Атопический дерматит у детей

Сокращения
МКБ-10
L20.8Другие атопические дерматитыL20.9Атопический дерматит неуточненный

1. 2016 Клиническая рекомендация «Атопический дерматит у детей» Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Алгоритм лечения

Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетическим, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение больного, реабилитацию. Объем терапии при АтД определяется выраженностью клинических проявлений (Приложение Г2.).

Приложение Г2 

IV Ступень:

  • Тяжелое течение АД (SCORAD 40, персистирующее течение):
  • Системные иммуносупрессоры (ГКС, циклоспорин А, азатиоприн), МГК средней и высокой активности, топические ингибиторы кальциневрина, системные антигистаминные препараты 2-го поколения, фототерапия.
  • Образовательные мероприятия

III Ступень:

  • Средняя степень тяжести (SCORAD 20-40):
  • Системные антигистаминные препараты 2-го поколения. МГК средней и высокой  активности. Топические ингибиторы кальциневрина.
  • Образовательные мероприятия

II Ступень:

  • Легкая степень тяжести (SCORAD
  • Системные антигистаминные препараты 2-го поколения. МГК низкой и средней активности. Топические ингибиторы кальциневрина.
  • Образовательные мероприятия

I Ступень:

  • Только сухость кожи (ремиссия).
  • Базисная терапия: уход за кожей, элиминационные мероприятия.
  • Образовательные мероприятия

Примечание: МГК — местные глюкокортикостероиды.

Лечение атопического дерматита должно быть направлено на достижение следующих целей: уменьшение клинических проявлений заболевания, снижение частоты обострений, повышение качества жизни больных и предотвращение инфекционных осложнений.

Алгоритм ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Наружная терапия является обязательной и важной частью комплексного лечения АтД. Она должна проводиться дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии АтД является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.

Местные глюкокортикостероиды

  • Местные глюкокортикостероиды (МГК) рекомендуются как средства первой линии для лечения обострений атопического дерматита, а также препараты стартовой терапии при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания.
  • В настоящее время нет точных данных относительно оптимальной частоты аппликаций, продолжительности лечения, количеств и концентрации используемых МГК для лечения атопического дерматита. Рекомендуется определять исходя из особенностей активного вещества, используемыми в конкретном препарате
  • Не существует четких доказательств преимущества нанесения МГК 2 раза в сутки по сравнению с однократным нанесением. Рекомендуется кратность нанесения МГК определяеть особенностями фармакокинетики стероида.

Комментарии: например, метилпреднизолона ацепонат и мометазона фуроат следует применять 1 раз в сутки, флутиказон — 1–2 раза в сутки, бетаметазон, преднизолон и гидрокортизона 17-бутират — 1–3 раза в сутки, гидрокортизон — 2–3 раза в сутки.

Назначение коротких курсов (3 дня) сильнодействующих МГК у детей столь же эффективно, как и длительное применение (7 дней) слабых МГК.

  • Не рекомендуется разведение официнальных топических МГК индифферентными мазями при наружной терапии АтД, так как такое разведение не снижает частоту появления побочных эффектов, но сопровождается значимым снижением терапевтической эффективности местных МГК
  • При существенном уменьшении интенсивности клинических проявлений заболевания рекомендуется постепенное уменьшение кратности и частоты нанесения МГК. Применение местных комбинированных препаратов ГКС и антибиотиков не имеет преимуществ перед МГКА (при отсутствии инфекционного осложнения).

Комментарии: риск развития местных побочных эффектов терапии МГК (стрии, атрофия кожи, телеангиэктазии), особенно на чувствительных участках кожи (лицо, шея, складки), ограничивает возможность длительного применения местных МГК при АтД.

    • Ограничено применение местных МГК на чувствительные участки кожи.
    • Кортикостероиды лучше абсорбируются в областях воспаления и шелушения, чем нормальной кожи, и значительно легче проникают через тонкий роговой слой у младенцев, чем через кожу детей подросткового возраста. Кроме того, анатомические области с тонким эпидермисом значительно более проницаемы для МГК.

Анатомические различия во всасывании (в % от общей абсорбированной дозы со всей площади поверхности тела) таковы:

  • Подошвенная поверхность ступни - 0,14 %;
  • Ладонная поверхность - 0,83 %;
  • Предплечье - 1,0 %;
  • Кожа головы - 3,5 %;
  • Лоб - 6,0 %;
  • Область нижней челюсти - 13 %;
  • Поверхность гениталий - 42 %.

В зависимости от способности МГК связываться с цитозольными рецепторами, блокировать активность фосфолипазы А2 и уменьшать образование медиаторов воспаления, с учетом концентрации действующего вещества МГК по силе действия принято делить на классы активности (в Европе выделяют I–IV классы, в США – с  I–VII классы; Приложение Г4):

  1. очень сильные (класс IV);
  2. сильные (класс III);
  3. средние (класс II);
  4. слабые (класс I).

Приложение Г4. Классификация МГК по степени активности

Таблица 3. Классификация МГК по степени активности (Miller & Munro,1980, с дополнениями)

Класс (степень активности)

Международное непатентованное название

IV (очень сильные)

Клобетазол (код АТХ D07AD01) 0,05% крем, мазь

III ( сильные)

Бетаметазон (бетаметазона валерат, бетаметазона дипропионат, код АТХ D07AC01) 0,1% крем и мазь; 0,05% крем и мазь
Гидрокортизон (гидрокортизона бутират, код АТХ D07BB04, D07AB02) 0,1% мазь, крем, эмульсия, раствор
Метилпреднизолона ацепонат (код АТХ D07AC14) 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия
Мометазон (мометазона фуроат, код АТХ D07AC13) 0,1% мазь, крем, раствор
Триамцинолона ацетонид (код АТХ D07AB09) 0,1% мазь,
Флуоцинолона ацетонид (код АТХ D07AC04) 0,025% мазь, крем, гель, линимент Флутиказон (флутиказона пропионат, код АТХ D07AC17) 0,005% мазь и 0,05% крем

II (средней силы)

