Ангионевротический отёк

Сокращения
МКБ-10
D84.1Дефект в системе комплементаT78.3Ангионевротический отек

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с ангиоотёком (Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов).

Цели лечения

  • Купирование симптомов
  • Профилактика рецидивов

Медикаментозная терапия

Лечение больных с АО направлено на купирование острого состояния, длительную профилактику, а так же устранение причин, вызывающих появление отека.

Алгоритм лечения АО с нарушением и без нарушения в системе комплемента приведен на рисунках 4,5.

Медикаментозная терапия АО, не связанных с нарушениями в системе комплемента, аналогична терапии острой и хронической крапивницы в сочетании с ангиотёком. Лечение следует начинать с блокаторов Н1-рецепторов II поколенияА. Не рекомендуется применять седативные антигистаминные средства в качестве препаратов первой линии лечения.

Антигистаминные ЛС, применяемые для лечения КР/АО:

При неэффективности могут использоваться альтернативные методы лечения (см. главу по «Крапивнице»)

При тяжелом течении заболевания или обострениях ангиоотека, не контролируемого Н1 блокаторами назначают ГКС. Терапия может проводиться парентерально или перорально коротким курсом (3-10 суток) для купирования обострения (начальная доза по преднизолону 30-60 мг). При необходимости более длительного лечения ГКС предпочтителен прерывистый курс этих препаратов. Лечение ГКС может сочетаться с другими препаратами для лечения АО. При использование препаратов не имеющие в инструкции показаний для лечения АО, но применяемых за рубежом и в нашей стране для уменьшения рисков осложнений их назначении необходимо оценить клиническую ситуацию, качество доказательств эффективности и безопасности.

При жизнеугрожающих состояниях (ангиоотек гортани) показано назначения эпинефрина.

Показания к госпитализации:

1. Серьезные угрожающие жизни осложнения АО:

  • асфиксия — отек языка, отек верхних дыхательных путей;
  • острый живот

2. Отсутствие ответа или недостаточный эффект амбулаторного лечения.

Лечение АО, связанных с дефектом в системе комплемента зависит от фазы заболевания. Необходимо подобрать терапию для купирования острого отека, длительного контроля рецидивирующих отеков, а также премедикации при различных вмешательствах (рис. 5).

Алгоритм лечения АО (Т 78.3)

Алгоритм лечения больных с АО (D84.1)

Купирование острого приступа НАО (при тяжелом и жизнеугрожающем отеке)

Неотложная терапия НАО проводится без отмены препаратов базисной терапии.

1) Подкожное введение икатибанта: 3 мл (30мг). В большинстве случаев однократного ведения препарата достаточно для купирования симптомов НАО. В случае недостаточной эффективности или рецидива НАО, икатибант вводят повторно в дозе 30мг через 6 часов. Если после повторного введения препарата симптомы НАО сохраняются или приступ НАО рецидивирует, третья доза препарата может быть введена еще через 6 часов. Не рекомендуется превышать максимальную суточную дозу препарата – 90 мг (3 инъекции).

2) В/в введение концентрата Ингибитора С1- эстеразы человеческой (500-1500 ЕД) – в России проходит регистрацию.

3) Свежая или свежезамороженная нативная плазма в объеме 250-300 мл.

4) Антифибринолитические препараты:

5) При отсутствии достоверных данных о наличии АО, связанного с патологией системы комплемента, возможно введение системных ГКС. При жизнеугрожающих отеках возможно дополнительное введение фуросемида в дозе 40-80 мг в/в. Необходима госпитализация больного в ЛОР-отделение или реанимационное отделение, так как может понадобиться трахеостомия или интубация.

6) Пациенты с III типом НАО не отвечают на терапию ингибитором С1- эстеразы человеческой и антифибринолитическими препаратами. Главная цель терапии в такой ситуации состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмене приема эстрогенов.

В период ремиссии:

При лечении НАО в период ремиссии терапию подбирают индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и клинической ситуации.

Краткосрочная профилактика

Учитывая то, что механическое воздействие может привести к развитию отека при НАО, перед проведением стоматологических манипуляций или других хирургических процедур проводят премедикацию:

Таблица 4. Рекомендуемые схемы фармакотерапии НАО в период ремиссии (для взрослых и детей старше 12 лет)

Группа лекарственных средств

Препараты

Режим применения

Андрогены

Даназол

начальная доза – 800 мг/сут, снижение до 200 мг/сут

Метилтестостерон

начальная доза – 0,01г/сут, снижение до 0,005-0,0075 г/сут

Анаболический стероидный препарат- производное дигидротестостерона

Станозолол

начальная доза – 12 мг/сут, снижение до 2 мг/сут, каждый 2-й или 3-й день

Антифибринолитические препараты

ε-Аминокапроновая кислота

внутрь 4-12 г/сутки)

Транексамовая кислота

внутрь по 1 – 1,5 г 2-3 раза в сут

Препараты крови

Ингибитор С1- эстеразы человеческой (во время беременности) – в России проходит регистрацию

в/в 500-1500 ЕД еженедельно

Таблица 3. Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии и кратковременной профилактики НАО (для взрослых и детей старше 12 лет)

Показание

Препарат

Режим применения

Отеки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости

ε -Аминокапроновая кислота

внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки); в/в 150-200 мл 5% р-ра

