Атопическая бронхиальная астма

Сокращения
МКБ-10
J45.0Астма с преобладанием аллергического компонента

1. 2016 Клинические рекомендации "Атопическая бронхиальная астма" (Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)).

Цели лечения

Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. Обоснование нового подхода оценки полноты контроля БА, в противоположность тяжести течения заболевания, основано на нескольких наблюдениях: тяжесть БА может изменяться в течение нескольких месяцев или лет; классификации тяжести БА обеспечивают неполное представление о времени заболевания; ответ на лечение БА является гетерогенным, даже у пациентов, имеющих идентичную тяжесть заболевания.

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Объем фармакотерапии зависит от степени тяжести БА, фазы течения (ремиссия/обострение) и выраженности обострения. В основе лечения БА у лиц любого возраста лежит ингаляционная терапия бронхолитическими средствами (с целью купирования приступа/обострения) и противовоспалительными профилактическими средствами (с целью контроля БА).

Достижение успеха в контроле БА трудоемкий и многоступенчатый процесс. Увеличение дозировок и назначение или смена комбинации базисной противоастматической терапии – не единственная терапевтическая стратегия, которую разрабатывают при обострении БА. Первостепенно перед врачом стоит задача учета внешних факторов (аллергены, инфекция), по возможности исключение и воздействие на них (элиминация аллергенов, антибактериальная, противогрибковая, противопаразитарная терапия). Единственным методом, влияющим на все патогенетические звенья аллергической реакции, является аллерген-специфическая иммунотерапии. Параллельно обязательным является выявление и коррекция сопутствующей патологии. В результате воздействия на эти факторы, достижение контроля БА будет возможно с помощью меньших дозировок базисной терапии и за более короткий срок. После подбора адекватной базисной терапии и коррекции сопутствующей патологии, для поддержания контроля и возможности снижения дозировок ИГКС необходим продолжительный мониторинг состояния пациента.

Необходимо отметить, что опросники АСТ и ACQ используются в качестве дополнительного инструмента для субъективной оценки контроля БА. Основными методами оценки контроля БА должны быть физикальный осмотр врача, включая аускультацию, исследование функции внешнего дыхания, изучение дневников ежедневной пикфлоуметрии (утро/вечер), определение потребности в β2-агонистах короткого действия и т.д., что дополняется результатами АСТ, AСQ и других методов обследования.

Причинами отсутствия контроля БА является неадекватность базисной терапии (недостаточный объем фармакологической нагрузки, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения) и наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии больного. Коморбидные состояния (сердечно-сосудистая патология, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, гастро-эзофагальный рефлюкс, психические расстройства и другие состояния); сопутствующая патология может являться причиной отсутствия контроля БА, и в таком случае увеличение объема базисной терапии оказывается бессмысленным. Коррекции сопутствующей патологии позволяет достигнуть контроля БА при использовании меньших доз противоастматической терапии.

Анализ причин утраты контроля БА в каждом индивидуальном случае, усиление врачебного надзора за выполнением назначений и постоянное мониторирование позволяют избежать назначения чрезмерной фармацевтической нагрузки, уменьшить побочные эффекты терапии, быстрее достичь лучших результатов, оптимизировать затраты на лечение.

Тактика лечения  обострений астмы у взрослых, критерии для госпитализации

В

Должны быть обязательно госпитализированы пациенты с любым из признаков приступа угрожающей жизни или околофатальной астмы. 

В

Должны быть обязательно госпитализированы пациенты с любым из признаков тяжелого приступа астмы, сохраняющегося после первоначального лечения.

С

Пациенты, максимальная пиковая скорость выдоха у которых через один час после проведенного первоначального лечения составляет более 75% от лучшего или расчетного результата, могут быть отпущены из приемного отделения или отделения неотложной помощи, если нет других причин, по которым их госпитализация может быть необходима.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Лекарственные средства для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (базисная терапия) и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов).

Комментарии:

Предпочтительным является ингаляционный путь введения ЛС (перед системным), так как он обеспечивает быстрый и оптимальный способ доставки ЛС в бронхи, максимальный терапевтический эффект при низких дозах ЛС, что снижает риск развития побочных эффектов.