Алклометазон (алклометазона дипропионат, код АТХ D07AB10) 0,05% мазь, крем

I ( слабые)

Гидрокортизон (Гидрокортизона ацетат, код АТХ D07AA02) 0,5%, 1% мазь
Преднизолон (код АТХ D07AA03) 0,5% мазь


Таблица 4. 
Классификация МГК по степени активности (S. Jacob, T. Stieele)

Класс (степень активности)

Название препарата

I ( очень сильные)

Клобетазол (код АТХ D07AD01) 0,05% крем, мазь
Бетаметазон (бетаметазона дипропионат, код АТХ D07AC01) 0,1% крем и мазь; 0,05% крем и мазь

II (сильные)

Мометазон (мометазона фуроат, код АТХ D07AC13) 0,1% мазь, крем, раствор
Триамцинолона ацетонид (код АТХ D07AB09) 0,1% мазь

III ( сильные)

Бетаметазон (бетаметазона валерат, код АТХ D07AC01) 0,1% крем и мазь
Флутиказон (флутиказона пропионат, код АТХ D07AC17) 0,005% мазь и крем 0,05% 

IV (средней силы)

Флуоцинолона ацетонид (код АТХ D07AC04) 0,025% мазь, крем, гель, линимент Мометазон (мометазона фуроат, код АТХ D07AC13) 0,1% мазь, крем, раствор
Триамцинолона ацетонид (код АТХ D07AB09) 0,025% мазь
Метилпреднизолона ацепонат (код АТХ D07AC14) 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия

V (средней силы)

Бетаметазон (бетаметазона валерат, код АТХ D07AC01) 0,1% крем
Гидрокортизон (гидрокортизона бутират, код АТХ D07BB04, D07AB02) 0,1% мазь, крем, эмульсия, раствор
Флуоцинолона ацетонид (код АТХ D07AC04) 0,025%  крем, гель, линимент

VI (средней силы)

Алклометазон (алклометазона дипропионат, код АТХ D07AB10) 0,05% мазь, крем

VII (слабые)

Гидрокортизон (Гидрокортизона ацетат, код АТХ D07AA02) 0,5%, 1% мазь
Преднизолон (код АТХ D07AA03) 0,5% мазь


Общие рекомендации по использованию МГК у детей и другие факторы, влияющие на действие МГК и (Приложение Г5.)

Приложение Г5. Рекомендации по назначению МГК у детей и другие факторы влияющие на действие МГК

Другие факторы, влияющие на действие МГК:

    • увеличение концентрации конкретного МГК в зависимости от формы препарата усиливает лечебное действие.
    • окклюзионные повязки способствуют увлажнению кожного покрова и значительно увеличивают абсорбцию и активность М ГК (до 100 раз).
    • мазевая основа препарата обычно улучшает абсорбцию действующего вещества, и следовательно, обладает более мощным действием, чем кремы и лосьоны.

Общие рекомендации по использованию МГК у детей

    • При тяжелых обострениях и локализации патологических кожных очагов на туловище и конечностях лечение начинают с МГК III класса (здесь и далее используется классификация Miller&Munro, 1980), для обработки кожи лица и других чувствительных участков кожи (шея, складки) рекомендуется использовать топические ингибиторы кальциневрина или МГК I класса.
    • Для рутинного применения при локализации поражений на туловище и конечностях у детей рекомендуются МГК I или II классов.
    • Не следует применять МГК IV класса у детей до 14 лет. 

Длительность применения МГК

В качестве базовой рекомендации по длительности использования МГК может служить следующее положение: длительность применения МГК следует минимизировать настолько, насколько позволяет клиническая ситуация. Непрерывный курс терапии МГК у детей не должен превышать 2 недели. Если упорное хроническое течение АтД требует более длительного лечения, следует прибегать к интермиттирующим  курсам (например,  двухнедельный перерыв после 2 недель терапии) или отдавать предпочтение топическим ингибиторам кальциневрина.

  • Топические МГК с антибактериальными и противогрибковыми свойствами рекомендуются пациентам с АтД, осложненным бактериальной или грибковой инфекцией кожи.

Комментарии: во избежание распространения грибковой инфекции на фоне антибиотикотерапии оправдано назначение комплексных препаратов, содержащих и бактериостатический, и фунгицидный компоненты (например, бетаметазона дипропионат + гентамицин + клотримазол, код АТХ D07XC01; натамицин + неомицин + гидрокортизон, Код ATX D07CA01) (Приложение Г6.). Существуют следующие аргументы к использованию комбинированных препаратов при лечении АтД, осложненного вторичным инфицированием:

    • возможность эффективного лечения осложненных инфицированием  аллергодерматозов, где использование монокомпонентных препаратов нежелательно;
    • большая приверженность пациентов лечению из-за упрощения схемы (меньшее количество используемых одновременно препаратов);
    • для атопического дерматита — возможность преодоления резистентности к ГКС, вызванной суперантигенами S. aureus;
    • уменьшение риска обострения процесса в начале лечения, когда из погибающих под воздействием антимикробного препарата микроорганизмов выделяется большое количество метаболитов, провоцирующих  воспаление;
    • для некоторых препаратов: увеличение продолжительности действия за счет вазоконстрикторного эффекта ГКС (антимикробный агент дольше остается в очаге, медленнее абсорбируется и метаболизируется).

Следует отметить, что применение сильных фторированных стероидов, к которым относится бетаметазона дипропионат, в педиатрической практике нежелательно в силу высокого риска развития стероидных нежелательных лекарственных реакций. В частности, в США двухкомпонентный препарат, имеющий в составе бетаметазона дипропионат и клотримазол, разрешен к применению с 17 лет, а монокомпонентные препараты бетаметазона дипропионата имеют ограничение 12 лет. В связи с этим при леченииинфицированных поражений у детей, в особенности при их локализации на чувствительных участках кожи, предпочтительным является применение комбинированных препаратов, имеющих в составе слабый ГКС — гидрокортизон.

