Артериальная гипертензия у детей

Сокращения
МКБ-10
I10Эссенциальная [первичная] гипертензияI11Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца]I12Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почекI13Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почекI15.1Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почекI15.2Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениямP29.2Гипертензия у новорожденного

1. 2016 Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (Ассоциация детских кардиологов России, Союз педиатров России).

Цели лечения

Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности.

Задачи лечения АГ:

  • достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее значения 90-го перцентиля для данного возраста, пола и роста;
  • улучшение качества жизни пациента;
  • профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений;
  • профилактика гипертонических кризов.

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Рисунок. Схема ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • При выявлении у ребенка или подростка высокого нормального АД медикаментозная терапия не проводится. Рекомендовано немедикаментозное лечение и наблюдение.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – А)

  • При выявлении у ребенка или подростка АГ 1 степени низкого риска рекомендовано назначение медикаментозной терапии при неэффективности в течение 6–12 месяцев немедикаментозного лечения.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – В)

  • При выявлении у ребенка или подростка АГ 1 степени высокого риска или АГ 2 степени медикаментозное лечение рекомендовано назначать одновременно с немедикаментозной терапией.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – В)

  • Перед началом медикаментозного лечения рекомендовано проведение суточного мониторирования АД (СМАД). Если при СМАД выявлено, что ИВ АГ в дневное или ночное время превышает 50%, то это служит показанием к проведению медикаментозного лечения. Если ИВ АГ не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – С)

  • Выбор препарата рекомендовано осуществлять с учётом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, состояние вегетативной нервной системы, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональное состояние почек и др.).

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – С)

  • Рекомендовано начинать лечение с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного средства.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – В)

  • При отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости лекарственного средства рекомендовано провести замену на препарат другого класса.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – С)

  • Рекомендовано использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств –С)

  • При неэффективности монотерапии рекомендовано применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – С)

  • Оценку эффективности гипотензивного лечения рекомендовано проводить через 8-12 недель от начала лечения.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – С)

  • Оптимальную продолжительность медикаментозной терапии рекомендовано определять индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения - 3 месяца, предпочтительнее – 6-12 месяцев.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – С)

  • При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения рекомендовано постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – С)

  • Контроль эффективности немедикаментозного лечения рекомендовано осуществлять 1 раз в 3 месяца.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – С)

Медикаментозная терапия первичной и вторичной артериальных гипертензий

Использование антигипертензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте в России. Существенно затрудняет применение гипотензивных препаратов и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.

  • Тем не менее, в настоящее время для лечения АГ у детей и подростков рекомендовано большое число антигипертензивных препаратов пяти основных групп с уточненными дозами:
  1. ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл, Лизиноприл, Рамиприл)

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – В)

  1. блокаторы рецепторов ангиотензина

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – В)

  1. ß-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол+гидрохлоротиазид)

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – В)

  1. блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые) (Амлодипин, Фелодипин, Нифедипин замедленного высвобождения)

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – В)

  1. тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, хлорталидониндапамид замедленного высвобождения)

Сила рекомендаций – 2 (достоверность доказательств – С)

Антигипертензивные препараты для лечения АГ у детей

 Класс
лекарственных
препаратов

 Препарат

Градация
доказательности

 Стартовая доза (для приема per os)

 Максимальная доза

 иАПФ

Каптоприл

(код АТХ: C09AA01)

А, С

0,3-0,5 мг/кг/сут. (в 2-3 приема)

450 мг/сут.

Эналаприл

(код АТХ: C09AA02)

А

0,08 мг/кг/сут. (в 1 прием)

40 мг/сут.

Фозиноприл

(код АТХ: C09AA09)

А

0,1 мг/кг/сут. (в 1 прием)

40 мг/сут.

Лизиноприл

(код АТХ: C09AA03)

А

0,07 мг/кг/сут. (в 1 прием)

40 мг/сут.

Рамиприл

(код АТХ: C09AA05)

А

2,5 мг/сут. (в 1 прием)

20 мг/сут.

 БРА

Лозартан

(код АТХ: C09CA01)

А

0,75 мг/кг/сут. (в 1 прием)

100 мг/сут.

Ирбесартан

(код АТХ: C09CA04)

А

75-150 мг/кг/сут. (в 1 прием)

300 мг/сут.

Кандесартан

(код АТХ: C09CA06)

С

4 мг/кг/сут. (в 1 прием)

32 мг/сут.