Транексамовая кислота

внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг

Нативная или свежезамороженная плазма

в/в 250 мл

Фуросемид

в/в 40-80 мг

Отеки в области головы и шеи, абдоминальный синдром

Икатибант-детям до 18 лет противопоказан

п/к 1 мл (10 мг), при неэффективности повторить инъекцию через 6 ч

Ингибитор С1 – эстеразы человеческой

500 ЕД. при необходимости через 2 ч дозу можно повторить

Нативная или свежезамороженная плазма

в/в 250 мл (до 500 мл)

Фуросемид

в/в 40-80 мг

Подготовка к экстренному оперативному вмешательству

Ингибитор С1 – эстеразы человеческой

500 ЕД. однократно

Нативная или свежезамороженная плазма

в/в 250 – 300 мл однократно

ε -Аминокапроновая кислота

в/в 200 мл однократно

Транексамовая кислота

внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг

Подготовка к плановому оперативному вмешательству

ε -Аминокапроновая кислота

внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки) ежедневно в течение 2 сут до операции и в течение 2 сут после ее проведения; в/в 200 мл 5% р-ра перед операцией и 4-5 раз по 100 мл в течение первых суток после операции

Транексамовая кислота

внутрь по 1 г 4 раза в сутки в течение 2 сут до операции и 2 сут после ее проведения; в/в 10-15 мг/кг

Андрогены

за 10 сут до операции назначить профилактическуюдозу или, если больные получают планово препараты, дозу увеличить в 2 раза, но не превышая максимально допустимую

Ингибитор С1 – эстеразы человеческой

500 ЕД. однократно

Нативная или свежезамороженная плазма

в/в 250 мл перед операцией

Перед проведением инвазивных методов обследования, экстракцией зубов

ε-Аминокапроновая кислота

внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки) ежедневно в течение 2 сут до манипуляции и в течение 2 сут после ее проведения; в/в 150-200 мл 5% р-ра однократно перед манипуляцией и на следующий день

Транексамовая кислота

внутрь по 1 г 4 раза в сутки в течение 2 сут до манипуляции и 2 сут после ее проведения; в/в 10-15 мг/кг

Алгоритм оказания экстренной помощи при развитии ангиоотёка в зависимости от локализации при НАО

При подготовке женщин, страдающих НАО, к беременности и весь период беременности из медикаментозных средств возможно использование только С1-ингибитора, антифибринолитических ЛС, нативной или свежезамороженной плазмы (рисунок 7) Назначение Даназола противопоказано в течение всего периода беременности и родов. Показано наблюдение пациенток аллергологом-иммунологом весь период беременности, перед родами аллерголог – иммунолог должен дать заключение по сопровождению родов.

Больным с АО без нарушения в системе комплемента не рекомендуется:

  • Назначать постоянные и длительные необоснованные пищевые ограничения.
  • Необоснованно исключать ЛС для лечения сопутствующей патологии, особенно назначенные по жизненным показаниям.
  • Избегать полипрагмазии.
  • Назначать иАПФ и антагонисты рецепторов АТ

Больным с АО с нарушениями в системе комплемента не рекомендуется:

  • Продолжать использовать высокие дозы системных ГКС, Н1- антигистаминных препаратов, несмотря на отсутствие эффекта.
  • Назначать андрогены детям, беременным, кормящим и больным раком предстательной железы.
  • Назначать антифибринолитические препараты пациентам с гиперкоагуляционными состояниями и склонностью к тромбозам.
  • Назначать препараты эстрогенов при установленном диагнозе НАО.
  • Продолжать медикаментозную терапию вместо своевременной интубации или трахеостомии (редко коникотомии) при выраженном отеке гортани.

Дальнейшее ведение

  • В случае незначительного обострения требуется только внимательное наблюдение, соблюдение общих рекомендаций врача.
  • При отеке языка, верхних дыхательных путей, появлении затруднения дыхания больным необходимо срочно обратиться в ближайшее лечебное учреждение.
  • Пациенты должны иметь при себе «паспорт больного аллергическим заболеванием», медицинский браслет с информацией о заболевании.

Рисунок 7. Тактика ведения пациенток с НАО при беременности.

Немедикаментозная терапия

  1. Соблюдение гипоаллергенной диеты. В случае выявленного пищевого аллергена устранение его из рациона приводит к улучшению состояния больного через 1-2 суток. В случае псевдоаллергической реакции соблюдение гипоаллергенной диеты позволяет уменьшить уровень гистаминолиберации, поэтому эффект наступает через 2-3 недели.
  2. Ограничить или заменить прием лекарственных препаратов, вызывающих гистаминолиберацию и накопление брадикинина на медикаменты других классов.
  3. Лечение острого АО в области гортани: необходимо сохранить проходимость дыхательных путей и при необходимости проводят экстренную интубацию или трахеостомию.

Лекарственные препараты

Прочие антигистаминные препараты для системного применения

Производные дифенилметана

Антигонадотропины

Сульфонамидные диуретики

Ингибиторы фибринолиза

Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты

Препараты, применяемые при наследственном ангиоотеке

Производные пиперазина

Этилендиамины замещенные

Антигистаминные препараты для наружного применения