Приложение Г6. МГК препараты и их комбинации

МНН

Код АТХ

Состав

Концентрация

Возраст-разрешенный диапазон

Кратность применения

 

Монопрепараты

Клобетазол

D07AD01

 

0,05% крем, мазь

С 1 года

1-2 р/дн

Бетаметазонж, вк

D07AC01

бетаметазона валерат, бетаметазона дипропионат

0,1% крем и мазь; 0,05% крем и мазь

С 1 года

2 р/дн

Гидрокортизонж,вк

 

D07BB04, D07AB02

гидрокортизона бутират

0,1% мазь, крем, эмульсия, раствор

С 6 мес.

1-3 р/дн

Метилпреднизо-лона ацепонат

D07AC14

 

0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия

С 4 мес.

1 р/дн

Мометазонж,вк

D07AC13

мометазона фуроат

0,1% мазь, крем, раствор

С 6 мес.

1 р/дн (раствор 1-3 р/дн)

Триамцинолон

D07AB09

триамцинолона ацетонид

0,1% мазь

С 2 лет

2-3 р/дн

Флуоцинолона ацетонид

D07AC04

 

0,025% мазь, крем, гель, линимент

Мазь, крем, гель: с 2 лет
Линимент с 1 года

2-4 р/дн

Флутиказон

D07AC17

флутиказона пропионат

0,005% мазь и 0,05% крем

Крем с 1 года
Мазь с 6 мес

1-2 р/дн

Алклометазон

D07AB10

 

0,05% мазь, крем

С 6 мес

2-3 р/дн

Гидрокортизонж,вк

D07AA02

гидрокортизона гидрохлорид

 

1% мазь

С 2 лет

2-3 р/дн

Гидрокортизонж,вк

 

D07AA02

гидрокортизона ацетат

1% мазь

С 2 лет

2-3 р/дн

Преднизолонж,вк

D07AA03

 

0,5% мазь

С 1 года

1-3 р/дн

Комбинированные препараты

Бетаметазона дипропионат + Гентамицин + Клотримазол

D07XC01

 

мазь, крем

С 2 лет

2 р/дн

Натамицин + Неомицин + Гидрокортизон

D07CA01

 

мазь. крем

С 1 года, до 1 года – с осторожностью

2-4 р/дн

Флуметазона пивалат + Салициловая кислота

D07XB01

 

200 мкг + 30 мг, мазь

С осторожностью в детском возрасте

1-3 р/дн

Флуметазона пивалат + клиохинол

D07BB01

 

200 мкг + 30 мг, мазь

С 10 лет, с осторожностью

1-3 р/дн

Бетаметазона валерат + Гентамицина сульфат

D07CC01

 

крем 1 мг+1 мг/1 г

С 6 мес (с осторожностью)

2 р/дн

Триамцинолона ацетонид +  тетрациклина гидрохлорид

D07CB01

 

аэрозоль 10+400 мг/30 мл

С 3 лет

1 р/дн

Флуоцинолона  ацетонид + неомицина сульфат

D07CC02

 

мазь 250 мкг+5 мг/1 г

С 2 лет

1 р/дн

Мометазона фуроат + салициловая кислота

D07XC03

 

Мазь 1 мг + 50 мг/1 г

С 12 лет

2 р/дн

Фузидовой кислоты полугидрат + гидрокортизона ацетат

D07CA01

 

Крем 10 мг + 20мг/1 г

С 2 лет

3 р/д


Ингибиторы кальциневрина (ИК)

  • Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) включают пимекролимусж (Код ATX: D11AH02) в форме 1% крема и такролимусж,вк (Код ATX: D11AH01) в форме 0,03% и 0,1% мази. Пимекролимус рекомендован в наружной терапии легкого и среднетяжелого АтД у детей старше 3 месяцев. Такролимус применяется в виде 0,03% мази у детей старше 2 лет и в виде 0,1% мази (либо 0,03% мази) у пациентов старше 16 лет.

Комментарии: противовоспалительная активность такролимуса соответствует МГК III класса активности, а пимекролимуса — МГК I класса активности, в связи с чем пимекролимус показан для лечения легких и среднетяжелых форм АтД, а такролимус — среднетяжелых и тяжелых форм.

Такролимусу и пимекролимусу свойственна низкая системная абсорбция; в отличие от МГК они не вызывает атрофии кожи и не влияют на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Препараты могут использоваться в комбинации с МГК. После уменьшения симптомов тяжелого обострения МГК можно заменить на ингибитор кальциневрина, что позволяет избежать развития синдрома отмены, атрофии кожи, стероидных акне, особенно на лице. Ингибиторы кальциневрина обладают фунгистатическим действием в отношении большинства штаммов Malassezia spp.

  • Такролимус является препаратом, разрешенным для длительной поддерживающей терапии АтД (средней степени тяжести и тяжелых форм) по схеме 2 раза в неделю в течение 12 месяцев и более у пациентов с частыми обострениями (свыше 4 эпизодов в год) с целью предупреждения новых обострений и продления периода ремиссии. Данная терапия рекомендована только тем пациентам, у которых ранее наблюдался ответ на лечение такролимусом по схеме 2 раза в день продолжительностью не более 6 недель (т. е. лечение привело к полному или почти полному разрешению кожного процесса). Применение мази такролимуса для поддерживающей терапии по схеме 2 раза в неделю позволяет продлить период ремиссии АтД в 6 раз по сравнению с лечением только обострений у детей и до 9 раз — у взрослых Через 12 месяцев поддерживающей терапии необходимо оценить динамику клинических проявлений и решить вопрос о целесообразности продолжения профилактического использования такролимуса.

Комментарии: Учитывая механизм действия, нельзя исключить возможность местной иммуносупрессии, однако у пациентов, применяющих такролимус или пимекролимус, риск развития вторичных кожных инфекций ниже, чем у пациентов, получающих МГК. Пациентам, использующим топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуют избегать активной инсоляции и использовать солнцезащитные средства.

Общие рекомендации по применению топических ингибиторов кальциневрина (Приложение Г7.)

  • У пациентов подросткового возраста с АтД среднетяжелого и тяжелого течения рекомендована тактика проактивной терапии - с использованием МГК (преимущественно средней силы) и ИК. Используется однократное нанесение в течение двух последовательных дней недели в течение 4 месяцев.