 β-АБ

Пропранолол

(код АТХ: C07AA05)

С, D

1 мг/кг/сут (в 2-3 приема)

640 мг/сут.

Метопролол

(код АТХ: C07AB02)

A

1-2 мг/кг/сут. (в 2 приема)

200 мг/сут.

Атенолол

(код АТХ: C07AB03)

C

0,5-1 мг/кг/сут. (в 1-2 приема)

100 мг/сут.

Бисопролол/гидрохлортиазид

(код АТХ: C07AB07)

A

2,5/6,5 мг/сут. (в 1 прием)

10/6,25 мг/сут.

 АК
(дигидро-
пиридиновые)

Амлодипин

(код АТХ: C08CA01)

A

0,06 мг/кг/сут. (в 1 прием)

10 мг/сут.

Фелодипин

(код АТХ: C08CA02)

A,D

2,5 мг/сут. (в 1 прием)

10 мг/сут.

Нифедипин замедленного
высвобождения

(код АТХ: C08CA05)

C,D

0,25-0,50 мг/кг/сут. (в 1-2 приема)

120 мг/сут.

 ТД

Гидрохлоротиазид

(код АТХ: C03AA03)

D

0,5 мг/кг/сут. (в 1 прием)

25 мг/сут.

Хлорталидон

(код АТХ: C03BA04)

D

0,3 мг/кг/сут. (в 1 прием)

25 мг/сут.

Индапамид

(код АТХ: C03BA11)

C,D

1,5 мг/сут. (в 1 прием)

1,5 мг/сут.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ являются высокоэффективными, безопасными препаратами с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функцию почек. Ингибиторы АПФ применяются у детей ≥ 6 лет и с уровнем клубочковой фильтрации ≥ 30 мл/мин.

Применение ингибиторов АПФ (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надёжной контрацепции.

Основные побочные эффекты: гипотония первой дозы, гиперкалиемия, сухой кашель, азотемия, ангионевротический отек.

Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий.

Особые показания: сахарный диабет, метаболический синдром, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), нарушение функции почек, протеинурия.

Особые замечания: контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 недель лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 недель лечения (желательно).

Используемые препараты: Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл, Лизиноприл, Рамиприл.

ß-адреноблокаторы

Ранее считалось, что ß-адреноблокаторы наряду с тиазидными диуретиками являются основными препаратами для лечения АГ у детей и подростков. В настоящее время в связи с уточнением побочных эффектов этих препаратов, их применение у детей и подростков  ограничено.

Основные побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, бронхоспастические реакции, гипергликемия, гиперлипидемия, мышечная слабость, нарушение потенции у юношей.

Противопоказания: обструктивные заболевания легких, нарушения проводимости, депрессия, гиперлипидемия, сахарный диабет, АГ у спортсменов, физически активных пациентов и сексуально активных юношей.

Особые показания: гиперкинетический тип кровообращения, тахиаритмии, гиперсимпатикотония.

Особые  замечания: необходимы контроль уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

Используемые препараты: пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол+гидрохлоротиазид.

Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые)

В настоящее время при лечении АГ у детей и подростков могут использоваться пролонгированные блокаторы кальциевых каналов, производные дигидропиридина. Имеются данные об их эффективности  в основном у детей ≥ 6 лет.

Основные побочные эффекты: головокружение, гиперемия лица, периферические отеки, желудочно-кишечные расстройства, сердцебиение, мышечная слабость, лабильность настроения.

Противопоказания: беременность, выраженный стеноз устья аорты.

Особые показания: систолическая АГ, метаболический синдром, ГЛЖ.

Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

Используемые препараты: Амлодипин, Фелодипин, Нифедипин замедленного высвобождения.

Тиазидные диуретки

Диуретики используются для лечения АГ у детей и подростков в течение длительного времени, тем не менее, рандомизированных клинических исследований с этими препаратами у данной категории пациентов не проводилось. Тиазидные диуретки в качестве антигипертензивных препаратов применяются в низких дозах. Высокие дозы не применяют из-за возможности развития осложнений и побочных эффектов.

Основные побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония.

Особые показания: ожирение, систолическая АГ.

Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения.

Используемые препараты: Гидрохлоротиазид, Хлорталидон, Индапамид замедленного высвобождения.

Комментарии:

Возможность применения этих препаратов подтверждена в рандомизированных плацебоконтролируемых клинических исследованиях или в серии исследований, некоторые препараты применяются на основании сложившегося мнения экспертов. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия (с 24-часовым контролем АД).