  • Препараты для базисной терапии рекомендовано принимать ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3

К группе препаратов базисной терапии относят:

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Для всех ступеней терапии БА помимо ежедневного приема ЛС для базисной терапии рекомендовано применять ингаляционный короткодействующий β2-агонист (КДБА) по потребности.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии:

Антихолинергические средства короткого срока действия (ипратропия бромид) могут быть использованы в комбинации с КДБА для купирования симптомов БА как в педиатрической практике, так и у взрослых.

Применение КДБА чаще 2 р в неделю является критерием неконтролируемой БА.

  • Как основную группу фармакологических средств базисной терапии БА, рекомендовано использовать ингаляционные ГКС.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3

Комментарии:

Они демонстрируют наибольшую эффективность из всех существующих препаратов для поддерживающей терапии. В основе противоаллергического и противовоспалительного действия ГКС лежат молекулярные механизмы двухэтапной модели действия ГКС (геномный и внегеномный эффекты). Терапевтический эффект ГКС связан с их способностью ингибировать образование в клетках провоспалительных белков (цитокинов, оксида азота, фосфолипазы А2, молекул адгезии лейкоцитов и др.) и активировать образование белков, обладающих противовоспалительным эффектом (липокортина-1, нейтральной эндопептидазы и др.). Местное воздействие ИГКС проявляется: повышением количества β2-адренергических рецепторов на клетках гладкой мускулатуры бронхов; снижением сосудистой проницаемости, уменьшением отека и секреции слизи в бронхах, снижением числа тучных клеток в слизистой бронхов и усилением апоптоза эозинофилов; уменьшением выброса воспалительных цитокинов Т-лимфоцитами, макрофагами и эпителиальными клетками; уменьшением гипертрофии субэпителиальной мембраны и подавлением тканевой специфической и неспецифической гиперреактивности. ИГКС угнетают пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что замедляет темпы развития склеротического процесса в стенках бронхов.

В отличие от системных ГКС, ИГКС обладают высокой селективностью, выраженной противовоспалительной и минимальной минералокортикоидной активностью. При ингаляционном пути введения препаратов в легких откладывается приблизительно 10—30% номинальной дозы . Процент отложения зависит от свойств молекулы ИГКС, от системы доставки препарата в дыхательные пути (тип ингалятора) и от техники ингаляции. Большая часть дозы ИГКС проглатывается, абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и быстро метаболизируется в печени, что обеспечивает высокий терапевтический индекс ИГКС. ИГКС отличаются по активности и биодоступности, что обеспечивает некоторую вариабельность клинической эффективности и выраженности побочных эффектов у различных лекарственных средств этой группы. Современные ИГКС обладают высокой липофильностью (для лучшего преодоления мембраны клетки), высокой степенью сродства к ГКС рецептору, что обеспечивает оптимальную местную противовоспалительную активность, и низкой системной биодоступностью и вероятностью развития системных эффектов. Эффективность некоторых препаратов изменяется при использовании разных типов ингаляторов. С увеличением дозы ИГКС противовоспалительный эффект возрастает, однако с определенной дозы кривая «доза/эффект» приобретает вид плато, и отмечается развитие побочных эффектов, характерных для системных ГКС.

На территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению следующие ИГКС: будесонид (суспензию для небулайзера применяют с 6 месяцев, в виде порошкового ингалятора – с 6 лет), флутиказона пропионат (применяют с 1 года), циклесонид (разрешен у детей с 6 лет), беклометазона дипропионат (применяют с 6 лет) и мометазона фуроат (на территории РФ разрешен у детей с 12 лет). 