Приложение Г7. Общие рекомендации по применению топических ингибиторов кальциневрина

Блокаторы кальциневрина могут наноситься на участки кожи, на которых длительное применение глюкокортикостероидных препаратов нежелательно.

Не рекомендуется использовать топические блокаторы кальциневрина при бактериальной и/или вирусной инфекции. В период лечения блокаторами кальциневрина следует избегать искусственного или избыточного естественного ультрафиолетового облучения кожи.

Топические ингибиторы кальневрина нельзя назначать больным с врожденными или приобретенными иммунодефицитами или пациентам, принимающим иммуносупрессивные препараты. Смягчающие и увлажняющие средства можно применять сразу после нанесения пимекролимуса. После нанесения такролимуса не рекомендуется использовать смягчающие и увлажняющие средства в течение 2 часов после его нанесения, т. к. это снижает эффективность лечения такролимусом. Несмотря на то, что клинический эффект топических блокаторов кальциневрина развивается медленнее, чем при применении топических глюкокортико-стероидов, эти группы препаратов сопоставимы по противовоспалительному действию: так, эффективность такролимуса аналогична сильным глюкокортикостероидам, пимекролимуса — глюкокортикостероидам слабой активности.

Препараты блокаторов кальциневрина наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в день. Лечение следует начинать при первых проявлениях заболевания и продолжать до полного исчезновения симптомов. Учитывая очень незначительное системное всасывание ингибиторов кальциневрина, ограничений общей суточной дозы наносимого препарата, площади обрабатываемой поверхности кожи и длительности лечения не существует. Препараты можно наносить на любые участки кожного покрова, включая голову, лицо, шею, кожные складки, а также периорбитальную область и веки, где применение МГК противопоказано в связи с риском офтальмологических осложнений.

Не следует наносить препараты на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки.

Наиболее частыми нежелательными реакциями при лечении блокаторами кальциневрина являются симптомы раздражения кожи (ощущение жжения и зуда, покраснение) в местах нанесения. Данные явления связаны с выделением субстанции Р из нервных окончаний, продолжаются в течение первых 5–20 минут после нанесения препарата и склонны исчезать через несколько дней терапии.

Препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола

  • Препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола уступают по своей активности современным нестероидным средствам для лечения АтД, в настоящее время не рекомендуются для использования, однако, в некоторых случаях могут служить альтернативой МГК и ингибиторам кальциневрина. Медленное развитие их противовоспалительного действия и выраженный косметический дефект также ограничивает широкое применение.

Комментарии: следует учитывать данные о возможном риске канцерогенного эффекта дериватов дегтя, что основано на исследованиях профессиональных заболеваний у лиц, работающих с компонентами дегтя.

Активированный пиритион цинка

  • Рекомендовано использовать активированный пиритион цинка (0,2% аэрозоль, 0,2% крем и 1% шампунь) (нестероидный препарат с широким спектром фармакологических эффектов), его применении снижается количество расширенных сосудов, плотность периваскулярного инфильтрата, нормализуется структура рогового слоя, снижается колонизация кожи грибами, в первую очередь Malassezia furfur, а также S. aureus  

Комментарии: препарат может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. Крем наносят 2 раза в день, возможно применение окклюзионных повязок. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза в день. Однако, длительное использование препарата может сопровождаться снижением эффективности.

Антисептики

  • Антисептики рекомендуется применять в комплексной терапии атопического дерматита, однако доказательств их эффективности, подтвержденных рандомизированными контролируемыми исследованиями, нет.
  • Увлажняющие и смягчающие средства рекомендуются в комплексной терапии атопического дерматита, так как восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи (корнеотерапия), обладают также МГК-сберегающим эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания

Комментарии: эти средства наносятся на кожу регулярно, ежедневно, не менее двух раз в день, в том числе после каждого мытья или купания, как на фоне применения МГК и ингибиторов кальциневрина, так и в период ремиссии АтД, когда отсутствуют симптомы заболевания. Эти средства питают и увлажняют кожу, уменьшают сухость и снижают зуд.

Мази и кремы более эффективно восстанавливают поврежденный гидролипидный слой эпидермиса, чем лосьоны. Максимальная продолжительность их действия составляет 6 ч, поэтому аппликации питательных и увлажняющих средств должны быть частыми. Каждые 3–4 недели необходима смена питательных и увлажняющих средств для предотвращения явлений тахифилаксии.

К таким питательным и увлажняющим средствам относятся традиционные (индифферентные) и современные средства лечебной дерматологической косметики (Приложение Г8.).

Традиционные средства, особенно на основе ланолина или растительных масел, имеют ряд недостатков: создают водонепроницаемую пленку и часто вызывают аллергические реакции. Поэтому более перспективными являются современные средства лечебной дерматологической косметики, основанные на использовании специфичных, сбалансированных и тщательно подобранных компонентов. Современные средства для восстановления эпидермального барьера имеют в составе физиологические липиды, родственные липидам эпидермиса человека.

Важно отметить, что прежняя устаревшая установка, запрещающая купание детей при АтД, и особенно при обострении заболевания, является неправильной. Наоборот, ежедневное купание (использование ванн лучше, чем душ!) активно гидратирует, очищает, обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса.

Для очищения кожи целесообразно использовать ежедневные непродолжительные прохладные ванны (10 мин) с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащей щелочи. При очищении кожи не следует ее растирать. После купания рекомендуется только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха.

