную дозу нового препарата следует снизить на 30-50%, а затем, при отсутствии неблагоприятных эффектов, постепенно повышать до необходимой.

Таблица 2. Расчет эквианальгетических доз опиоидных анальгетиков в зависимости от анальгетического потенциала препаратов.

Препарат

Анальгетический потенциал препарата*

Форма выпуска

Доза, мг/сут

Трамадол

0,2

Капсулы, таблетки-ретард, свечи, ампулы

До 50

До 100

До 200

До 400 (макс)

Морфин

0,3 -0,5

Таблетки-ретард, капсулы

До 20-30

До 40-60

До 80-120

До 160-240

До 320-480

До 640-960

И далее**

Морфин

1

Ампулы

До 10

До 20

До 40

До 80

До 100

До 120

И далее**

Фентанил

150

Ампулы

До 0,06

До 0,15

До 0,25

До 0,50

До 0,7

До 0,8

И далее**


*Анальгетический потенциал рассчитан по отношению к морфину (парентерально), где анальгетический эффект морфина принят за 
1 (Freye, 1986).

** Дальнейшее повышение доз препаратов рассчитывается по аналогии с учетом анальгетических потенциалов препаратов.

  • Рекомендуется проводить отмену опиоидных анальгетиков путем медленного снижения дозы для профилактики синдрома отмены.

Комментарии: Если пациент получал опиоидный анальгетик недолго (7–14 дней), дозу снижают на 10–20% от первоначальной каждые 8 ч, постепенно увеличивая интервалы между введениями или приемами. После длительного применения (более 7-14 дней) не следует снижать дозу более, чем на 10–20% в неделю. Снижение и отмену опиоидного анальгетика необходимо сопровождать оценкой выраженности синдрома отмены по специальной шкале.

  • При передозировке опиоидных анальгетиков рекомендуется введение налоксона.

Комментарии: Передозировка опиоидных анальгетиков у детей может быть обусловлена ошибкой при расчете первоначальной дозы, вследствие неправильного пересчета дозы при смене одного опиоида на другой, а также при ошибочном применении пролонгированной формы вместо формы с немедленным высвобождением (короткого, быстрого действия).

Специфическим антагонистом опиоидных анальгетиков является налоксон, который может вводиться не только при передозировке, но и для уменьшения побочных эффектов опиоидов (ничем не купируемый сильный зуд, сильная рвота, сомнолентность, др.) (Таблица 3).

Таблица 3. Показания и режим дозирования налоксона

Препарат

Путь введения

Доза

Показания

Интервал

Налоксон

У пациентов, НЕ получавших опиоидные анальгетики длительно

в/в, п/к струйно

Разовая доза 10 мкг/к 

Если нет ответа – повторить в дозе 100 мкг/кг (доза спасения, максимальная доза)

Если нет ответа – пересмотреть причину апноэ и комы

Опиоид-индуцированная кома и апноэ

Каждые 2–3 мин, пока ребенок не начнет дышать самостоятельно и держать нормальную сатурацию

в/в титровать

5–20 мкг/кг/ч

Опиоид-индуцированная кома и апноэ

В зависимости от эффекта

У пациентов, получавших опиоидные анальгетики длительно

в/в, п/к струйно

Разовая доза мкг/кг

 

 

Опиоид-индуцированная кома и апноэ

Повторять каждые 3 минуты, пока ребенок не начнет дышать самостоятельно и держать нормальную сатурацию

При некупируемых тяжелых побочных эффектах налоксона

в/в титровать

0,5–1 мкг/кг/ч

Опиатный зуд, рвота, тяжелая сомноленция.

При умеренных и сильных побочных эффектах опиатов – замена на другой опиат (рекомендация 14)

Суточная инфузия


Применение налоксона может повлечь синдром отмены. При умеренной передозировке опиоидного анальгетика налоксон вводят на фоне поддерживающей вентиляции легких, начиная с 1 мкг/кг с последующим постепенным увеличением дозы, например, каждые 3 минуты, до достижения необходимой. После этого для поддержания сознания до прекращения действия избыточной дозы опиоидного анальгетика может потребоваться инфузия низкой дозы налоксона при тщательном мониторинге.

У детей, получающих регулярное лечение опиоидами в связи с болью, и у детей с привыканием к ним, налоксон следует применять осторожно, чтобы не вызвать возобновления резкой боли или синдрома отмены. Дозы налоксона, необходимые для устранения передозировки опиоида, у таких пациентов ниже, чем дозы, обычно применяющиеся при опиоидной интоксикации и передозировке у детей, не получавших опиоидные анальгетики.