  • Пациентам, у которых БА недостаточно контролируется малыми и средними дозами ИГКС, рекомендуется добавлять к терапии ДДБА.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3

Комментарии:

Синергичность действия ИГКС и ДДБА обусловлена их комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном уровнях. ИГКС обеспечивают высокую плотность β-рецепторов на мембране клеток-мишеней и повышают их активность. ДДБА активируют глюкокортикоидные рецепторы, при этом в присутствии ДДБА для активации рецептора требуются более низкие дозы ИГКС. ДДБА обеспечивают повышение ядерной транслокации стероид-рецепторного комплекса в ядро, где он взаимодействует со специфичной областью гена-мишени, что приводит к усилению противовоспалительной активности и в свою очередь к повышению синтеза β-рецепторов. Использование фиксированной комбинации в одном ингаляторе позволяет больным почувствовать быстрое облегчение, благодаря ДДБА, тем самым усиливая комплайенс, и одновременно получать поддерживающую дозу ИГКС, что улучшает контроль над заболеванием. С учетом возможного развития побочных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и гипокалиемия) ДДБА не могут быть заменой ингаляционным или системным ГКС, не используются в качестве монотерапии и должны назначаться только в комбинации с адекватными дозами ИГКС, назначенными врачом.

  • Добавление антихолинергических средств пролонгированного действия (тиотропий) к терапии рекомендуется пациентам в возрасте 18 лет и старше с тяжелой и среднетяжелой БА, у которых не достигается полный контроль заболевания при терапии ступеней 3-4 (ИГКС + ДДБА, в том числе в сочетании с системными ГКС и другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах).

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3

  • Также добавление тиотропия к терапии БА, включающей ИГКС, рекомендуется в качестве альтернативы ДДБА, когда имеются противопоказания к назначению, нежелательные эффекты или индивидуальная непереносимость ДДБА.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3

Комментарии:

Антихолинергические средства пролонгированного действия (тиотропий) обеспечивают бронходилятацию и протективный эффект против холинергических стимулов, вызывающих бронхоспазм, на протяжении 24 ч, что делает возможным применение один раз в сутки.

  • Антитела к IgE (омализумаб) рекомендованы в качестве дополнительной терапии тяжелой IgE-обусловленной БА, не контролируемой высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА (разрешен к применению у детей с шести лет, подростков и взрослых).

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3

Комментарии:

Эти пациенты отмечают частые дневные и ночные симптомы, многократные тяжелые обострения БА. IgE-обусловленная природа астмы должна быть доказана положительными кожными тестами с аллергенами и/или наличием специфических IgE-антител к аллергенам. Кроме того, уровень общего IgE у пациентов должен быть в пределах 30–1500 МЕ/мл. Доза омализумаба (мг) и частота инъекций определяются уровнем IgE (МЕ/мл) и весом пациента (20–200 кг). Селективно связываясь со свободными молекулами IgE, омализумаб препятствует их связи со специфическими рецепторами и прежде всего с высокоаффинными рецепторами (FcεRI) на тучных клетках и базофильных лейкоцитах. Это приводит к снижению экспрессии указанных рецепторов на клетках и в конечном итоге к уменьшению секреции медиаторов аллергического воспаления и редукции самого воспаления. Согласно ступенчатой терапии БА этот вид лечения рекомендуется на 5-й ступени.

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.

  • У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, рекомендовано начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 2), лечение настоятельно рекомендовано начинать со ступени 3.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3

Таблица 2. Ступенчатый подход к контролю симптомов и минимизации будущих рисков БА (GINA 2015)

Предпочтительный выбор контролирующей терапии

Ступень 1

 

Ступень 2: низкие дозы ИГКС

Ступень 3: низкие дозы ИГКС/ДДБА**

 

Ступень 4: средние/высокий дозы ИГКС/ДДБА

Ступень 5: направить на консультацию по дополнительной терапии, например антителами к IgE

Другие варианты контролирующей терапии

Рассмотреть низкие дозы ИГКС

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛП); низкие дозы теофиллина*

Средние/высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС + АЛП или низкие дозы ИГКС + теофиллин*

Добавить тиотропий*** или высокие дозы ИГКС + АЛП или ИГКС + теофиллин*

Добавить тиотропий*** или низкие дозы пероральных ГКС

Купирование симптомов

КДБА по потребности

КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС/формотерола**

Важно помнить:

  • образовательные программы и обеспечение пациента необходимой информацией (индивидуальный план действий при БА, самоконтроль, регулярные осмотры)
  • проводить лечение сопутствующих заболеваний и минимизировать влияние факторов риска, например, таких как курение, ожирение, депрессия
  • применять нефармакологические методы лечения и стратегии, например, такие как физическая активность, снижение массы тела, элиминация аллергенов и уменьшение воздействия триггеров
  • рассмотреть переход на ступень вверх (stepup), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность терапии
  • рассмотреть переход на ступень вниз (stepdown), если симптомы контролируются на протяжении 3 мес + низкий риск обострений

Прекращение лечения ИГКС не рекомендуется

* Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендуется и предпочтительным выбором контролирующей терапии на ступени 3 являются средние дозы ИГКС.

** Низкие дозы ИГКС/формотерола в качестве препарата, купирующего симптомы, для пациентов, которым предписаны низкие дозы будесонида/формотерола или низкие дозы беклометазона/формотерола в качестве единого лечения – поддерживающего/контролирующего и облегчающего/купирующего симптомы.

*** Тиотропий в виде ингалятора Респимат – это дополнительная терапия для пациентов с обострениями в анамнезе; она не показана пациентам моложе 18 лет.

 Ступень 1:

Сила рекомендаций А (взрослые и подростки), B (дети в возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет)

  • ингаляционные β2-агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии.
  • У больных с высокой частотой использования ингаляционных короткодействующих β2 -агонистов необходимо провести коррекцию тактики лечения астмы.

Ступень 2:

Антилейкотриеновые препараты или кромоны

Сила рекомендаций А (дети с двух лет) – рекомендуются как предотвращающие обострение при бронхиальной астме в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной бронхиальной астме, астме физического усилия.

Ингаляционные стероиды

Сила рекомендаций А (для всех возрастных групп) - ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения.

  •  Начальная доза ингаляционных стероидов выбирается согласно тяжести заболевания.
  • У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.
  • Дозы ингаляционных стероидов титруются до минимальной дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы.

 Частота дозирования ингаляционных стероидов

Сила рекомендаций А (для всех возрастных групп) - ингаляционные стероиды первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день. 

Сила рекомендаций А (для всех возрастных групп) – после достижения хорошего контроля ингаляционные стероиды можно применять один раз в день в той же  суточной дозе.

 Для детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент:

  • В  плане должны быть конкретные письменные рекомендации о замене стероидов  в случае тяжелого интеркуррентного заболевания.
  • Ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период  длительного лечения.

  Ступень 3:

 Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения  на 2 ступени:

  • А (взрослые и подростки), B (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами у взрослых и детей в возрасте от 5 до 12 лет является добавление ингаляционных длительно действующих β2- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки
  • B (дети до 5 лет) - первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
  • D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль астмы остается неполным после добавления ингаляционных длительно действующих β2 агонистов, то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет.

У взрослых и подростков с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении выраженности симптомов.

Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность.

При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше, чем при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС. 

Ступень 4:

D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2-агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты:

  • повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных + ДДБА
  • добавление антилейкотриеновых препаратов
  • добавление теофиллина замедленного высвобождения
  • добавление тиотропия (для пациентов старше 18 лет) 

Высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер.

Если  дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы).

Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.

У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить  более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований).

Ступень 5:

Максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП

Добавление тиотропия (для пациентов старше 18 лет)

Анти-lgE-терапия

Минимально возможная доза пероральных стероидов

Пациенты на терапии системными ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии

А (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) - у взрослых рекомендуется метод элиминации или уменьшения дозы ГКС системного действия на ингаляционных стероидах в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется. У детей в возрасте от 5 до 12 лет  необходима очень осторожная тактика при превышении дозы ингаляционных стероидов 800 мкг/сутки.

D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет) – возможно пробное лечение с пролонгированными β2-агонистами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно шести недель. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких. 

  • Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, рекомендовано проверить технику ингаляции, соблюдение назначений, уточнить диагноз и оценить сопутствующие заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3

Комментарии:

Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.

  • При принятии решения, какой препарат снижать первым и как быстро, рекомендовано принимать во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3

  • Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения.

Комментарии:

При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.

Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у взрослых и детей старше 6 лет (по GINA 2015 г.)

Взрослые и подростки (12 лет и старше)

Препарат

Низкие дозы

Средние дозы

Высокие дозы

Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе хлорфторуглерода)*

200-500

 > 500-1000

 > 1000

Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

100-200

 > 200-400

 > 400

Будесонид (порошковый ингалятор)

200-400

 > 400-800

 > 800

Циклесонид (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

80-160

 > 160-320

 > 320

Флутиказона пропионат (порошковый ингалятор)

100-250

 > 250-500

 > 500

Флутиказона пропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана

100-250

 > 250-500

 > 500

Мометазона фуроат

110-220

 ≥ 220-440

 ≥ 440

Триамцинолона ацетонид

400-1000

 ≥ 1000-2000

 ≥ 2000

Дети 6-11 лет

Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе хлорфторуглерода)*

100-200

 > 200-400

 > 400

Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

50-100

 > 100-200

 > 200

Будесонид (порошковый ингалятор)

100-200

 > 200-400

 > 400

Будесонид (небулайзер)

250-500

 > 500-1000

 > 1000

Циклесонид (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

80

 > 80-160

 > 160

Флутиказона пропионат (порошковый ингалятор)

100-200

 > 200-400

 > 400

Флутиказона пропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана

100-200

 > 200-500

 > 500

Мометазона фуроат

110-220

 ≥ 220-440

 ≥ 440

Триамцинолона ацетонид

400-800

 ≥ 800-1200

 ≥ 1200

* Добавлен для сравнения с более старой литературой

Низкие суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у детей в возрасте 5 лет и младше (по GINA 2015 г.)

Препарат

Низкие дозы

Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

100

Будесонид (дозированный ингалятор + спейсер)

200

Будесонид (небулайзер)

500

Циклесонид (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

160

Флутиказона пропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

100

Мометазона фуроат

не применяется у детей младше 4 лет

Триамцинолона ацетонид

не применяется у детей данной возрастной группы

Ингаляционные устройства

Техника и обучение

B (взрослые и подростки); (дети в возрасте от 5 до 12 лет); (дети до 5 лет) – назначают ингаляторы только после того, пациенты прошли обучение  использованию устройства и показали удовлетворительную технику

Доставка  бронхолитиков

Обострение астмы

А (взрослые и подростки);  А (дети в возрасте от 5 до 12 лет); B (дети до 5 лет) – у детей и взрослых с легким и умеренным обострением бронхиальной астмы следует использовать дозированные аэрозольные  ингаляторы (ДАИ) + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии

Ремиссия (Стабильная астма)

А (Дети в возрасте от 5 до 12 лет); В (дети в возрасте от 5 до 12 лет) –  ДАИ + спейсер столь же эффективен,  как любой другой ручной ингалятор.

А (Взрослые и подростки) – у взрослых ДАИ ± спейсер  столь же эффективен как любой другой ручной ингалятор, но пациенты могут предпочесть некоторые виды порошковых ингаляторов (ДПИ).

Выбор ингаляционного бронхолитика для стабильной астмы должен основываться на предпочтении пациента и оценке правильности использования. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер.

Ингаляционные стероиды при стабильной БА

У детей младше 5 лет ДАИ + спейсер является предпочтительным способом доставки бронхолитиков или ингаляционных стероидов. Лицевая маска необходима, если ребенок не может дышать из спейсера с использованием мундштука. При неэффективности используется небулайзер.

Дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха (достижения минимальной скорости вдоха).