Приложение Г8. Средства для ухода за сухой и атопичной кожей

Программа

Гигиена

Увлажнение

Питание

Противовоспалительное

Программа Атодерм (лаборатория Биодерма)

Мусс очищающий Атодерм
Мыло Атодерм

Крем Атодерм

Крем Атодерм РР

Крем Атодерм РО Цинк

Программа ухода за атопической кожей Локобейз (компания Астеллас Фарма)

 ▬

Локобейз Рипеа
Локобейз Липокрем

Локобейз Рипеа
Локобейз Липокрем

 ▬

Программа для сухой и атопичной кожи (лаборатория Урьяж)

Мыло Си-Zn
Гель Cu-Zn

Термальная вода Урьяж (спрей)
Крем Гидролипидик

Крем Эмольянт
Крем Эмольянт Экстрем
Крем Ксемоз

Спрей Cu-Zn
Крем Cu-Zn
Крем Прурисед
Гель Прурисед

Программа А-Дерма (лаборатория Дюкре)

Мыло с молочком овса Реальба
Гель с молочком овса Реальба

Молочко
Экзомега

Крем Экзомега

Лосьон Сителиум
Крем Эпителиаль

Программа для сухой и атопичной кожи на термальной воде Авен (лаборатория Авен)

Мыло с Колд Кремом
Гель с Колд Кремом

Термальная вода Авен (спрей)
Колд Крем, эмульсия для тела
Лосьон для сверхчувствительной кожи без ополаскивания

Крем Трикзера
Трикзера, смягчающая ванна
Колд Крем для тела
Бальзам для губ с Колд Кремом

Лосьон Сикальфат
Крем Сикальфат

Программа Мюстела (лаборатория Expanscience)

Очищающий крем СтелАтопия

 ▬

Крем-эмульсия СтелАтопия

 ▬

Программа Липикар (лаборатория Ля Рош-Позэ)

Мыло Сюргра
Мусс Липикар Синдэт

Термальная вода Ля Рош-Позэ (спрей)
Крем Гидронорм
Крем Толеран

Эмульсия Липикар
Липикар масло для ванны
Цералип крем для губ

Цикапласт

Серия Фридерм

Шампуни Фридерм Цинк
Фридерм РН-баланс

 ▬

 ▬

Шампунь Фридерм Цинк

Эмолиум

Кремовый гель для мытья
Эмульсия для купания

Крем Эмульсия для тела

 

Специальный крем
Специальная эмульсия для тела


Системная
терапия

Антигистаминные препараты

  • Антигистаминные препараты рекомендуются для лечения больных атопическим дерматитом, хотя достоверные исследования об эффективности антигистаминных препаратов второго поколения, не обладающих седативных эффектом, в лечении больных атопическим дерматитом отсутствуют

Комментарии: терапевтическая ценность антигистаминных препаратов первого поколения заключается главным образом в их седативных свойствах за счет нормализации ночного сна и уменьшения интенсивности зуда.

Антигистаминные препараты 1-го поколения

  • Антигистаминные препараты 1-го поколения не рекомендованы для постоянно и длительного использования, могут применяться лишь при обострении АтД короткими курсами на ночь для уменьшения  зуда.

Комментарии: антигистаминные препараты 1-го поколения лишь на 30% блокируют Н1-рецепторы, обладают выраженным нежелательным седативным эффектом, так как из-за высокой липофильности легко проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают блокаду Н1- и М-рецепторов центральной нервной системы. Назначение этих препаратов может усиливать вялость и сонливость, ухудшает концентрацию внимания, их длительное и регулярное применение может способствовать нарушениям когнитивных функций у детей. Кроме того, из-за М-холинолитического (атропиноподобного) действия эти препараты не рекомендуется назначать детям при сочетании АтД с БА или аллергическим ринитом.

Антигистаминные препараты 2-го поколения (Приложение Г9.)

  • Антигистаминные препараты 2-го поколения могут быть рекомендованы для  устранения не только ночного, но и дневного зуда

Комментарии: данные препараты имеют высокую специфичность к Н1-рецепторам, не обладают М-холинолитическим действием. Их значимым достоинством является отсутствие седативного эффекта и влияния на когнитивные функции. Существенным отличием антигистаминных препаратов 2-го поколения является наличие у них не только избирательного Н1-блокирующего действия, но и противовоспалительного эффекта. В то же время данные современных исследований говорят, что неседативные антигистамины обладают очень слабым действием при лечении АтД:  так, согласно EAACI/AAAAI/PRACTALLconsensus Report, основной эффект антигистаминов при АтД связан с их седативным свойством, в связи с чем более современные препараты данной группы, лишенные этого эффекта, обладают низкой клинической результативностью.

  • Не рекомендовано использования антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) при АтД, так как доказательств эффективности не достаточно.
  • Не рекомендуется назначение при атопическом дерматите кетотифена и пероральных форм кромоглициевой кислоты, так как эффективность данных препаратов в рандомизированных контролируемых исследованиях не доказана.

Приложение Г9. Антигистаминные препараты 2 поколения для системного применения

МНН

Код АТХ

форма

Кратность применения

Цетиризинж,вк

R06AE07

капли
сироп
таблетки

Детям от 6 до 12 мес.: по 2,5 мг 1 р/дн.
Детям от 1 года до 6 лет: по 2,5 мг 2 р/дн или 5 мг 1 р/дн в виде капель.
Детям старше 6 лет: по 10 мг однократно или по 5 мг 2 р/дн.

Левоцетиризин

R06AE09

капли
сироп
таблетки

Детям от 2 до 6 лет: 2,5 мг/сут в форме капель.
Детям старше 6 лет: 5 мг 1р/дн.

Дезлоратадин

R06AX27

сироп
таблетки

Детям с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл).
Детям с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 р/дн в форме сиропа.
Детям старше 12 лет: 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 р/дн.

Лоратадинж,вк

R06AX13

сироп
таблетки

Детям старше 2 лет.
Детям с массой тела менее 30 кг: по 5 мг 1 р/дн.
Детям с массой тела более 30 кг: по 10 мг 1 р/дн.

Фексофенадин

R06AX26

таблетки

С 6 до 12 лет по 30 мг 1 р/дн.
Детям старше 12 лет: 120–180 мг 1 р/дн.

Рупатадин

R06AX28

таблетки

Детям старше 12 лет: 10 мг 1 р/дн.

Эбастин

 

сироп
таблетки

Сироп (1 мг/мл):

  • Дети от 6-ти до 12 лет: 5 мг (5 мл) 1 р/дн.
  • Дети от 12-ти до 15 лет: 10 мг (10 мл) 1 р/дн.
  • С 15 лет 10-20 мг (10-20 мл) 1 р/дн.