  • Для профилактики запора рекомендуется прием слабительных средств с первого дня назначения опиоидных анальгетиков.

Использование адъювантных обезболивающих препаратов

  • Назначение антидепрессантов, противосудорожных препаратов, кетамина и местных анестетиков рекомендуется при нейропатической боли, баклофен и бензодиазепины – при мышечном спазме.

Комментарии: При наличии нейропатического характера или компонента боли адъювантные препараты (вспомогательные средства) назначают в дополнение к анальгетикам. Дозы адъювантных препаратов указаны в таблице 4:

Таблица 4. Дозы адъювантных препаратов при наличии нейропатического компонента боли у детей

Препарат

Путь введения

Разовая доза

Максимальная суточная доза

Интервал между введениями

Карбамазепин

через рот

2,5 мг/кг

20 мг/кг

  • Каждые 8–12 часов

Габапентин

через рот

Возраст 2–12 лет: 10 мг/кг

60 мг/кг

По схеме:

  • день 1-3 – по 10 мг/кг 1 р/д;
  • день 4-6 – по 10 мг/кг 2 р/д;
  • день 7 и далее – по 10 мг/кг 3 р/д

Возраст старше 12 лет: 300 мг

900 мг

  • день 1-3 – по 300 мг 1 р/д;
  • день 4-6 – по 300 мг 2 р/д;
  • день 7 и далее – по 300 мг 3 р/д

Амитриптилин

через рот

Возраст до 12 лет: 0,2–0,5 мг/кг

25 мг

  • Каждые 24 часа

Возраст старше 12 лет: 1 мг/кг

75 мг

  • Каждые 12–24 часа
  • Глюкокортикоиды рекомендуются при перитуморальном отеке, внутричерепной гипертензии при опухолях ЦНС, нейропатической боли при сдавлении спинного мозга или периферических нервов.

Инвазивные методы анальгезии/анестезии

  • В случае, если системное введение анальгетиков и адъювантных анальгетиков не обеспечивает желаемый уровень обезболивания, рекомендуется рассмотреть применение инвазивных методов анестезии /анальгезии для устранения сильной ноцицептивной и нейропатической боли у детей и подростков.

Комментарии: Инвазивные (интервенционные) методы анальгезии/анестезии используют для лечения болевого синдрома как самостоятельно, так и в сочетании с другими способами лечения боли. Для проведения обезболивания раствор местного анестетика вводят в область нервных стволов, сплетений, эпидурально или субарахноидально. Иногда используют абляцию таргетных невральных структур, медикаментозный невролиз, имплантацию насосов (для эпидурального или субарахноидального введения) или электростимуляцию.

Детям и подросткам проведение инвазивных процедур и подбор анестезии/анальгезии следует проводить в условиях стационара в процедурном кабинете или асептическом операционном зале.

  • Рекомендуется консультация анестезиолога-реаниматолога для решения вопроса об использовании инвазивных методов аналгезии / анестезии, если системное введение анальгетиков и адъювантных анальгетиков не эффективно или недостаточно для купирования сильной боли.

Комментарий: Инвазивными методами анестезии/анальгезии владеют, как правило, анестезиологи, часто хирурги и травматологи. Участковый педиатр, поликлинический онколог, лечащий врач может обратиться за консультацией либо в специальную службу, занимающуюся обезболиванием, если такая есть в регионе либо в стационар, располагающий отделением или службой анестезиологии-реаниматологии, и получить дополнительную информацию о возможных инвазивных процедурах и порядке решения организационных вопросов.

Лечение отдельных групп пациентов

Информация для пациентов

Вашему ребенку назначены опиоидные анальгетики. Это потребует вашей осведомленности о способах применения данных препаратов. Ознакомьтесь с краткой информацией для родителей об использовании опиоидных анальгетиков у детей. 

1. Что такое опиоидные анальгетики (сильнодействующие опиоиды)?

Сильнодействующие опиоидные анальгетики — это морфин и морфиноподобные обезболивающие (слабые, в свою очередь, — это трамадол и сходные с ним обезболивающие). Они блокируют болевые сигналы в спинном и головном мозге. ​

2. Почему ребенку назначили опиоидный анальгетик?

В большинстве случаев ребенку назначают сильный опиоидный анальгетик в том случае, когда не помогают другие обезболивающие. Возможно, до этого он принимал парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства (например, ибупрофен) или слабые опиоидные анальгетики (например, трамадол): они не всегда обеспечивают достаточное облегчение боли, даже если принимаются все вместе.