  • Применение других антигипертензивных препаратов для лечения первичной АГ (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, петлевые диуретики, калийсберегающие диуретики, α–адреноблокаторы, вазодилататоры, препараты центрального действия) в настоящее время не рекомендовано. Эти препараты могут использоваться при лечении некоторых вторичных АГ.

Лечение неотложных состояний (гипертонического криза)

Для купирования гипертонического криза необходимо: создание максимально спокойной обстановки, применение гипотензивных препаратов, седативная терапия. Основная цель купирования гипертонического криза - контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

  • Для купирования гипертонического криза у детей рекомендовано использовать следующие группы гипотензивных препаратов (описание лекарственных препаратов представлено ниже):
    1. вазодилататоры;

Сила рекомендаций – 2 (достоверность доказательств – С)

    1. α-адреноблокаторы; ß-адреноблокаторы;

Сила рекомендаций – 2 (достоверность доказательств – С)

    1. блокаторы кальциевых каналов; диуретики.

Сила рекомендаций – 2 (достоверность доказательств – С)

Антигипертензивные препараты для купирования гипертонического криза у детей

Вазодилататоры

Гидралазин – вазодилататор прямого действия, наиболее эффективен при внутривенном введении, при этом достигается немедленный эффект, при внутримышечном введении эффект наступает через 15-30 минут. Препарат не влияет на почечный кровоток, редко приводит к ортостатической гипотензии. Используется в начальной дозе 0,15-0,2 мг/кг внутривенно. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена каждые 6 часов, до максимальной 1,5 мг/кг. Уровень доказательности D.

Нитропруссид натрия - артериолярный и венозный дилататор. Он увеличивает почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на сердечный выброс, контролирует АД при внутривенном введении. Начальная доза у детей и подростков 0,5-1 мкг/кг/минуту с последовательным повышением дозы до 8 мкг/кг/минуту. При длительном применении ( > 24 часов) возможно возникновение метаболического ацидоза. Уровень доказательности D.

α-адреноблокаторы и ß-адреноблокаторы

Празозин - селективный a1-адреноблокатор. Характеризуется относительно коротким антигипертензивным действием. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (период полураспада 2-4 часа). При приеме первой дозы препарата отмечается наиболее выраженное терапевтическое действие, возможна ортостатическая дизрегуляция. В связи с чем, после приема препарата больной должен находиться в горизонтальном положении. Начальная доза 0,5 мг. Уровень доказательности D.

Фентоламин - неселективный a-адреноблокатор, вызывает кратковременную и обратимую блокаду как постсинаптических a1-адренорецепторов, так a2- адренорецепторов. Фентоламин является эффективным антигипертензивным препаратом с кратковременным действием. Препарат применяется для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме. Побочные эффекты связаны с блокадой a2-адренорецепторов (сердцебиение, синусовая тахикардия, тахиаритмии, тошнота, рвота, диарея и др.). Фентоламин вводится внутривенно капельно или медленно струйно в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 минут) до нормализации АД. Уровень доказательности D.

Атенолол и эсмолол – b-адреноблокаторы. Целью применения b-адреноблокаторов при гипертоническом кризе является устранение избыточных симпатикотонических влияний. Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным b1-адреноблокаторам.

Атенолол - применяется в дозе 0,7 мг/кг массы тела. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, применяются внутривенные инфузии эсмолола. Уровень доказательности D.

Эсмолол - является селективным b1-адреноблокатором ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Гипотензивный эффект препарата обусловлен отрицательным хроно- и инотропным действием, снижением сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). При внутривенном введении эффект наступает через 5 минут. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500-600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/кг/минуту каждые 5-10 минут, до максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата равен 9 минутам, в течение 20 минут эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24-48 часов. Побочное действие: гипотензия, брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких. Уровень доказательности D.

Блокаторы кальциевых каналов

Нифедипин - является эффективным препаратом для купирования гипертонических кризов. Препарат применяется сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/кг. Эффект развивается на 6 минуте, достигая максимума к 60-90 минуте. Уровень доказательности D.

Верапамил - способствует снижению давления за счет снижения ОПСС, артериолярной дилятации, диуретического и натрийуретического эффекта. Возможно пероральное применение препарата в дозе 40 мг, при неэффективности - внутривенное медленное введение из расчета 0,1-0,2 мг/кг. Уровень доказательности D.

Диуретики

Фуросемид вводится внутривенно в дозе 1 мг/кг. Уровень доказательности D.