Начальная терапия обострения бронхиальной астмы у детей старше 2 лет

  • Решение о госпитализации должно быть принято квалифицированным врачом после повторной оценки ответа на бронхолитики.
  • Первая линия терапии: возрастные дозы сальбутамола через ДАИ со спейсером или небулайзер. Если симптомы не поддаются лечению β2-агонистами, добавить ипратропия бромид (250 мкг/доза смешивается с раствором β2-агониста через небулайзер). Комбинация β2-агонист+ипратропия бромид обеспечивает улучшение функции легких и способствует уменьшению риска госпитализации.
  • Повторные дозы ипратропия бромида используют для лечения детей, которые плохо отвечают на β2-агонисты.
  • Увеличение дозы β2-агонистов по два вдоха каждые две минуты в соответствии с ответом – до десяти вдохов с помощью спейсера. У детей с обострением астмы, находящихся дома с симптомами, не контролируемыми ингаляциями β2-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером до 10 доз или от 2,5 до 5 мг β2-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через небулайзер, необходимо срочно вызвать скорую помощь.
  • Дополнительные дозы бронходилататоров назначают по мере необходимости.
  • При неэффективности бронходилататоров у детей с 6 мес. возраста добавляется суспензия будесонида через небулайзер.
  • Во время доставки  ребенка с тяжелым приступом астмы в отделение неотложной помощи назначается бронхолитик + суспензия будесонида через небулайзер с кислородом.
  • (B) – Необходимо подобрать индивидуально дозу препарата в зависимости от тяжести и ответной реакции пациента.
  • β2-агонисты  длительного действия отменяются, если ингаляции β2-агонистов короткого действия требуются чаще, чем через четыре часа.
  • Дети с тяжелой или угрожающей жизни бронхиальной астмой должны быть доставлены в больницу в срочном порядке.
  • Дети с угрожающей жизни бронхиальной астмой или SpO2  

Стероидная терапия 

  • Системные стероиды (перорально).
  • (А) Преднизолон назначается в самом начале лечения острого приступа астмы.
  • Преднизолон используется в  дозе 20 мг для детей в возрасте от 2 до 5 лет и в дозе от 30 до 40 мг для детей старше 5 лет. У детей, уже получающих стероиды перорально, преднизолон назначается из расчета  2 мг/кг до максимальной дозы 60 мг.
  • Если у ребенка наблюдалась рвота, преднизолон назначается повторно. Возможно внутривенное введение стероидов в случаях, когда пероральный прием препарата затруднен или невозможен.
  • Обычно достаточно лечения пероральным преднизолоном в течение трех дней, но длительность его приема может быть увеличена до 14 дней для полного купирования симптомов.  

Терапия второй линии обострения астмы у детей старше 2 лет

В/в Аминофиллин

(А) – аминофиллин не рекомендуется для лечения детей с легким и среднетяжелым обострением астмы.

(C)  – в/в аминофиллин вводится в педиатрическом отделении интенсивной терапии (ОРИТ) детям с тяжелой или угрожающей жизни астмой, не отвечающим на максимальные дозы ингаляционных бронхолитиков и стероидов.

Лечение обострений бронхиальной астмы у детей в возрасте младше 2 лет

Бронхолитики: β2 агонисты или их комбинация с ипратропия бромидом 

(А) – для легкого и средне-тяжелого обострения оптимальным устройством доставки лекарственного средства является небулайзер, возможен ДАИ + спейсер .

(B) – ингаляционный ипратропия бромид в комбинации с ингаляционным β2-агонистом применяется при более тяжелых симптомах

(B) – оральные β2-агонисты не рекомендуются для купирования обострения бронхиальной астмы у детей. 

Стероидная терапия

(B) – для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов бронхиальной астмы в условиях стационара  у детей раннего возраста используют ингаляционный будесонид через небулайзер в средних и высоких дозах, системные стероиды внутрь (преднизолон – 10 мг) до трех дней для детей этой возрастной группы.

Другая терапия

Антибиотики детям с обострением астмы назначаются по строгим показаниям. 

Терапия обострений астмы

КИСЛОРОД

β2-АГОНИСТЫ (БРОНХОЛИТИКИ)

(С) Назначайте дополнительную кислородотерапию всем пациентам с обострением астмы, страдающим от гипоксемии, для поддержания SpO₂ на уровне 94-98%. Отсутствие (показателя SpO₂) пульсоксиметрии не должно влиять на назначение  кислорода.

(А) В больнице, поликлинике или отделении первой помощи (неотложной терапии, приемного отделения), ингаляционные (в том числе с помощью небулайзера) β2-агонисты должны доставляться с помощью кислорода.

(С) Отсутствие кислородотерапии не должно препятствовать проведению ингаляционного лечения при наличии показаний.

(А) Используйте большие (повышенные) дозы ингаляционного бета-2-агониста в качестве препарата первой линии при обострениях астмы и назначайте их как можно раньше. Для пациентов, у которых ингаляционная терапия не дает надежного результата, предусмотрите использование бета-2-агониста внутривенно (в России не зарегистрированы).

  При обострении астмы с признаками угрозы жизни рекомендуется использование небулайзера (кислородо-проводимый способ).

(А) У пациентов с тяжелыми формами астмы, плохо реагирующими на первоначальную ударную дозу β2-агониста, рассмотрите возможность непрерывной  его подачи с помощью небулайзера в комбинации с ипратропия бромидом.

СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД

(А) Назначайте стероидные препараты в адекватных дозах при всех случаях обострения астмы.

(В) Добавьте терапию ипратропия бромидом ингаляционно (0,5 мг каждые 4-6 часов) к терапии β2-агонистами пациентам с умеренным, тяжелым или угрожающим жизни обострением астмы либо пациентам со слабой реакцией на терапию β2-агонистами.

 Продолжайте применение преднизолона в дозировке 40-50 мг в сутки как минимум в течение пяти дней либо до полного выздоровления.

ПРОЧАЯ ТЕРАПИЯ

ПЕРЕВОД В РЕАНИМАЦИЮ (ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ)

  • Обычные назначения антибиотиков не показаны к применению у пациентов с острыми формами астмы.

 Переводите любого пациента со следующими признаками:

  • Требуется искусственная вентиляция легких;
  • При острой тяжелой и угрожающей жизни формах астмы отсутствует реакция на проводимую терапию, что проявляется в виде:
  • ухудшения показателя пиковой скорости выдоха;
  • сохраняющейся или нарастающей гипоксии;
  • гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода в крови);
  • анализ крови на газы и pH (ABG) показывает уменьшение или увеличение рН;
  • признаков утомления дыхания, недостаточного (слабого) дыхания;
  • вялости, дезориентации, помутнении сознания;
  • остановки дыхания

Немедикаментозная терапия

Иное лечение

  • Рекомендовано применение аллерген-специфическая иммунотерапии (АСИТ).

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1++

Комментарии:

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - один из основных методов патогенетического лечения аллергических заболеваний, связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергии, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного. Синонимы: гипосенсибилизация специфическая (устар.); аллерговакцинация; вакцинация аллергии специфическая.

Эффективность АСИТ выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена (1++). После проведения АСИТ отмечается уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии (1++). Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА (1++), предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента (1++). АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии – гистамину (1+). Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов (1++).

Показания и противопоказания к проведению АСИТ

АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения. Инъекционный метод АСИТ проводится в условиях аллергологического кабинета или стационара. Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения АСИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении АСИТ.

АСИТ назначают:

  • пациентам с контролируемой атопической бронхиальной астмой (легкой и среднетяжелой формой, при показателях FEV1 более 70% от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии);
  • пациентам с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом);
  • пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнктивальные симптомы;
  • АСИТ может быть назначена пациентам, страдающим атопическим дерматитом легкого и средне-тяжелого течения с высокой степенью сенсибилизации. Наилучшие результаты АСИТ при атопическом дерматите были показаны у пациентов с доказанной сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли (2++). Наличие атопического дерматита не является противопоказанием для проведения АСИТ у пациентов с атопической бронхиальной астмой) (2+);
  • пациентам с анафилактическими реакциями на яд перепончатокрылых насекомых.

АСИТ при ингаляционной аллергии назначают при выполнении следующих условий:

а) доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE 2 класса реакции и выше);

б) за развитие клинических проявлений заболевания ответственны именно эти аллергены;

в) до начала лечения проведены элиминационные мероприятия;

г) должны быть учтены и, при необходимости, купированы обострения интеркуррентных болезней.

Противопоказания для проведения АСИТ:

  • тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;
  • онкологические заболевания;
  • тяжелые психические расстройства;
  • лечение β-блокаторами, включая топические формы;
  • прием ингибиторов МАО в комбинации с симпатомиметиками;
  • невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;
  • отсутствие контроля бронхиальной астмы (FEV1 менее 70 % на фоне адекватной фармакотерапии, в том числе тяжелая форма бронхиальной астмы);
  • сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина);
  • наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении АСИТ (для подкожной АСИТ);
  • дети младше 5 лет (для подкожной АСИТ);
  • беременность, грудное вскармливание.

Временные противопоказания для проведения АСИТ:

  • обострение основного заболевания;
  • обострение любого сопутствующего заболевания;
  • любые интеркуррентные заболевания в стадии обострения;
  • вакцинация (подробно см. Федеральные клинические рекомендации по проведению АСИТ, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013 г.).

Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ:

  • персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости: язвы, эрозии;
  • персистирующие заболевания пародонта;
  • открытая рана в полости рта;
  • недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в полости рта;
  • гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен;
  • тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости (красный плоский лишай, микозы и др).

Выбор лечебного аллергена и метода проведения АСИТ

Установление клинически значимого аллергена из числа многих тех, к которым есть повышенная чувствительность, проводят аллергологи, анализируя данные аллергологического анамнеза, кожных проб, провокационных назальных и конъюнктивальных тестов. Для АСИТ отбирают аллергены, элиминация которых невозможна (пыльца растений, клещи домашней пыли, споры грибов, яд насекомых), и которые, несомненно, провоцируют симптомы аллергического заболевания у данного пациента.

Протоколы/схемы АСИТ не являются универсальными – они уникальны для каждого метода и препарата. Различия в схемах обусловлены различиями в химических и терапевтических свойствах препарата (подробно см. Федеральные клинические рекомендации по проведению АСИТ, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013 г.).

  • Для минимизации риска развития осложнений во время проведения АСИТ рекомендуется:

- настоятельно рекомендовано выполнение АСИТ только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения;

- в случае инъекционного метода АСИТ, его выполнение настоятельно рекомендовано только в условиях аллергологического кабинета или стационара (категорически запрещена выдача аллергенного препарата на руки и самостоятельное введение аллергена самим пациентом);

- рекомендовано четко определять показания и противопоказания для проведения АСИТ в каждом конкретном случае;

- рекомендовано неукоснительно следовать утвержденным протоколам проведения АСИТ в зависимости от вида аллергена и способа введения, отклонения от протокола возможны лишь в сторону облегчения аллергенной нагрузки: увеличения временных промежутков между введением аллергена (но не дольше разрешенных интервалов), повторения предыдущей дозы в случае развития выраженных побочных местных реакций и снижения поддерживающей дозы;

-  рекомендовано информировать каждого пациента о возможности развития серьезных побочных реакций, необходимости выполнения определенных правил во время проведения АСИТ, а также о мерах профилактики и купирования этих реакций;

- перед каждой инъекцией аллергена врач обязан провести осмотр пациента, оценить наличие реакций от предыдущих инъекций аллергена и оценить целесообразность введения следующей дозы;

- вести специально разработанную документацию – индивидуальный протокол аллерген-специфической иммунотерапии;

- начиная новый флакон основной (поддерживающей) терапии рекомендовано ввести половину от дозы, которую получает пациент, и, при хорошей переносимости, во время следующей инъекции ввести полную дозу;

- контролировать состояние пациента в течение не менее 30 мин после инъекции аллергена, а при введении больших доз аллергена и при проведении ускоренного метода требуется более длительное наблюдение – не менее 60 мин.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3

Лекарственные препараты

Назальные кортикостероиды без противомикробных препаратов

Кортикоиды ингаляционные

Местные кортикостероиды (монопрепараты)

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов системные

Бета2-адреномиметики в комбинации с кортикоидами ингаляционные

Ксантины системные

Офтальмологические анти-аллергические седства, стабилизаторы тучных клеток

Назальные противоаллергические препараты

Кортикостероиды парентеральные простые

Препараты для лечения заболеваний глаз кортикостероиды

Антиастматические и препараты для лечения хронической обструктивной болезни легких другие системные