3. Вашему ребенку назначили морфин. Значит ли это, что он умирает?

Морфин назначается для облегчения умеренной и сильной боли при  онкологических и неонкологических болезнях. Избавляя от боли и мучений, сильные опиоидные анальгетики улучшают качество жизни: дети лучше спят, меньше чувствуют боль, когда двигаются, может вернуться аппетит и желание играть, учиться, вести активный образ жизни.

Если ребенку назначили морфин – это не значит, что он близок к смерти. Некоторые пациенты принимают сильные опиоидные анальгетики месяцами или даже годами. При лечении онкологических заболеваний сильные опиоидные анальгетики могут применяться в начале противоопухолевого лечения, на всем его протяжении, при прогрессировании болезни при неэффективности противоопухолевой терапии.

​4. Сильные опиоидные анальгетики совсем избавляют от боли?

Обычно да, но иногда они не могут полностью снять боль, особенно некоторые её виды: боль в костях, невралгия или боль, вызванная пролежнями. В таком случае может понадобиться комбинированное лечение. Например, для лечения болей в костях, вызванных онкологическим заболеванием, часто нужны противовоспалительные препараты вместе с сильными обезболивающими. При нейропатическом компоненте дополнительно к сильным опиоидным анальгетикам назначают адъюванты (например, противосудорожные препараты).

5. Почему одним детям нужна более высокая доза сильных опиоидных обезболивающих, чем другим?

На это может быть много причин, среди них:

  • различия в силе боли;
  • различия в том, как ребенок реагирует на боль (в болевом пороге восприятия боли);
  • причина боли (опиоидные анальгетики по-разному действуют на разные типы боли);
  • различия в том, как организм переносит и выводит сильные опиоидные анальгетики;
  • использование других обезболивающих и нелекарственных методов лечения

6. Не лучше ли отложить прием сильных опиоидных обезболивающих до того момента, когда боль станет нестерпимой?

Вы обеспокоены тем, что Ваш ребенок может привыкнуть к морфину и, если это произойдёт, уже нечем будет снять боль. Не волнуйтесь, если боль вернётся, когда ребенок принимает морфин (или другой сильнодействующий препарат), его лечащий врач увеличит дозу, чтобы облегчить боль (если понадобится, это можно делать много раз).

​7. Придется все время увеличивать дозу, чтобы контролировать боль?

Не обязательно. Многие остаются на небольших или средних дозах на протяжении всей болезни. Иногда возможно снизить дозу или вовсе перестать принимать опиоидные анальгетики. Но это всегда следует делать под наблюдением врача.

​8. Как долго ребенку нужно принимать сильные опиоидные обезболивающие? Эффект со временем ослабевает?

Ребенок может принимать сильные опиоидные обезболивающие месяцы или годы, если есть показания. В большинстве случаев эффект не ослабевает. Чаще всего необходимость увеличения дозы связана с тем, что основное заболевание стало вызывать больше боли, реже – с развитием привыкания к препарату.

9. Появится ли у ребенка зависимость от приема опиоидных обезболивающих?

Если вы подразумеваете: «Станет ли ребенок зависим от этого вещества и не сможет без него обойтись, даже когда оно больше не будет нужно для его обезболивания?», ответ: однозначно НЕТ.

​Психологическая зависимость очень редка, если сильнодействующие опиоидные обезболивающие принимаются для облегчения боли, и об этом вам волноваться не нужно. 

​Если вашему ребенку больше не нужно принимать сильные опиоидные обезболивающие – их доза будет постепенно снижена под наблюдением врача. У пациентов, которые принимали сильнодействующие опиоидные анальгетики длительно (недели и месяцы) – важна постепенная отмена. При резкой отмене препарата развивается «синдром отмены», который выражается в общем недомогании и диарее.

​10. Возможно ли вообще перестать принимать опиоидные анальгетики?

Да, возможно. Если причина боли ушла и боль тоже – сильнодействующие опиоидные анальгетики можно постепенно отменить под наблюдением врача.

11. Как скоро боль уйдет?

Это зависит от индивидуальных особенностей организма вашего ребенка, но обычно сразу же отмечается улучшение. Если у ребенка несколько разных типов боли, или он в депрессии или испытывает тревогу, достижение максимального эффекта может растянуться на три-четыре недели. 

​У обезболивания три основных цели:

  • обеспечить хороший сон по ночам и комфортное самочувствие днём;
  • полностью снять боль в дневное время в состоянии покоя; 
  • освободить ребенка от боли при ходьбе и других видах двигательной активности.