Седативная терапия

  • Рекомендовано проведение седативной терапии (вспомогательный компонент лечения гипертонического криза). Диазепам применяется внутрь в таблетках по 5 мг или внутримышечно в растворе по 1-2 мл.

Сила рекомендаций – 2 (достоверность доказательств – С)

Немедикаментозная терапия

Консервативное лечение

Немедикаментозное лечение

  • Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии.

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – В,С)

Комментарии:

Немедикаментозное лечение включает в себя:отказ от курения, уменьшение избыточной массы тела, оптимизацию физической активности, отказ от потребления алкоголя и табака, рационализацию питания..  Регулярные занятия физической культурой помогают контролировать массу тела, снизить АД, повысить уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, уменьшить риск диабета и некоторых форм рака.

  • Для оценки массы тела рекомендовано использовать индекс Кетле. Рекомендации по контролю за МТ должны включать оптимизацию физической активности и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона).
  • Рекомендовано согласно для поддержания хорошего состояния здоровья взрослым и детям (старше 5 лет) ежедневно уделять как минимум по 30 минут умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3-4 дня в неделю - интенсивным физическим нагрузкам (таблица 4 и 5).

Сила рекомендаций – 1 (достоверность доказательств – С)

Комментарии:

Примеры умеренной физической активности: ходьба быстрым шагом (3 км за 30 минут), езда на велосипеде (8  км за 30 минут), танцы в быстром ритме (продолжительность 30 минут), игра в баскетбол (в течение 15-20 минут), игра в волейбол (в течение 45 минут).

Таблица 4. Физическая активность и расход калорий

Вид физической активности

Расход энергии (кал/час)

Работа по  дому

300

Настольный теннис

250

Ходьба

350-450

Танцы

350-450

Баскетбол

370-450

Работа в саду и огороде

300-500

Футбол

600-730

Плавание

580-750

Бег

740-920

Таблица 5. Характеристика видов спорта в зависимости от выраженности динамического компонента

Низкий динамический компонент

Умеренный динамический компонент

Высокий динамический  компонент

Бобслей

Различные виды метания снарядов

Гимнастика

Каратэ, дзюдо

Санный спорт

Альпинизм

Водные лыжи

Тяжелая атлетика

Виндсерфинг

Бодибилдинг

Рестлинг

Горные лыжи

Бокс (не рекомендуется)

Велосипед

Десятиборье

Коньки

Гребля

 

  • При АГ I степени при отсутствии органических поражений или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендован отказ участия в спортивных состязаниях. Рекомендовано каждые два месяца измерять АД для оценки влияния физических упражнений на уровень АД.

Сила рекомендаций – 2 (достоверность доказательств – С)

  • Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности рекомендованы лишь для небольшого количества лиц с АГ II степени. При АГ II степени ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды физической активности с выраженным статическим компонентом.  Если АГ сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния.

Сила рекомендаций – 2 (достоверность доказательств – В)

  • Рекомендована рационализация питания. Диетотерапия при АГ является необходимым компонентом комплексного лечения и направлена на нормализацию АД с помощью понижения возбудимости центральной нервной системы, улучшения функционального состояния почек и коры надпочечников и, тем самым, нормализацию водно-солевого баланса и тонуса сосудов.

Сила рекомендаций – 2 (достоверность доказательств – С)

Комментарии:

При этом основными принципами лечебного питания должны служить:

1) Физиологическая полноценность рациона, который должен содержать все необходимые незаменимые и заменимые факторы питания в количествах, соответствующих физиологической потребности детей и подростков в основных пищевых веществах и энергии (незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, пищевые волокна, витамины, минеральные вещества).

2) Ограничение потребления натрия и свободной жидкости в сочетании с повышенным содержанием в рационе калия и магния.

3) Оптимальный жирно-кислотный состав с содержанием растительных жиров в диете не менее 30% от общего содержания жиров в диете, оптимальным соотношением омега 3,6 ненасыщенных жирных кислот.

4) Изменение состава углеводов пищи, с учетом гликемического индекса продуктов и содержания в них пищевых волокон.

Лекарственные препараты

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (апф) простые

Бeta-адреноблокаторы простые

Бeta-адреноблокаторы в комбинации с антигепертензивными средствами и/или мочегонными средствами

Блокаторы кальциевых каналов простые

Тиазидные диуретики и их аналоги

Ангиотензина ii антагонисты, простые

Гипотензивные препараты периферического действия простые

Петлевые диуретики простые

Транквилизаторы (анксиолитики)