Таблетки (10 мг):

  • Детям старше 12 лет: по 1-2 таб 10 мг 1 р/дн.

Антибактериальная терапия

  • Системное назначение антибиотиков рекомендована для пациентов с подтвержденной тяжелой бактериальной инфекцией кожи сопровождающейся высокой температурой, интоксикацией, нарушением состояния и плохим самочувствием больного. Длительное применение антибиотиков для других целей (например, для лечения устойчивых к стандартной терапии форм заболевания) не рекомендуется.

Комментарии: кожа пациентов с АтД в очагах патологического процесса и вне таковых часто колонизирована S. aureus.. Местное и системное применение антибактериальных препаратов временно снижает степень колонизации S. aureus. При отсутствии клинических симптомов инфицирования системное применение антибактериальных препаратов оказывает минимальный эффект на течение атопического дерматита.

  • Иммуносупрессивная терапия рекомендована  при особенно тяжелом течении АтД и недостаточной эффективности всех других методов лечения. Вопрос о назначении этой терапии решает специалист аллерголог-иммунолог. Иммуносупрессивная терапия (циклоспорин; азатиоприн) эффективна для лечения тяжелых форм АтД, но токсичность и наличие большого количества побочных эффектов лечения ограничивает применение препаратов
  • Рекомендованы короткие курсы циклоспоринаж,вк обладают значительно меньшим кумулятивным эффектом по сравнению с длительной терапией (прием препарата в течение 1 года)

Комментарии: Начальная доза циклоспорина (код ATX: L04AD01) 2,5 мг/кг в день, разделяется на 2 приема в сутки и принимается перорально. С целью снижения вероятности побочных эффектов суточная доза не должна превышать 5 мг/кг в сутки.

Системные ГКС

  • Системные ГКС рекомендовано использовать для купирования тяжелых обострений АтД короткими курсами.

Комментарии: побочные эффекты ограничивают применение этого методалечения у детей, поэтому системное применение ГКС не может быть рекомендовано для рутинного использования. Рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этого метода лечения, нет, несмотря на его длительное  применение.

    • Аллергенспецифическая иммунотерапия при атопическом дерматите не рекомендована, однако он может быть эффективен при сопутствующей БА, аллергическом риноконъюнктивите, сенсибилизации к клещам домашней пыли.
    • Не рекомендовано использование альтернативных методов лечения

Комментарии: нет никаких данных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность гомеопатии, рефлексотерапии, фитотерапии, БАД и других альтернативных методов лечения АтД.

Расшифровка примечаний

ж  лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

вк  лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)                   

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

Не требуется

Немедикаментозное лечение

  • Рекомендована гипоаллергенная диета (Приложение Г10.)(см. также КР пищевая аллергия у детей) рекомендована при АтД, обусловленном пищевой аллергией, а также пациентам с пыльцевой сенсибилизацией.

Комментарии: среди детей со среднетяжелым и тяжелым АтД частота пищевой аллергии составляет 37–50%. Еще выше она у детей с АтД раннего и младенческого возраста, у которых основными пищевыми аллергенами являются белки коровьего молока (БКМ) и куриного яйца. При пищевой аллергии элиминация причинно-значимого аллергена фактически является этиотропной терапией и определяет успех всего лечения. У этой категории больных элиминационная  диетотерапия является основой комплексного лечения. Однако даже при отсутствии пищевой сенсибилизации и клинических реакций на пищу, гипоаллергенная диета у больных с АтД способствует уменьшению суммарного действия триггерных факторов, способствующих обострению кожного процесса.

Приложение Г10. Принципы диетотерапии и тактика введения прикорма

Диетотерапия проводится в три этапа:

  • 1 этап — диагностическая элиминационная диета, когда положительная динамика клинической симптоматики при исключении из питания подозреваемого продукта позволяет подтвердить наличие аллергии к нему.
  • 2 этап — лечебная элиминационная диета с исключением всех выявленных причинно-значимых пищевых аллергенов и триггерных факторов.
  • 3 этап — расширение рациона в период ремиссии.

Тактика введения прикорма

Продукты прикорма ребенку с АтД должны вводиться в рацион по одному, в небольших количествах, предпочтительно в период продолжающегося грудного вскармливания. У детей с аллергией к БКМ прикорм не должен содержать молочных продуктов. В остром периоде АтД новые продукты прикорма не назначаются.

Поскольку в настоящее время доказано, что отсроченное введение прикорма не позволяет снизить риск пищевой аллергии, оптимальным сроком для введения прикорма в питание ребенка с аллергией считается возраст от 5 до 6 месяцев. Ребенку формируется индивидуальный элиминационный рацион, максимально сбалансированный по составу макро- и микронутриентов и соответствующий возрастным физиологическим потребностям.

Гипоаллергенные продукты прикорма должны иметь монокомпонентный состав, не содержать молока, глютена, сахара, соли, бульона, а также консервантов, искусственных красителей и ароматизаторов.

При наличии таких гастроинтестинальных нарушений, как неустойчивый стул, диарея, колики, а также при сниженной массе тела первыми вводятся каши промышленного производства, при склонности к запорам или избыточной массе тела — овощное пюре.

Для организации гипоаллергенного зернового прикорма выбирают моно-компонентные безмолочные и безглютеновые каши (гречневую, рисовую, кукурузную), не содержащие сахар.

В качестве гипоаллергенного овощного прикорма используются кабачки, патиссоны, цветная, белокочанная, брюссельская капуста и др.

Следует помнить, что у детей с АтД часто встречается сенсибилизация ко многим продуктам: необходим индивидуальный подбор даже гипоаллергенных продуктов прикорма с контролем специфических IgE и/или прик-тестов и клинической переносимости.

С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка с 6 месяцев вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, ягненка, тощей свинины. Говядина и телятина у детей с аллергией к БКМ не используются.

Фруктовые и ягодные соки рекомендуется давать значительно позже, чем здоровым детям, — только к концу первого года жизни. Гипоаллергенный фруктовый прикорм формируется главным образом из яблок зеленой и белой окраски. Тепловая обработка фруктов улучшает их переносимость.

Куриное яйцо и рыба как высокоаллергенные продукты не вводятся в рацион детей первого года жизни с АтД.

Кисломолочные продукты и творог, как и другие продукты, содержащие коровье молоко, при наличии аллергии на БКМ полностью исключаются из рациона ребенка. Оптимальные сроки введения различных блюд прикорма детям с аллергией к БКМ представлены в табл. 5.

Таблица 5. Сроки  введения  и  ассортимент  продуктов  и  блюд  прикорма  для детей  первого года жизни: здоровых, из групп высокого риска по развитию атопии и с  пищевой аллергией

Продукты

Возраст детей, мес

Здоровые дети

Группа высокого риска по развитию атопии

Пищевая аллергия*

Каша

4–6

4,5–6

5–6

Овощное пюре

4–6

4,5–6

5–6

Фруктовое пюре

4–6

5,5

6,5

Фруктовый сок

4–6

6

после 8 мес

Мясное пюре

6

6

6

Творог

6

6–7

Желток

7

8

Рыбное пюре

8

9-10

Детский кефир, йогурт

не ранее 8

не ранее 8

Сухари, печенье

7

7

7 (несдобные, без яйца)

Хлеб пшеничный

8

8

9 (несдобный, без яйца)

Растительное масло

4–6

5

5

Сливочное масло

4–6

5,5

5–6 мес (топленое масло)



Примечание
 * — необходим строгий учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в питание.

При достижении ремиссии АтД гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться за счет контролируемого включения ранее непереносимых продуктов и блюд. На этапе расширения рациона, как и на диагностическом этапе, эффективно ведение пищевого дневника.

Составление гипоаллергенного рациона детям с АтД старше года

Целевое назначение гипоаллергенной диеты — уменьшить антигенное и гистамино-либераторное воздействие пищи на организм ребенка, способствовать нормализации процессов пищеварения, что в конечном счете позволяет добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания.

При составлении элиминационного рациона детям в возрасте старше одного года в качестве основы используют неспецифическую гипоаллергенную диету (№ 5 ГА: при аллергии к БКМ безмолочная, при сенсибилизации к глютену — безглютеновая). Учитывая высокую частоту патологии органов пищеварения у детей с аллергическими заболеваниями, она разработана на основе диеты № 5, предназначенной для детей с заболеваниями печени и желчевыводящей системы. При сенсибилизации к нескольким пищевым белкам составляется индивидуальный гипоаллергенный рацион.

При наличии сенсибилизации к грибковым аллергенам необходимо исключить из питания продуктов, приготовленных на основе дрожжевого брожения (дрожжевой хлеб, квас), а также ферментированных сыров.

В случаях тяжелого течения АтД и множественной пищевой сенсибилизации не всегда представляется возможным создание полноценного рациона за счет только использования натуральных продуктов питания. В таких случаях для коррекции белкового и витаминно-минерального компонентов рациона и улучшения нутритивного статуса ребенка в питание могут быть включены специализированные лечебные продукты на основе высокогидролизованного белка или аминокислотные смеси. Обычно они добавляются в рацион в виде питья или в каши в объеме 200–400 мл в сутки. При отсутствии сенсибилизации к сое с этой же целью могут быть использованы смеси на основе изолята соевого белка.

В отдельных случаях — детям с множественной пищевой гиперчувствительностью, нетяжелыми клиническими реакциями на пищу при отсутствии IgE-сенсибилизации — может применяться ротационный принцип диетотерапии, когда условно переносимые продукты используются в питании один раз в 4 дня.

При наличии сенсибилизации к ингаляционным аллергенам диета назначается с учетом как выявленной пищевой сенсибилизации, так и возможности перекрестной сенсибилизации между ингаляционными и пищевыми аллергенами (табл. 6). При поллинозе должен учитываться период цветения — на время цветения причинно-значимых растений следует рекомендовать более строгую элиминацию пищевых продуктов, дающих перекрестные аллергические реакции.

Таблица 6. Перекрестные аллергические реакции на пищевые продукты и риск их развития

Имеющаяся аллергия

Возможное развитие перекрестной аллергии

% риска

Бобы

Другие бобовые (горох, фасоль)

5

Лесной орех (грецкий орех)

Другие лесные орехи (кешью, фундук, бразильский орех)

37

Рыба (лосось)

Другая рыба (рыба-меч, камбала)

50

Моллюски и ракообразные (креветки)

Другие моллюски и ракообразные (краб, лобстер)

75

Зерновые (пшеница)

Другие зерновые (рожь, ячмень)

20

Коровье молоко

Говядина

10

Коровье молоко

Козье молоко

92

Коровье молоко

Кумыс

4

Пыльца (береза, амброзия)

Фрукты, овощи (яблоко, персик, мускатная дыня)

55

Персик

Яблоко, слива, груша, вишня

55

Дыня (мускатная дыня)

Арбуз, банан, авокадо

92

Латекс (перчатки из латекса)

Фрукты (киви, банан, авокадо)

35

Фрукты (киви, авокадо, банан)

Латекс (перчатки из латекса)

11


При достижении ремиссии рацион должен постепенно расширяться за счет ранее исключенных продуктов и блюд.

  • Рекомендован гипоаллергенный режим. Уменьшение контакта с аллергеном является первым и необходимым шагом в лечении больных с атопией.

Комментарии: в большинстве случаев добиться полного исключения контакта с аллергеном невозможно, но в результате выполнения рекомендаций контакт с ним существенно ограничивается, а значит, облегчается течение болезни, снижается потребность в фармакотерапии.

Для пациентов с АтД, у которых клинически предполагается роль аллергенов, в частности бытовых и ингаляционных, необходимо осуществлять мероприятия, направленные на уменьшение воздействия клещей домашней пыли.

Фототерапия

  • Рекомендовано применение фототерапии (УФ-облучение) у пациентов с 3 лет с распространенными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартной терапии.

Комментарии: наиболее эффективным и безопасным методом является узкополосная фототерапия (UVB – 311нм), не имеющая возрастных ограничений. В младенческом возрасте воздействия проводят селективно на ограниченные участки пораженной кожи при условии отсутствия острого процесса.

Биорезонансная терапия

  • Не рекомендована биорезонансная терапия, так как рандомизированных контролируемых исследований эффективности этого метода воздействия не проводили.

Психотерапия

  • Рекомендована психотерапия для лечения атопического дерматита наиболее предпочтительны групповое психотерапевтическое воздействие, обучение техникам релаксации, снятия стресса и модификации поведения

Обучение пациента

Пациента рекомендуется обучить:

  • правилам ухода за кожей;
  • правильному использованию питательных и увлажняющих средств, местных ГКС и других препаратов.
  • ограничению  контакта  с  неблагоприятными  факторами  внешней среды.

Лечение отдельных групп пациентов

Информация для пациентов

Гипоаллергенный режим

Уменьшение контакта с аллергеном является первым и необходимым шагом в лечении больных с атопией. В большинстве случаев добиться полного исключения контакта с аллергеном невозможно, но в результате выполнения рекомендаций контакт с ним существенно ограничивается, а значит, облегчается течение болезни, снижается потребность в фармакотерапии.

Обязательно выполнение следующих рекомендаций:

  • регулярно стирать постельное белье (1–2 раза в неделю) при температуре более 56°C для уничтожения клещей (стирка холодной водой уменьшает содержание клещевых аллергенов на 90%, а стирка горячей водой уничтожает клещей);
  • стирать подушки и одеяла горячей водой более 56°C и наматрасники (чехлы) из непроницаемой для клещей ткани;
  • помнить, что хорошая вентиляция жилища уменьшает влажность, снижение влажности в доме до 40% важно для контроля над количеством клещей и грибков.

Дополнительно:

  • использовать для уборки жилища вакуумные пылесосы (желательно  с HEPA-фильтром);
  • использовать специальные салфетки для уборки пыли;
  • для обеспечения лучших условий для чистки желательно заменить ковры и ковровые покрытия на линолеум или паркет;
  • гардины и занавеси в спальне лучше поменять на моющиеся жалюзи;
  • заменить мебель с тканевым покрытием на кожаную или виниловую;
  • мягкие игрушки убрать из спальни, при необходимости их можно стирать в горячей воде (более 56°C) или замораживать в морозильной камере домашнего холодильника для уничтожения клещей;
  • учитывая, что клещи домашней пыли чувствительны к прямому действию солнечных лучей, можно высушивать на солнце не менее 3 часов матрасы, ковры, пледы (с учетом региональных особенностей).

Кроме того, могут использоваться специальные средства для уничтожения клещей домашней пыли — чистящие салфетки, аэрозоли, противоклещевое постельное белье, спреи, стиральные порошки, противоклещевые средства для чистки ковров (на основе бензил бензоата — акарициды), противоклещевые средства для чистки пылесосов и т. п.

Для достижения должного результата важен комплексный подход, так как большинство мероприятий по элиминации, применяющихся по отдельности, оказываются нерентабельными и неэффективнымиА.

NB! Необходимо помнить, что безаллергенных животных не существует. Лучше принять радикальные меры — расстаться с домашними животными и не заводить новых. После удаления животного из квартиры необходимо провести неоднократную тщательную уборку помещения для полного удаления следов слюны, экскрементов, перхоти, шерсти животного. Аллергены кошки сохраняются в жилом помещении даже после удаления животного в течение длительного времени (около 6 мес).

Кроме того:

  • ковры, матрасы, покрытия подвергать регулярной вакуумной чистке; сменить одежду при выходе из дома, если был контакт с домашним  животным;
  • не посещать цирк, зоопарк и дома, где есть животные;
  • не пользоваться одеждой из шерсти, меха животных. 

Необходимо также:

  • максимально ограничивать контакт с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания:
    • обеспечить оптимальную влажность помещения (40%);
    • сохранять комфортную температуру воздуха;
    • в жаркую  погоду  пользоваться  кондиционером  для  воздуха в  помещении;
    • не использовать синтетические ткани, одежду из шерсти, предпочтение — хлопчатобумажным тканям;
    • обеспечить спокойную обстановку в школе и дома;
    • коротко стричь ногти;
    • в период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках;
    • не запрещать купания! не использовать горячую воду для душа и/или ванны; водные процедуры должны быть кратковременными (5–10 мин) с использованием теплой воды (32–35°С);
  • использовать специальные средства для ухода за кожей при АтД;
  • для  стирки  использовать  жидкие,  а  не  порошковые  моющие  средства;
  • свести к минимуму контакт с аллергенами, вызывающими обострение  заболевания, а также с раздражающими веществами;
  • в солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами, не вызывающими контактного раздражения кожи;
  • после плавания в бассейне необходимо принять душ и нанести увлажняющий крем;
  • полностью выполнять назначения лечащего врача. 

 Пациентам не следует:

  • использовать спиртсодержащие средства гигиены;
  • использовать средства с антимикробными компонентами без рекомендации лечащего врача;
  • участвовать в спортивных состязаниях, так как это вызывает интенсивное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой;
  • слишком часто принимать водные процедуры;
  • во время мытья интенсивно тереть кожу и использовать для мытья приспособления более жесткие, чем мочалка из махровой ткани.

Лекарственные препараты

Ингибиторы кальцинейрина

Прочие иммунодепрессанты

Глюкокортикоиды

Кортикостероиды высокоактивные (группа III)

Кортикостероиды

Кортикостероиды очень высокоактивные (группа IV)

Кортикостероиды умеренноактивные (группа II)

Прочие аминогликозиды

Производные имидазола

Антибиотики

Прочие антибиотики для наружного применения

Прочие противогрибковые препараты для наружного применения

Препараты для лечения атопического дерматита, исключая кортикостероиды

Прочие препараты для лечения заболеваний кожи

Производные пиперазина

Прочие антигистаминные препараты для системного применения

Бетаметазон в комбинации с другими препаратами