​Иногда нужно ограничить некоторые действия, если они продолжают причинять боль. 

​12. Что будет, если сильные опиоидные обезболивающие полностью не снимут боль?

В этом случае будет пересмотрен план лечения. Могут быть добавлены фармакологические и нефармакологические виды лечения боли:

  • ​​психологическая поддержка ребенка и Вашей семьи;
  • расслабляющая терапия, массаж и иглоукалывание;
  • лучевая терапия; 
  • местное обезболивание: инъекции для «выключения» нервов (блокады).

13. Сильные опиоидные анальгетики могут вызвать у ребенка запор?

Запор – наиболее часто встречающийся побочный эффект у детей при лечениисильными опиоидными анальгетиками. Для профилактики и лечения запора врач назначает слабительное сразу после начала лечения опиоидными обезболивающими.  

Помните, что:

  • дозировка слабительного для разных детей разная;
  • лечащий врач может несколько раз корректировать дозу, пока не найдёт оптимальную;
  • доза слабительного, которую ребенку назначит врач, с большой вероятностью будет выше, чем для тех, кто не принимает опиоидных анальгетиков;
  • поскольку опиоиды вызывают запор постоянно, будьте готовы давать ребенку слабительное два-три раза в сутки на всем протяжении приема опиоидного обезболивающего;
  • цель в том, чтобы мягкий стул был каждые два-три дня (чаще — большое везение);
  • если вам кажется, что слабительное не действует, спросите совета у врача как можно скорее; 
  • если у ребенка нет стула три дня, используйте слабительное в свечах (которые вводятся в задний проход) или поговорите с врачом о клизме, которая поможет ребенку опорожнить кишечник.

​Вместе с приёмом слабительных ребенку можно пить сливовый сок по утрам и вообще пить больше жидкости в течение дня. Добавление в рацион клетчатки не поможет при запоре, вызванном приемом сильнодействующих опиоидов.

​14. Нужно ли будет принимать противорвотное?

У ребенка может появиться тошнота или рвота вскоре после начала приема опиоидного анальгетика. Чтобы заранее избежать этого, некоторые врачи назначают противорвотные средства вместе с сильнодействующими опиоидными обезболивающим с самого начала. Другие же назначают их только тогда, когда развилась тошнота или рвота.

15. Что делать, если ребенка мучает сухость во рту на фоне приема опиоидных аналгетиков?

Опиоидные анальгетики могут вызывать сухость во рту. Основной причиной сухости нередко бывает другой лекарственный препарат, который можно заменить (или снизить дозировку). Если же сухость вызвана опиоидом, то ребенку нужно регулярно смачивать рот: пить маленькими глотками ледяную воду или минеральную воду с газом. Чтобы увеличить приток слюны, попробуйте дать ребенку жевательную резинку (с низкой клейкостью и без сахара) или кубики льда для рассасывания.

16. Может ли прием сильных опиоидных анальгетиков стать причиной повышенного потоотделения? 

Да, вполне может быть. Потливость может быть сильной и часто более заметной по ночам. Попробуйте снизить температуру в помещениях и укладывать ребенка спать в тонкой хлопковой одежде. Держите смену ночной одежды поблизости на случай, если он вспотеет очень сильно. Иногда помогает парацетамол или другие противовоспалительные обезболивающие. Если потливость ребенка вас очень беспокоит, обсудите это с врачом.

17. Нужно ли продолжать давать сильные опиоидные анальгетики ребенку в бессознательном состоянии?

Если ребенок в домашних условиях вдруг потерял сознание, звоните его врачу или в «скорую»: они посоветуют вам, что делать дальше.

​Если ребенок находится без сознания в связи с терминальной стадией основного заболевания и лечащий врач говорит, что он умрёт через несколько дней или даже часов, важно продолжать приём опиоидных аналгетиков до конца, т.к. дети даже без сознания чувствуют боль и становятся беспокойными при отмене обезболивания. Кроме того, если они принимали опиоидные анальгетики много недель и вдруг перестали, может развиться «синдром отмены»: беспокойство, потливость, понос и недержание кала, шок.

Лекарственные препараты

Анилиды

Природные алкалоиды опия

Опиоидные анальгетики

Солевые растворы

Антидоты

Прочие опиоиды

Производные пропионовой кислоты

Производные уксусной кислоты

Коксибы

Другие препараты для общей анестезии

Прочие миорелаксанты центрального действия

Производные карбоксамида

Прочие противоэпилептические препараты

Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов